機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明(體檢表)

1、附件2機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)松眢w條件證明申 請(qǐng) 人 填 報(bào) 事 項(xiàng)申 請(qǐng) 人 信 息姓名性別岀生日期國(guó)籍身份證 明名稱號(hào)碼申請(qǐng)/已具有的 準(zhǔn)駕車型代號(hào)檔案編號(hào)照片郵寄地址聯(lián)系電話申告事項(xiàng)本人如實(shí)申告具有不具有下列疾病或者情況器質(zhì)性心臟病癲癇美尼爾氏癥眩暈癔 病震顫麻痹精神病癡 呆影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿三年，或者長(zhǎng)期服用依 賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實(shí)情況和真實(shí)意思表示，如果不屬實(shí)本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)身高(cm)辨色力紅綠色盲有無(醫(yī)療機(jī)構(gòu)章)視力左眼是否矯正是否右眼是否年 月曰聽力佩戴助聽裝

2、置是否左耳軀干和頸部運(yùn)動(dòng)功能障礙有無右耳上肢左上肢下 肢左下肢右上肢右下肢雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能障礙是否 能夠自主坐立是否申請(qǐng)方式本人申請(qǐng)委托代理申請(qǐng)委托代理人信息姓名身份證明 名稱號(hào)碼聯(lián)系地址電話申請(qǐng)人簽字:醫(yī)生簽字:代理人簽字:填表說明一、使用黑色、藍(lán)色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得涂改。二、標(biāo)注有“”符號(hào)的為選擇項(xiàng)目，選擇后在“”中劃“ V”。三、本表所設(shè)各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫，不得空項(xiàng)。其中，“本人申告事項(xiàng)”欄和“本人簽字”必須由本人填寫； “醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng)”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生填寫并簽字，對(duì)于肢體不健全的，應(yīng)當(dāng)寫明肢體缺失的部位和程度。 “委 托代理人信息”和“代理人簽字

3、”必須由代理人填寫。申請(qǐng)機(jī)動(dòng)車駕駛證的身體條件按照機(jī)動(dòng)車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定（公安部令第 123 號(hào)）規(guī)定， 申請(qǐng) 機(jī)動(dòng)車駕駛證的人，應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件：1 、身高：申請(qǐng)大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準(zhǔn)駕 車型的，身高為 155 厘米以上。申請(qǐng)中型客車準(zhǔn)駕車型的，身高為 150 厘米以 上；2、視力：申請(qǐng)大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無 軌電車或者有軌電車準(zhǔn)駕車型的， 兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對(duì)數(shù)視力表 5.0 以上。申請(qǐng)其他準(zhǔn)駕車型的， 兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對(duì)數(shù)視力表 4.9 以上；3 、辨色力：無紅綠色盲；4 、聽力：兩耳分別距音叉 50 厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助 聽設(shè)備能夠達(dá)到以上條件的， 可以申請(qǐng)小型汽車、 小型自動(dòng)擋汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī) 動(dòng)車駕駛證；5 、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運(yùn) 動(dòng)功能正常。 但手指末節(jié)殘缺或者右手拇指缺失的， 可以申請(qǐng)小型汽車、 小型自 動(dòng)擋汽車、低速載貨汽車、三輪汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動(dòng)車駕駛證；6 、下肢：雙下肢健全且運(yùn)動(dòng)功能正常，不等長(zhǎng)度不得大于 5 厘米。但左下 肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能的，可以申請(qǐng)小型自動(dòng)擋汽車準(zhǔn)駕車型的機(jī)動(dòng)車駕駛 證。右下肢、 雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)