2019精選醫(yī)學(xué)靜脈用丙種球蛋白

1、靜脈用丙種球蛋白（ IVIG ）在兒科的應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白 （IVIG ）是從大量健康人混合血漿分離提出的免疫球蛋白 G（IgG）20 世紀(jì) 80 年代后，由于提煉生產(chǎn)和血漿內(nèi)感染因子監(jiān)測與殺滅技術(shù)的提高，國 產(chǎn) IVIG 已達(dá)到國家血的制品監(jiān)查質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，可供靜脈注射目前臨床已應(yīng)用 IVIG 治療 50多種疾病，療效療效良好， 副作用少，在危重癥的 搶救中起著重要的作用一、丙種球蛋白的藥理作用1 抗感染IVIG中含有多價(jià)抗原特異性IgG抗體。具有抗病毒、抗細(xì)菌和抗 CM抗原多種 功能，IVIG中還存在抗鏈球菌致熱性外毒素（SPD- A）和抗葡萄球菌腸毒素抗 體，可直接中和毒素使其血濃度下降，

2、從而改善臨床癥狀2. 抗炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用IVIG直接抑制未成熟T細(xì)胞的成熟和增殖，從而抑制了細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)（IL 2.345.10 和TNI a）的分泌與產(chǎn)生，IVIG中有特異性抗IL 1、LI 6、IL 8和TNF抗體，可直接中和這些炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，使其血中濃度下降 IVIG中大量IgG的Fc段可與吞噬細(xì)胞上的Fc受體結(jié)合使其不能與自身抗體以 及相應(yīng)的細(xì)胞因子結(jié)合，吞噬細(xì)胞不被激活，故使機(jī)體組織和細(xì)胞不受破壞3. 免疫調(diào)節(jié)作用IVIG對T、B淋巴細(xì)胞免疫功能有調(diào)節(jié)增強(qiáng)作用，提高了機(jī)體抗感染的能力 大量 IgG 可與患者血中抗原結(jié)合， 改變其比例， 使免疫復(fù)合物分子變小， 不易

3、沉 積，從而避免補(bǔ)體激活沉積后產(chǎn)生的免疫性血管內(nèi)炎癥故 IVIG 在臨床上可有效 地治療過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎等疾病二、丙種球蛋白的投藥方法1. 目前主要采取靜脈注射的方法2. 肌肉注射其容量有限，并起效緩慢，局局部刺激性大，現(xiàn)多不用。三、IVIG 的臨床應(yīng)用1. 細(xì)菌感染性疾病a. 新生兒及早產(chǎn)兒敗血癥早產(chǎn)兒因胎盤轉(zhuǎn)移輸送的母體 IgG 不足，血清 IgG 水平較低，故可考慮用 IVIG 預(yù)防治療方法：新生兒細(xì)菌感 500mg/kg.d, 每周一次。共 4 次早產(chǎn)兒細(xì)菌感染 500750mg/kg.d. 每2周1 次，共 3次b. 燒傷膿毒敗血癥 細(xì)菌所致的膿毒敗血癥是導(dǎo)致燒傷病人死亡的

4、主要原因， 免疫球蛋白的水平與燒 傷面積的燒傷后的時(shí)間在關(guān)，燒傷后 48小時(shí)內(nèi)IgG水平下降，主要與IgG的分 解有關(guān)，而與合成速度無關(guān)。常用劑量為 400mg-750mg/kg.d2. 病毒感染a. 巨細(xì)胞病毒感染IVIG 能防止 或緩解病毒感染，尤其對巨細(xì)胞病毒感染為著 常用方法 400500mg/kg.d, 每周 1 次，連用 48周b. 其它病毒感染IVIG 對埃可病毒、 EB 病毒及呼吸道合胞病毒所致的感染有治療作用，可使癥狀 得到緩解常用方法：200 300mg/kg.次，2-3天重復(fù)1次，共2次3. 血液系統(tǒng)疾病a. 原發(fā)性血小板減少性紫癜IVIG 通過干擾對被抗體覆蓋的血小板脾

5、臟 FC 受體介導(dǎo)的免疫清除過程而起作 用，其它作用機(jī)制包括阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、免疫修飾的抗特異性抗體常用劑量：400mg/kg.d,連用5天。亦可用1000- 2000mg/kg.d,用1 2天。b. 粒細(xì)胞減少癥IVIG通過阻斷FC受體及減少抗中性粒細(xì)胞抗菌受體的合成而起作用，IVIG可改 善中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化性，對抗抗中性細(xì)胞抗體常用劑量： 400mg/kg.d, 用 1-3天c. 自身免疫性溶血性貧血 免疫抑制劑及脾切除是治療自體免疫性溶血的主要方法， 特別是由 IgG 型溶血性 抗體導(dǎo)致的自身免疫性溶血效果尤為顯著劑量：1000mg/kg.d，每2天1次，共2次或400mg/kg.d

6、，連用5天。d. 慢性淋巴細(xì)胞性白血病IVIG 能有效的降低感染，改善出血和貧血癥狀，使病情得到好轉(zhuǎn)劑量：400mg/kg.d,每隔3周1次，共6次e. 急性再生障礙性貧血（再障）急性再障預(yù)后差，病死率高，大劑量 IVIG 可起到清除侵入骨髓干細(xì)胞及微環(huán)境 中造成干細(xì)胞生長抑制的有關(guān)病毒的作用， 并有可能清除造成部分再障發(fā)病的病 毒感染，并通過免疫介導(dǎo)機(jī)制殺傷某些抑制干細(xì)胞生長的淋巴細(xì)胞克隆， 與干擾 素等淋巴因子結(jié)合，去除對干細(xì)胞生長的抑制作用。常用劑量： 1000mg/kg.d, 每4周1次，顯效后延長間隔時(shí)間，共 4-10次。4. 結(jié)締組織病a. 川畸病早期使用 IVIG 能有效地降低冠

7、狀動脈異常的發(fā)生率，并能顯著減少發(fā)熱及急性 期反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，有迅速的全身抗炎作用，常用劑量 400mg/kg.d, 連用 5 天，或 2000mg/kg.d, 只用 1 次，如無效可追加 1 次，追加劑量為 1000mg/kgb. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ SLE）IVIG對嚴(yán)重急性期SLE有一定的治療作用，可使病情得到持續(xù)的緩解，但對慢性病例還需要進(jìn)一步研究探討常用劑量150-400mg/kg.次，連續(xù)2- 5天。5. 病毒性心肌炎IVIG 通過共特異性中和抗體而實(shí)現(xiàn)保護(hù)心肌的作用，并可抑制病毒在體內(nèi)的復(fù) 制，使其不發(fā)生炎性病變，但其治療方案和安全性尚須臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和探討6. 難治性腎病綜

8、合癥有人采用 IVIG 治療難治性腎病綜合征，劑量為 200-300mg/kg.d, 連用 5天為 1 療程，間隔 10天再重復(fù) 1 個療程，對消除尿蛋白及浮腫有較好的療效。7. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病a. 癲癇近年來的研究證實(shí)，某些癲癇患兒存在著免疫狀態(tài)異常的現(xiàn)象， IVIG 通過免疫 調(diào)節(jié)機(jī)制而起治療作用。低溫乙醇處理后的人血丙種球蛋白含有補(bǔ)體結(jié)合物質(zhì)的FC段，具有較好的抗驚厥作用。常用劑量： 400mg/kg.d 分別在第 1、15、21 天靜滴，多數(shù)病例在治療 2 個月內(nèi) 癲癇發(fā)作完全控制，b. 重癥肌無力（ MG）MG是一種自身免疫性疾病，其治療包括用抗膽堿酯酶和延長運(yùn)動肌終板的信號 以及免疫

9、抑制療法。臨床研究， IVIG 可導(dǎo)致神經(jīng)方面的改善和乙酰膽堿受體抗體的降低。常用劑量：150mg/kg.d,每日1次，共3-5次。c. 格林巴利綜合征 格林-巴利綜合征是一種免疫反應(yīng)參與的疾病，據(jù)報(bào)道血漿交換或 IVIG 可使病 情得到緩解，特別對重癥病例 IVIG 有一定的療效。常用劑量：150-500mg/kg.d，共 3- 5 天d. 多發(fā)性硬化（ MS）MS是一種原因不明的脫髓鞘病，而且免疫因素起一定的作用，因此應(yīng)用IVIG后可使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征得到迅速好轉(zhuǎn)。常用劑量： 150-500mg/kg.d, 每周 1 次或 4周1 次8. 胰島素依賴型糖尿病 胰島素依賴型糖尿病為自身免疫

10、性疾病， 在疾病開始時(shí)血清中出現(xiàn)胰島細(xì)胞特異 性自身抗體， IVIG 可為胰島素依賴型糖尿病常規(guī)治療的輔助療法，可使病情得 到長時(shí)間的部分緩解。常用劑量：150mg/kg.d,3 5次為1療程9. 大皰性新生兒膿皰癥 大皰性新生兒膿皰癥是一種嚴(yán)重的自身免疫性發(fā)皰性疾病， 由識別基底抗原的自 身抗體所導(dǎo)致，常規(guī)治療主要為免疫抑制劑和類固醇治療IVIG 可得到迅速但暫短的療效，若與類固醇聯(lián)用則其效果較佳。常用劑量： 150-500mg/kg.d， 3-5天為1療程10. 艾滋病艾滋病患兒因機(jī)體抵抗力低下， IVIG 可起到預(yù)防嚴(yán)重細(xì)菌和病毒感染的作用， 使敗血癥發(fā)生率減少，存活率上升常用劑量：40

11、0mg/kg.d，每3周1次。11 過敏性紫癜 .過敏性紫癜是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以廣泛的小血管炎癥為病理基礎(chǔ)。 目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病 2。對過敏性紫癜傳統(tǒng)的治療方法為應(yīng)用抗 組胺類藥及增加血管壁抗力及對癥治療， 控制癥狀時(shí)間較長， 且遠(yuǎn)期療效不夠理 想，復(fù)發(fā)率高。從本組資料分析，靜丙可在短時(shí)間內(nèi)控制癥狀，可以減輕過敏性 紫癜的腎臟損害， 治療過敏性紫癜迅速有效， 遠(yuǎn)期療效更為理想， 過敏性紫癜直 接病因往往很難確定， 其相關(guān)性因素如感染、 食用異性蛋白、 藥物、寒冷、花粉、 蟲咬、疫苗接種等可引起抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)。 也有學(xué)者認(rèn)為， 本病屬速發(fā)型變 態(tài)反應(yīng)，大量 IgE 吸附

12、在肥大細(xì)胞上， 后者釋放的生物活性物質(zhì)引起一系列免疫 損傷；本病也有可能由內(nèi)源性抗原引起， 有人用抗動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的抗血清， 誘 發(fā)實(shí)驗(yàn)動物發(fā)病，提示血管壁的某些成分也許是自身抗原。本組病例檢查結(jié)果表明，AP患兒外周血CD3降低非常顯著，CD4升高非 常顯著，CD8降低顯著，CD4/CD8比值升高非常顯著，而血清IgA , IgG升高顯 著，IgM升高不顯著，說明AP患兒存在細(xì)胞免疫及體液免疫功能紊亂。此外， 由于靜丙的免疫調(diào)節(jié)作用， 大量 IgG 分子的輸入對受者機(jī)體 IgG 總生成量的反饋 抑制作用， 相應(yīng)地使自身抗體的生成量減少， 且大量 IgG 分子的輸入， 對抑制性 T 淋巴細(xì)胞有非

13、特異性和特異性增進(jìn)作用，為靜丙治療本病提供了臨床和理論依據(jù)。IVIG 是近來廣泛應(yīng)用于體液免疫缺陷病， 重癥感染及自身免疫相關(guān)疾病 的有效制劑，其作用機(jī)制：消除體內(nèi)某種引起 AP的感染病原體；封閉網(wǎng)狀 內(nèi)皮系統(tǒng)FC受體；FC受體受到抑制；自身抗體合成減少；形成保護(hù)血小 板的抗體3； IVIG作用機(jī)制可能是通過改變患兒IL-8，TNF-a等病理損傷。 綜上所述，IVIG治療AP不僅提高免疫功能，較快緩解癥狀減少復(fù)發(fā)，且值得臨 床推廣。IVIG 對病毒的直接作用歸因于其中存在的特異性抗體， IVIG 是從大量混合血漿 中純化出來的，含有針對大多數(shù)病毒的中和抗體，如腺病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì) 胞病毒、

14、流感、麻疹及呼吸道合胞病毒的抗體等：3。IVIG對感染CVB3小鼠的保 護(hù)作用，也主要是因?yàn)槠渲懈邼舛鹊闹泻涂贵w直接與感染的病毒相結(jié)合，并將其從體內(nèi)清除出去，防止了病毒的復(fù)制及心肌炎的發(fā)生。關(guān)于預(yù)防性使用IVIG 的劑量大小，Hitoshi等:1對接種CVB3的小鼠立即使用劑量為1g. kg-1. d-1的IVIG 注射 14 天，動物完全保護(hù)， 無心肌炎發(fā)生。 Weller 等4分別在病毒接種前， 接 種同時(shí)及接種后 3 天使用丙種球蛋白， 結(jié)果顯示接種前及接種時(shí)用藥可完全抑制 心肌炎發(fā)生；感染后 3天用藥，心肌病變及心肌中病毒滴度均低于對照組(Pv0.05)，而丙種球蛋白的用量僅為臨床推薦

15、劑量(400mg kg-1 . d-1)的1/16。提示 IVIG 對小鼠心肌炎的預(yù)防尚有可能在更小的劑量得以實(shí)現(xiàn)。本文實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí) 低于1g . kg-1. d-1劑量的IVIG仍可取得滿意的預(yù)防心肌炎效果。CVB感染流行期間臨床應(yīng)用較低劑量的 IVIG 保護(hù)高危易感兒童是一個值得進(jìn)一步探討的課題， 200500mg kg-1. d-1可以作為今后臨床試用的參考劑量。3.2 IVIG 對病毒血癥后繼發(fā)的心肌免疫損傷的治療作用 臨床廣泛應(yīng)用 IVIG 治療川畸病，成功地避免了心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生， 為IVIG用于病毒性心肌炎的研究提供了直接依據(jù)。Hitoshi等:1對CVB3n感染7天后的小

16、鼠使用IVIG(1g . kg1 . d-1 x 14天)治療，結(jié)果顯示治療組心肌炎明顯 減輕，存活率從 40%上升到 60%，但治療組與對照組中和抗體滴度無差異，提示 在病毒血癥過后， IVIG 對炎癥的干預(yù)作用可能不是通過中和抗體作用實(shí)現(xiàn)的。 Nancy等:2對21例臨床診斷病毒性心肌炎患兒使用IVIG 2g . kg-1 一次靜滴，與 對照組比較， 隨訪 312個月后治療組平均左室舒張期末容積明顯降低，射血分?jǐn)?shù)顯著增高， 一年后左室功能正常， 生存率優(yōu)于對照組。 其在病毒性心肌炎治療 中的機(jī)理， 可能在于 IVIG 能干預(yù)及調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，減輕心肌炎癥 5。為 探討不同劑量的治療效果

17、，在我們的實(shí)驗(yàn)中，除采用1g . kg-1 . d-1劑量外，另外選取了兩個較小的劑量， 結(jié)果顯示， 在對已發(fā)生心肌炎的動物應(yīng)用 IVIG 治療時(shí)， 200ng. kg-1 . d-1 雖然對疾病有一定療效，但尚未在統(tǒng)計(jì)學(xué)上表現(xiàn)出與對照的差異 性；IVIG劑量增加到500mg kg-1 . d-1，甚至1g . kg-1 . d-1時(shí)無論從發(fā)病癥狀、生 存率、還是心肌病變上均顯示出明顯的改觀， 與對照組相比有顯著性差異。 但從 本實(shí)驗(yàn)的各項(xiàng)指標(biāo)上進(jìn)一步比較 500mg與1g兩個治療組時(shí)，其差異無顯著性。 故推薦 500mg. kg-1 . d-1 作為臨床治療的參考劑量更為經(jīng)濟(jì)。四、IVIG

18、療法的副作用與對策1. 副作用a. 過敏反應(yīng)發(fā)生率：115%若用量1g/kg,副作用增多表現(xiàn)：多在輸液 30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為暫時(shí)性發(fā)熱、畏寒、及皮膚潮紅、胸悶、 心悸、惡心或嘔吐，極少數(shù)發(fā)生哮喘與過敏性休克在原發(fā)性 IgA 缺乏癥患兒，因其血清中存在 IgE 和 IgG 同型抗 IgA 抗體， IVIG 中多少含有 IgA, 故靜點(diǎn) IVIG 時(shí)易導(dǎo)致嚴(yán)重過敏性休克，故此類患兒不宜使用 IVIG。b. 并發(fā)感染國外報(bào)道應(yīng)用 IVIG 可產(chǎn)生丙肝、非感染性腦膜炎、艾滋病、急性溶血和腎功能 減退，國內(nèi)尚無如此嚴(yán)重的副作用報(bào)告2. 對策a. 控制IVIG的輸注速度和劑量推薦靜脈點(diǎn)滴 2.5%濃度的

19、 IVIG 溶液以 0.55.0mg/kg.min 為宜。每天劑量為 400mg/kg.如病種與病情需超大劑量（ 1.0g/kg.d）時(shí)，應(yīng)密切觀察有無過敏反應(yīng)，隨時(shí)調(diào) 整點(diǎn)滴速度與劑量，必要時(shí)用地塞米松 2.5 5.0mg/次靜注緩解。b. 預(yù)防過敏反應(yīng)：對有各種過敏史患兒，用 IVIG 前給予抗組織胺類藥物或地塞 米松預(yù)防十分必要。c. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，在了解該病發(fā)病機(jī)理基礎(chǔ)上，選擇性地應(yīng)用IVIG。在常規(guī)治療該病有效時(shí)，亦不首選IVIG，因該藥價(jià)昂貴，無原則地應(yīng)用，也增加副作 用的機(jī)會。d. 加強(qiáng) IVIG 生產(chǎn)提煉技術(shù)，繼續(xù)鞏固與加強(qiáng)對感染因子的監(jiān)測與殺滅措施，并 能制備出高效價(jià)的特異

20、性抗體，如CM IVIG、抗a溶血性鏈球菌IVIG、抗RSV IVIG 等，通過補(bǔ)充針對性單克隆抗體，就可進(jìn)一步減少劑量，提高療效，并 可減少副作用。白蛋白系以乙型肝炎疫苗免疫健康人的血漿為原料，采用改良 Cohn 氏低溫乙醇分離法精制 提煉，經(jīng)60C 10小時(shí)滅活病毒后制成。原料血漿經(jīng)過乙型肝炎表面抗原（HBsAg ），丙型肝炎病毒（HCV ）抗體，艾滋病毒（HIV ）抗體，梅毒、轉(zhuǎn)氨酶檢測均呈陰性。成品內(nèi)所含蛋 白質(zhì)中 96%以上為白蛋白，含適量穩(wěn)定劑，不含防腐劑和抗生素。適 應(yīng) 性1. 失血創(chuàng)傷、燒傷引起的休克。2. 腦水腫及損傷引起的顱壓升高。3. 肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。4.

21、低蛋白血癥的防治。5. 新生兒高膽紅素血癥。6. 用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征。 藥理作用 1. 增加血容量和維持血漿膠體滲透壓： 白蛋白占血漿膠體滲透壓的 80%，主要調(diào)節(jié)組織與血 管之間水分的動態(tài)平衡。由于白蛋白分子量較高，與鹽類及水分相比，透過膜內(nèi)速度較慢， 使白蛋白的膠體滲透壓與毛細(xì)管的靜力壓抗衡， 以此維持正常與恒定的血容量； 同時(shí)在血循 環(huán)中， 1g 白蛋白可保留 18ml 水，每 5g 白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力約相當(dāng)于 100ml 血漿 200ml 全血的功能，從而起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。2. 運(yùn)輸及解毒：白蛋白能

22、結(jié)合陰離子也能結(jié)合陽離子，可以輸送不同的物質(zhì)，也可以將有毒 物質(zhì)輸送到解毒器官。3. 營養(yǎng)供給 :組織蛋白和血漿蛋白可互相轉(zhuǎn)化， 在氮代謝障礙時(shí)， 白蛋白可作為氮源為組織提 供營養(yǎng)。 禁 忌 1. 對白蛋白有嚴(yán)重過敏者。2. 高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。3. 嚴(yán)重貧血患者。4. 腎功能不全者。靜脈注射丙種球蛋白治療早產(chǎn)兒重癥感染 50 例臨床研究近年來，靜脈注射丙種球蛋白（ IVIG ）在兒科感染性疾病中應(yīng)用日益廣泛，在治療新生兒 感染方面顯示了肯定的療效 1。為了探討 IVIG 在早產(chǎn)兒重癥感染中的療效，本研究對 50 例不同胎齡的重癥感染早產(chǎn)兒進(jìn)行了血清免

23、疫球蛋白測定，并將其分成 IVIG 治療組及對照 組。研究其治療前后免疫球蛋白的變化及臨床療效。1 資料與方法 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布 1.1 一般資料 我院2002年1月2005年12月收治50例患重癥感染性疾病的早產(chǎn)兒。男29例，女21例；胎齡2836周，平均33周；日齡15天，平均2.7天；其中11對雙胞 胎及 2例三胞胎。患兒入院后立即用比濁法進(jìn)行血清IgG、IgA 、IgM 的測定。 50例早產(chǎn)兒均診斷為敗血癥，其中 19例合并硬腫癥、臍炎、肺炎等。依據(jù)相似孕周、體重及日齡，將 其隨機(jī)分為 IVIG 組及對照組，各 25 例。兩組間性別、胎齡、體重差異無顯著性，起病日 齡都在 1 3 天

24、，平均孕周為 33 周。1.2 方法 IVIG 組及對照組原則都選用同類敏感的抗生素，前者加用 IVIG 。所有病例均在 入院后立即及用藥后 1 周采股靜脈血 2 ml, 用日本 7170S 全自動生化分析儀，采用免疫透 視比濁法（試劑由浙江伊利康生物技術(shù)有限公司提供） ，檢測其血清 IgG 、IgA 、IgM 水平的 變化，并觀察臨床療效。檢測前后除 IVIG 組用 IVIG 外，均不用激素、干擾素等免疫制劑 及血漿，但可用氨基酸、能量合劑、白蛋白等。 IVIG 組按每日 1.0 g/kg 在 2 3 h 滴完，連 用 2 天。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 50 例重癥感染早產(chǎn)兒血清 IgG、 IgA

25、 、 IgM 的檢測值進(jìn)行相關(guān)回歸分析處 理。 IVIG 組及對照組治療前后 IgG、IgA、IgM 的檢測值做自身配對的 t 檢測及兩組治療前 后的 t 檢測。2 結(jié)果2.1 50例重癥感染早產(chǎn)兒IgG、IgA、IgM的變化50例早產(chǎn)兒按不同胎齡計(jì)算出 IgG均值， 發(fā)現(xiàn)IgG均值隨胎齡增加而升高， 胎齡與IgG均值呈顯著正相關(guān)（r=0.99,P v 0.01）。但I(xiàn)gA、 IgM 與胎齡關(guān)系不大。 2836周者IgA均值為625 mg/L ,> 36周者為611 mg/L。2836 周者IgM 均值為393 mg/L ,> 36周者為408 mg/L。2.2 重癥感染的早產(chǎn)兒治

26、療前 IVIG 組與對照組 IgG 的比較 IVIG 組治療 1 周后 IgG 水平明顯升高（Pv 0.01）,而對照組無明顯變化，兩組治療前后差異有非常顯著性（Pv 0.01）。IgA、 IgM 兩組治療前后差異無顯著性。 IVIG 組療效明顯優(yōu)于對照組（見表 1）。表 1 兩組 治療效果比較3 討論IgG主要在妊娠最后幾周經(jīng)胎盤輸入胎兒。資料顯示，v32周的早產(chǎn)兒其IgG水平常低于4.0 g/L,IgG 的濃度與胎齡之間存在著一種對數(shù)的線性關(guān)系 2，胎齡越小， IgG 越呈下降趨 勢。同時(shí)，母體中的一些非特異性IgG，特別是革蘭陰性桿菌抗體不能經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，內(nèi)源性IgG 合成少，因此，早產(chǎn)兒

27、呈現(xiàn)生理性低丙種球蛋白血癥，是應(yīng)用IVIG 的指征。本資料共檢測50例早產(chǎn)兒，其血清 IgG水平在4.910.6 g/L之間，有13例9 g/L , 37例v 9 g/L , 而且胎齡越小， IgG 均值越低， IgG 均值與胎齡基本呈線性關(guān)系（ r=0.99， Pv0.01， IgG 均 值與胎齡呈顯著正相關(guān)） 。 3例 2829周早產(chǎn)兒的 IgG 分別為 4.50 g/L、4.55 g/L、4.85 g/L， 36周早產(chǎn)兒的IgG均值為8.24 g/L ,v 36周早產(chǎn)兒IgG明顯降低，證實(shí)了抗體缺乏是早產(chǎn) 兒易發(fā)生重癥感染的重要內(nèi)因。國內(nèi)報(bào)道新生兒敗血癥及其嚴(yán)重感染者， 血清 IgG 及

28、其亞類濃度下降， 體外產(chǎn)生 IgG 及其 亞類能力受抑制，新生兒感染時(shí) T 細(xì)胞功能異常 3。早產(chǎn)兒感染在本身 IgG 低的基礎(chǔ)上， 血清 IgG 及其亞類的消耗量增加，加上 T 細(xì)胞功能差，病情勢必比足月兒更嚴(yán)重。英國Muraletet報(bào)道用IVIG治療足月兒及早產(chǎn)兒感染，劑量分別為1 g/d及0.5 g/d連用6天，對照組單用抗生素，結(jié)果 IVIG 治療早產(chǎn)兒感染組病死率為 8，對照組則高達(dá) 44， 兩組差異有顯著性，早產(chǎn)兒較足月兒用 IVIG 療效更佳。經(jīng) IVIG 受試的足月兒及早產(chǎn)兒未 發(fā)生即刻不良反應(yīng)，隨訪至 2.5歲，未檢測到遲發(fā)不良反應(yīng)。Ratrisawadi對早產(chǎn)兒及低出生體

29、重兒生后4 h分別用IVIG 250 mg/kg、500 mg/kg，與對照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，早期感染率均為 14.7，明顯低于對照組的38.2。證實(shí)了 IVIG在預(yù)防早產(chǎn)兒感染的積極作用。 其他學(xué)者也認(rèn)為用丙種球蛋白預(yù)防早產(chǎn)兒細(xì)菌感染是有益的 4。本組 50 例資料表明， IVlG 加抗生素治療早產(chǎn)兒重癥感染療效優(yōu)于單用抗生素組，差 異有顯著性，用IVIG治療后體內(nèi)IgG明顯升高（Pv 0.01），臨床療程短，說明早產(chǎn)兒感染 用 IVIG 療效十分滿意。早產(chǎn)兒重癥感染應(yīng)用 IVIG 的機(jī)制為：（1）促進(jìn)中性粒細(xì)胞迅速從骨髓貯存池中釋放； （ 2） 增強(qiáng)補(bǔ)體途徑的激活，尤其是替代途徑的激活

30、，促進(jìn)細(xì)菌的調(diào)理化； （ 3）增強(qiáng)抗體依賴的細(xì) 胞毒作用 5。由于早產(chǎn)兒生理上的不成熟和免疫系統(tǒng)的原始性， 靜脈應(yīng)用丙種球蛋白作為 免疫介入治療方法之一，可以降低早產(chǎn)兒感染的發(fā)病率及死亡率。氯丙嗪伍用靜脈丙種球蛋白在秋季腹瀉中的作用80%的秋季腹瀉患兒是由病毒感染引起，各種病毒侵入腸道后，使小 腸黏膜 回吸 收水 分和 電 解質(zhì) 的能 力受 損，腸 液在 腸腔 內(nèi)大 量積 聚 而引 起腹瀉。同 時(shí)發(fā)生病變的腸黏膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足且 活性降低 ，使 食物中糖類消化不全而積滯在腸腔內(nèi)，并被細(xì)胞分解成小分子的 短鏈 有機(jī)酸，使腸液的滲透性增高，水和電解質(zhì)進(jìn)一步喪失。另外，病毒感染也引起腸道和全身免

31、疫狀態(tài)紊亂，使患兒出 現(xiàn)獲得性免疫功能缺陷，抵抗輪狀病毒感染需要依靠自身的防御能 力 ，這 種 防 御 能 力 有 賴 于 機(jī) 體 免 疫 功 能 的 參 與 。尹 紅 等 觀 察 到 輪 狀 病 毒腸炎患兒急性期血清IgG、IgA、IgM、C3均明顯降低，為使用靜脈 丙種球蛋白治療輪狀病毒腸炎尋找了部分理論支持。氯 丙嗪可減少三磷酸腺苷形成環(huán)磷腺苷， 恢復(fù)鈉泵功能；對 腸道a -腎上腺受體，M膽堿能受體有不同程度的阻斷作用，至胃腸 蠕動減慢，延 長水、電 解質(zhì)吸收時(shí)間；并 有激活雙糖酶活性及抗病毒 作用。靜脈丙種球蛋白具有抗病毒、抗細(xì)菌及免疫功能。其治療輪 狀病毒感染的腹瀉病，可 彌補(bǔ)無特效

32、抗病毒藥物的不足 ，同時(shí)避免臨 床濫用 抗生 素致 腸道 內(nèi) 菌群 失衡 ，可能 是應(yīng) 用靜 脈丙 種球 蛋白 的 中和 毒素，對 廣泛病毒性感染的免疫調(diào)控作用及增強(qiáng)免疫功 能，促進(jìn)低下 的免疫功能恢復(fù)至正常的時(shí)間，使疾病加速康復(fù)。以上研究表明，氯丙嗪聯(lián)合靜脈丙種球蛋白治療秋靜脈大劑量注射丙種球蛋白治療接種后腦脊髓炎療效分析接種后腦脊髓炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性脫髓鞘性疾病， 在臨床上比較少見， 目前 還沒有一個成熟的治療方案。筆者將 1998年以來 5 例接種后腦脊髓炎患兒的治 療結(jié)果報(bào)告如下。1 對象和方法11 對象1998年以來確診的 5例接種后腦脊髓炎患兒， 其中男 3例，女2例，年齡 4

33、 歲14歲，平均 68 歲，流腦疫苗預(yù)防接種后 2例，乙型肝炎、破傷風(fēng)、霍亂 疫苗預(yù)防接種各 1 例。12 方法回顧分析 5 例患兒的臨床表現(xiàn)， 實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)改變，治療方法和愈后。2 結(jié)果21 臨床表現(xiàn)急性發(fā)病 4 例，亞急性發(fā)病 1例，發(fā)熱 4 例，嘔吐 3例，意識障礙 2 例，抽 搐 3 例，尿便障礙 2 例，智力障礙 3 例，言語不清 3 例，水平眼震 3 例，視乳頭 水腫2例，外展神經(jīng)麻痹 2例，面癱2例，肢體癱瘓 3例，雙下肢癱 2例，右側(cè) 偏癱1例，深淺感覺障礙 3例，病理征陽性雙側(cè) 2例，單側(cè) 2例，腦膜刺激征陽 性 3 例。22 實(shí)驗(yàn)室檢查5 例中外周血象增高 3 例，腦

34、脊液檢查： 壓力增高 3 例，白細(xì)胞數(shù)增高 4 例， 蛋白增高3例，IgG指數(shù)均大于0. 7。腦電圖：廣泛重度異常3例，中度異常1 例，輕度異常 1 例。2. 3 影像學(xué)檢查5例行CT或MRI檢查，均見中樞神經(jīng)系統(tǒng)多處不規(guī)則長 T1長T2異常信號， 無占位及增強(qiáng)效應(yīng)。2. 4 治療本文 5 例均采用脫水劑、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)、抗感染，對癥等治療，并 加用靜脈點(diǎn)滴人血丙種球蛋白， 400 mg/(kg ? d) ， 2 h3 h 內(nèi)滴完，每天 1 次， 共用 5 d 。治療 1 d 后，抽搐、嘔吐停止，發(fā)熱、意識障礙、尿便障礙明顯減輕。 5 d 后，發(fā)熱、意識障礙、尿便障礙消失。 其他癥狀和體

35、征均有不同程度減輕， 5 d7 d 腦膜刺激征，眼震消失。 10 d20 d 視乳頭水腫消失。 15 d 復(fù)查腦脊液除 IgG 略高于正常外，其余均正常， 20 d 左右感覺障礙、視力障礙恢復(fù)， 1 個月左右神 經(jīng)系統(tǒng)定位體征基本消失，病人出院， 3個月后復(fù)診病人基本正常。 1 a 后追蹤 未見復(fù)發(fā)3 討論本病是散布于腦和脊髓的多發(fā)脫髓鞘病灶，病灶直徑大于0.1 mm融合時(shí))，并常圍繞在小和中等靜脈周圍， 軸突和神經(jīng)細(xì)胞或多或少地保持完整； 小靜脈周 圍炎性反應(yīng)也是重要特點(diǎn)， 脫髓鞘區(qū)為多形核小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞， 淋巴細(xì)胞和單個 核細(xì)胞形成血管袖套；常見多灶性腦膜浸潤，程度多不嚴(yán)重1。臨床表現(xiàn)可有

36、腦實(shí)質(zhì)損害， 腦膜受累以及脊髓受損的表現(xiàn)。 所見到的患兒均有符合此臨床表 現(xiàn)，并根據(jù)病史輔助檢查都可確診。目前認(rèn)為本病是一種脫髓鞘性疾病。 發(fā)生機(jī)制尚不清楚。 有學(xué)者認(rèn)為， 是由 于少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷導(dǎo)致了神經(jīng)元的功能障礙， 雖然膠質(zhì)細(xì)胞所涉及的神經(jīng)損 傷確切機(jī)制還不太清楚，但它們所釋放的免疫介質(zhì)可能和神經(jīng)損傷有關(guān)的看法 (如細(xì)胞因子IL1 TMFa谷氨酸鹽)已給被多數(shù)的研究證明2。有文獻(xiàn)報(bào)道TMFa 的升高可介導(dǎo)脫髓鞘病變及少突膠質(zhì)細(xì)胞的溶解上 3。對于本病的治療尚無有效的治療和預(yù)防措施。 近年研究表明， 大劑量丙種蛋 白是新近明確的對于接種后腦脊髓炎治療有效的一種手段，現(xiàn)已證實(shí)大劑量IVI

37、G能提供大量特異性抗體，能中和超抗原，抗獨(dú)特性抗體，抑制T細(xì)胞活化4。抑制細(xì)胞毒素分泌的作用，它抑制了細(xì)胞毒素引起的炎癥反應(yīng)以及引起 的免疫負(fù)調(diào)節(jié)作用 5。且可阻斷免疫病理損傷 6。 Assa 7介紹了應(yīng)用 IVIG 治療急性脫髓鞘性腦干腦炎的經(jīng)驗(yàn)， 建議把 IVIG 作為類似疾病的一線治療 措施。本資料顯示，應(yīng)用大劑量 IVIG 后嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)明顯緩解。目前有學(xué)者 還提出大劑量 IVIG 可能改善急性播散腦脊髓炎的遠(yuǎn)期預(yù)后， 減少復(fù)發(fā)(接種后腦 脊髓炎屬于其中一個特殊類型 ) 本病 1 a 后未見復(fù)發(fā)，符合此觀點(diǎn)。效。SAA-n 1例及CAA4例均有明顯好轉(zhuǎn)。血象及骨髓象有不同程度改善。認(rèn)

38、為IG通過免疫介導(dǎo)機(jī)制殺傷某些抑制干細(xì)胞生長的淋巴細(xì)胞克隆， 根除骨髓微環(huán)境中微小病毒及巨細(xì)胞病 毒，使正常干細(xì)胞生長分化。5 治療柯薩奇病毒 (CV) 心肌炎何志旭等匚"應(yīng)用156只注射柯薩奇 B3病毒的小鼠分為兩組。1組在注射CVB后半小時(shí) 分別注射不同劑量 IG200mg«kg ' d)、500mg/(kg ' d)、1000mg/(kg ' d)及設(shè)對照組各 20只研 究，結(jié)果示劑量大者保護(hù)作用強(qiáng)。但 200mg/(kg d) 與其余二劑量組間無顯著差異，提示 200mg/(kg d) 基本能抑制病毒在體內(nèi)復(fù)制。另一組在注射 CVB31 周后

39、存活的 60 只小鼠按上 述劑量及方法分為4組各15只。結(jié)果示IG注射后臨床癥狀消失快，生存率提高。200mg/(kg 'd) 組與對照組無顯著差異。其余二組差異大。提示中等劑量以上療效顯著。認(rèn)為IG 通過其特異性中和抗體，減輕炎癥，保護(hù)心臟及抑制心肌炎發(fā)生。6 治療難治型過敏性紫癜王黎玲7對20例患兒 (單純皮膚紫癜型、 腹型各 6例， 關(guān)節(jié)型、 腎型各 4例)應(yīng)用腎上 腺皮質(zhì)激素、普魯卡因封閉、撲爾敏、大劑量 VitC、中藥等綜合治療，療程 1520天，癥 狀體征全部消失。但停藥后 2 周復(fù)發(fā)。全部停用上述藥物，每次應(yīng)用 IG100mg/(kg ' d)， qd， 連用 3天， 用藥后 5天腹痛緩解 6例(6/6) ，關(guān)節(jié)消腫 2例(2/4) ，大便 OB(-)2 例(2/6) ；10 天后大便 OB(-)4 例(4/6) ，關(guān)節(jié)消腫 2 例(2/4) ，尿常規(guī)正常 2 例(2/4) ，皮膚紫癜消退 3 例(3/20) ；15天后皮膚紫癜消退 5例(5/20) ，尿常規(guī)正常 2例(2/4) 。治愈率 100%。隨訪半 年無復(fù)發(fā)。7 治療斯 - 約綜合征 斯-約綜合征是多形性紅斑的一嚴(yán)重類型，臨床表現(xiàn)有口腔粘