尿毒癥患者皮膚瘙癢

1、精品精品pptppt1 1尿毒癥瘙癢癥尿毒癥瘙癢癥精品精品pptppt2 2 背背 景景 維持性維持性血液血液透析患者大多存在不同程度的透析患者大多存在不同程度的皮膚問題，發(fā)生率接近皮膚問題，發(fā)生率接近100%100%，主要表現(xiàn)為，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，色素沉著?？梢杂绊懟颊叩纳钯|(zhì)量，導(dǎo)導(dǎo)致患者致患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀舒適度降低的重要原因。觀舒適度降低的重要原因。不僅嚴(yán)重影響不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且會(huì)直接導(dǎo)致死亡率增患者生活質(zhì)量，而且會(huì)直接導(dǎo)致死亡率

2、增加。加。精品精品pptppt3 3尿毒癥患者常見的皮膚病變尿毒癥患者常見的皮膚病變精品精品pptppt4 4流行病學(xué)流行病學(xué) 歐美日等發(fā)達(dá)國(guó)家歐美日等發(fā)達(dá)國(guó)家36%-50%36%-50%透析患者存在中到重度皮膚瘙癢透析患者存在中到重度皮膚瘙癢 Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Di

3、alysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 精品精品pptppt5 5皮膚的結(jié)構(gòu)與功能皮膚的結(jié)構(gòu)與功能 皮膚是人體最大的器官皮膚是人體最大的器官 總重量約占體重的總重量約占體重的16%16%，面積在成人約，面積在成人約1.521.52平方米。平方米。由表皮、真皮及皮下組織、皮膚附屬器由表皮、真皮及皮下組織、皮膚附屬器 、神經(jīng)、血管、神經(jīng)、血管、淋巴管等構(gòu)成。、

4、淋巴管等構(gòu)成。 精品精品pptppt6 6皮膚的生理功能皮膚的生理功能提供人體與外界環(huán)境的保護(hù)屏障提供人體與外界環(huán)境的保護(hù)屏障；感覺功能：痛、溫、觸、壓覺感覺功能：痛、溫、觸、壓覺 感受外界環(huán)境的刺激，做出逃避等防御反應(yīng)感受外界環(huán)境的刺激，做出逃避等防御反應(yīng)調(diào)節(jié)體溫功能調(diào)節(jié)體溫功能： 通過毛細(xì)血管血管擴(kuò)張，增加散熱通過毛細(xì)血管血管擴(kuò)張，增加散熱 通過汗腺分泌汗液，蒸發(fā)散熱通過汗腺分泌汗液，蒸發(fā)散熱代謝功能代謝功能：膽固醇在皮膚代謝產(chǎn)生維生素：膽固醇在皮膚代謝產(chǎn)生維生素D D免疫功能免疫功能：皮膚中含有豐富的淋巴細(xì)胞，朗漢：皮膚中含有豐富的淋巴細(xì)胞，朗漢氏細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞氏

5、細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞等。，成纖維細(xì)胞等。精品精品pptppt7 7瘙癢的發(fā)病機(jī)制瘙癢的發(fā)病機(jī)制引起皮膚瘙癢的化學(xué)介質(zhì)：引起皮膚瘙癢的化學(xué)介質(zhì)： 組胺、組胺、 5- 5-羥色胺、緩激羥色胺、緩激肽、肽、P P物質(zhì)、前列腺素物質(zhì)、前列腺素E1E1、白、白三烯、阿片樣肽等三烯、阿片樣肽等癢的受體癢的受體：為位于表皮與真：為位于表皮與真皮交界處的游離無髓神經(jīng)纖皮交界處的游離無髓神經(jīng)纖維，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布。維，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布?？赡芘c疼痛通過共同的可能與疼痛通過共同的C C類感類感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)；覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)；脊髓后角細(xì)胞的感覺神經(jīng)元脊髓后角細(xì)胞的感覺神經(jīng)元 ，對(duì)側(cè)脊髓丘腦束，對(duì)

6、側(cè)丘，對(duì)側(cè)脊髓丘腦束，對(duì)側(cè)丘腦，大腦皮層產(chǎn)生癢覺；腦，大腦皮層產(chǎn)生癢覺；精品精品pptppt8 8尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制u內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂氮質(zhì)代謝產(chǎn)物氮質(zhì)代謝產(chǎn)物：對(duì)皮膚的刺激：對(duì)皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮使皮脂腺及汗腺萎縮，皮膚角化層水份減少，皮膚角化層水份減少，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢、脫屑而引起瘙癢。血漿組胺水平增高血漿組胺水平增高；電解質(zhì)電解質(zhì)紊亂紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)：活檢發(fā)現(xiàn)尿毒癥瘙癢患者尿毒癥瘙癢患者皮膚鈣、磷、皮膚鈣、磷、鎂含量增高，鎂含量增高，而而紫外線照射后，不僅可以緩解瘙癢，紫外線照射后，不僅可以緩解瘙癢，且皮膚磷

7、含量且皮膚磷含量明顯明顯下降。下降。繼發(fā)性甲狀旁亢繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、刺激皮膚肥大細(xì)胞：可致高鈣血癥、刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺。釋放組胺。2 2微球蛋白潴留微球蛋白潴留，可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。，可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。 精品精品pptppt9 9尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制u 免疫炎癥假說免疫炎癥假說 尿毒癥瘙癢患者血清中的尿毒癥瘙癢患者血清中的C C反應(yīng)蛋白、反應(yīng)蛋白、IL-6IL-6、輔助、輔助T T淋淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)較無瘙癢者增加，提示存在炎癥狀巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)較無瘙癢者增加，提示存在炎癥狀態(tài)。有研究應(yīng)用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制劑治態(tài)。有研究應(yīng)用沙利度胺和他克莫司等

8、免疫抑制劑治療，可以明顯減輕患者的瘙癢癥狀。療，可以明顯減輕患者的瘙癢癥狀。u血中阿片樣物質(zhì)增加血中阿片樣物質(zhì)增加 阿片樣物質(zhì)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與皮膚瘙阿片樣物質(zhì)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與皮膚瘙癢的感覺傳導(dǎo)密切相關(guān)。癢的感覺傳導(dǎo)密切相關(guān)。u周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者，約合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者，約63.8%63.8%存在周圍神經(jīng)存在周圍神經(jīng)病變，如深、淺感覺障礙、不寧腿綜合征、肌力減退病變，如深、淺感覺障礙、不寧腿綜合征、肌力減退等癥狀。等癥狀。精品精品pptppt1010尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制尿毒癥瘙癢的發(fā)病機(jī)制u血液透析血液透析過敏過敏因素因素：肝素

9、、軟化管路：肝素、軟化管路的的增塑劑增塑劑、消毒劑消毒劑如如環(huán)氧乙烷、膠布環(huán)氧乙烷、膠布、絡(luò)合碘、絡(luò)合碘等可刺激透析患者等可刺激透析患者皮膚肥大細(xì)胞增殖，皮膚肥大細(xì)胞增殖，釋放釋放組胺組胺，誘發(fā)皮膚瘙癢。誘發(fā)皮膚瘙癢。透析膜可以活化補(bǔ)體透析膜可以活化補(bǔ)體，使補(bǔ)體激活產(chǎn)物，使補(bǔ)體激活產(chǎn)物C3aC3a、C4aC4a、C5aC5a增多增多, ,激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺釋放組胺透析用水不純透析用水不純，導(dǎo)致尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)透析液中的鈣、鎂離子透析液中的鈣、鎂離子 精品精品pptppt1111尿毒癥瘙癢的臨床后果尿毒癥瘙癢的臨床后果影響睡

10、眠，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁影響睡眠，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁 Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)

11、Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 精品精品pptppt1212尿毒癥瘙癢的臨床后果尿毒癥瘙癢的臨床后果 是死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes an

12、d Practice Patterns Study (DOPPS) Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 精品精品pptppt1313尿毒癥瘙癢的臨床后果尿毒癥瘙癢的臨床后果反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚病變：結(jié)節(jié)性癢疹，苔蘚樣病變、繼發(fā)感染反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚病變：結(jié)節(jié)性癢疹，苔蘚樣病變、繼發(fā)感染 精品精品pptppt1414尿毒癥瘙癢的臨床處理尿毒癥瘙癢的臨床處理原因分析原因分析透析是否充分透析是否充分，尿素清除指標(biāo)，尿素清除指標(biāo)spKTV spKTV 1.21.2有無

13、高鈣、高磷血癥有無高鈣、高磷血癥有無高有無高PTHPTH血癥血癥是否存在過敏因素是否存在過敏因素， 血清血清IGEIGE水平水平是否存在其他瘙癢性皮膚疾病是否存在其他瘙癢性皮膚疾病 精品精品pptppt1515尿毒癥瘙癢的臨床處理尿毒癥瘙癢的臨床處理基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療p充分血充分血液液透透析，析， 使使 spKTV 達(dá)達(dá)1.2-1.4p采用生物相容性好的透析膜采用生物相容性好的透析膜p高通量血液透析、高通量血液透析、血液濾過、血液灌流血液濾過、血液灌流p 降低透析液鈣、鎂離子濃度降低透析液鈣、鎂離子濃度p低溫透析等低溫透析等p控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢控制鈣磷水平、治療繼發(fā)性甲旁亢精品精品p

14、ptppt1616尿毒癥瘙癢的臨床處理尿毒癥瘙癢的臨床處理局部治療局部治療：p 忌用堿性肥皂，可采用嬰兒沐浴露，避免皮膚刺激忌用堿性肥皂，可采用嬰兒沐浴露，避免皮膚刺激p 皮膚潤(rùn)滑劑（不含香水及其他皮膚潤(rùn)滑劑（不含香水及其他 添加劑）可以提高角質(zhì)添加劑）可以提高角質(zhì)層的水合作用層的水合作用p月見草油月見草油 （富含（富含 - 亞麻酸等必需脂肪酸）、魚油、橄亞麻酸等必需脂肪酸）、魚油、橄欖油、紅欖油、紅 花油花油p外用外用0.025%0.025%辣椒素軟膏辣椒素軟膏。辣椒辣素通過消耗。辣椒辣素通過消耗C C型感覺神型感覺神經(jīng)末梢的經(jīng)末梢的P P物質(zhì)蓄積來緩解瘙癢。物質(zhì)蓄積來緩解瘙癢。p 0.03

15、% 0.03%他克莫司軟膏他克莫司軟膏：抑制：抑制IL-2的產(chǎn)生，治療難治性的產(chǎn)生，治療難治性皮膚瘙癢。皮膚瘙癢。精品精品pptppt1717物理治療物理治療p 中波紫外線療法，波長(zhǎng)中波紫外線療法，波長(zhǎng)280-315nm280-315nm，每周全身照射，每周全身照射3 3次次。p 桑拿浴：通過刺激汗腺分泌汗液對(duì)抑制瘙癢有一定作桑拿?。和ㄟ^刺激汗腺分泌汗液對(duì)抑制瘙癢有一定作用。用。p 針灸治療針灸治療p 睡前溫水洗浴睡前溫水洗浴p 中藥洗浴中藥洗浴 如艾葉水如艾葉水精品精品pptppt1818藥物治療藥物治療p加巴噴?。菏且环N用于抗驚厥的加巴噴丁：是一種用于抗驚厥的- -氨基丁酸類似物。氨基丁酸

16、類似物。能抑制突能抑制突觸后膜電壓依賴性鈣通道，從而抑制損傷神經(jīng)的異常放電，達(dá)觸后膜電壓依賴性鈣通道，從而抑制損傷神經(jīng)的異常放電，達(dá)到止痛止癢作用。到止痛止癢作用。每次透析后給予每次透析后給予100-300mg100-300mg，能顯著減，能顯著減輕輕瘙癢瘙癢程度，但應(yīng)注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏程度，但應(yīng)注意其神經(jīng)毒性，如眩暈、嗜睡、昏睡睡，應(yīng)從，應(yīng)從100mg100mg低劑量開始使用。低劑量開始使用。是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療尿毒癥瘙是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療尿毒癥瘙癢癥的藥物。癢癥的藥物。p普瑞巴林：是普瑞巴林：是加巴噴丁加巴噴丁同類藥物，適用于不能耐受同類藥物，適用于不能耐

17、受加巴噴丁加巴噴丁的的患者?；颊?。75mg 75mg 每周每周3 3次，透析后給藥。次，透析后給藥。p阿片受體拮抗藥：納曲酮等，有一定療效。阿片受體拮抗藥：納曲酮等，有一定療效。p抗組胺藥抗組胺藥：如撲爾敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他：如撲爾敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，療效并不理想。定等，療效并不理想。 精品精品pptppt1919藥物治療藥物治療p 5-HT3 5-HT3受體拮抗劑：研究表明托烷司瓊、昂受體拮抗劑：研究表明托烷司瓊、昂丹司瓊療效并不滿意，但格拉司瓊可以減輕尿丹司瓊療效并不滿意，但格拉司瓊可以減輕尿毒癥瘙癢癥狀。毒癥瘙癢癥狀。 p 白三烯受體拮抗劑：孟魯司特白三烯受體拮抗劑：孟魯司特p 鎮(zhèn)靜催眠藥（如氯硝西泮、阿普唑侖）鎮(zhèn)靜催眠藥（如氯硝西泮、阿普唑侖）p 口服活性炭口服活性炭p 沙利度胺沙利度胺精品精品pptppt2020