第二篇第三章慢性阻塞性肺疾病copd

1、第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第六章第六章慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,copd)慢性支氣管炎n概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥n特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程n危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病病因和發(fā)病機(jī)制 n尚未完全明確n外因有吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、其它等n內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等病 理 吸煙者肺 正常人肺臨床表現(xiàn) n癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長 1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù) 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 3、喘息：

2、部分病人出現(xiàn)n體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n胸部影像學(xué)檢查：診斷手段n肺功能檢查： 早期正常。 有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。 嚴(yán)重時有阻塞性通氣功能障礙n血常規(guī)：有感染或過敏時有意義n痰：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療診斷標(biāo)準(zhǔn) n典型癥狀加上一定時間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）n病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷n分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時管腔相對擴(kuò)張，氣體易入 呼氣

3、時阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫參與因素 n肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養(yǎng)障礙 n支氣管軟骨破壞，支架作用喪失n慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加n其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏n具有氣流受限特征 n部分有可逆性n呈進(jìn)行性發(fā)展n可能伴有氣道高反應(yīng)copd定義copd的流行病學(xué)的流行病學(xué)n常見病、多發(fā)病n死亡率占所有死因的第四位n經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)病理病理 鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少病理肺氣腫臨床特征n氣短n桶狀胸、呼氣時相延長nrv增加copd與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系n慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為c

4、opd n一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、dpb（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于copdn單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是copd慢性阻塞性肺疾病(copd) copd病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素 宿主因素 吸煙（主動、被動） 1 抗胰蛋白酶 空氣污染 遺傳 室內(nèi) 家庭史 室外 年齡 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 肺生長（出生重量） 社會經(jīng)濟(jì) / 貧富 營養(yǎng) （鹽、多種不飽和脂肪酸） 感染病理生理 n早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如fev1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常 n進(jìn)一步發(fā)展n通氣不足 小氣道、大氣道阻塞，

5、通氣功能下降，殘氣量增加n通氣/血流比例失調(diào) n彌散障礙 通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭臨床表現(xiàn) n癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短（活動后活動后氣短是氣短是copd的標(biāo)志性癥狀）的標(biāo)志性癥狀）n體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷fev1/fvc：評價氣流受限指標(biāo)評價氣流受限指標(biāo)fev1占預(yù)計(jì)值%：評價嚴(yán)重程度評價嚴(yán)重程度吸入舒張劑后fev1/fvc70%70%，fe

6、v1占預(yù)計(jì)值% 80%80%，表示不完全可逆其它還有rv、tlc和rv/tlcn影像學(xué)檢查n心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義n血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ遪血常規(guī)和痰檢查 肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4 4、肺功能異常、肺功能異常程度分級30%30%50%50%80%80%正常正常fev1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值%70%70%70%25次/分或10次/分排除標(biāo)準(zhǔn)（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死） 嗜睡、神志障礙不合格者 易誤吸者 痰液粘稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食道手術(shù)者 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 極度肥胖 嚴(yán)重的胃腸脹氣 氣胸、縱膈氣腫未經(jīng)插管氣胸、縱膈氣腫未經(jīng)插管n高危因素：脫離n舒張支氣管：2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類n祛痰藥n長期吸入糖皮質(zhì)激素n康復(fù)治療n免疫調(diào)節(jié)n長期家庭氧療（ltot）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期預(yù)后及預(yù)防 n肺部代償能力較大，其預(yù)后與fev1值相關(guān) fev11.2l生存年限為10年，fev11.0l