IgA腎病指南解讀

1、IgA腎病的治療現(xiàn)狀與指南解讀廣東省中醫(yī)院定義定義vIgA腎病，全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項(xiàng)免疫病理描述性的診斷概念。v特點(diǎn)：系膜區(qū)有以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。評估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)評估腎臟病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn) 指南指南1v建議全部病例在診斷時(shí)和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（未分等級）v建議觀察病理特征以評估預(yù)后（未分等級）蛋白尿是決定蛋白尿是決定IgA腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素腎病預(yù)后的關(guān)鍵因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6個(gè)月測定的均值個(gè)月測定的均值IgA腎病治療的

2、決定因素腎病治療的決定因素v臨床表現(xiàn)v疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素v鏡下血尿v肉眼血尿v急性腎損傷v新月體性IgA腎病v蛋白尿1g/dv腎病綜合征v高血壓vGFR進(jìn)行性下降IgA腎病的治療腎病的治療緩慢進(jìn)展型緩慢進(jìn)展型IgA腎病的治療腎病的治療反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿 抗生素治療無效，扁桃體切除術(shù)？產(chǎn)生pIgA的細(xì)胞來源之一被消除臨床上粘膜免疫并未因此而減退扁桃體切除術(shù)可能是因?yàn)槠渌馨蜕掀咏M織發(fā)生過度免疫應(yīng)答所致兒童扁桃體切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)：1%-住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，輸血/再次手術(shù)4%-再次入院死亡率-1/15,00025,000 UK National Tonsillectomy Audit

3、2003/04抗蛋白尿治療抗蛋白尿治療 指南指南2.1+2.2 v建議給蛋白尿1g/d的患者長期服用ACEI或ARB（1B）v如蛋白尿0.51g/d（兒童蛋白尿0.51g/1.73），建議使用ACEI或ARB治療（2D） v蛋白尿1g/d者建議規(guī)律隨訪ACEI治療治療IgA腎?。号R床隨機(jī)對照試驗(yàn)?zāi)I?。号R床隨機(jī)對照試驗(yàn) 終點(diǎn)：終點(diǎn)：Ccr下降下降30%Ccr下降下降30% + 蛋白尿增加蛋白尿增加Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880RASI治療治療IgA腎病的療效腎病的療效抗蛋白尿與抗高血壓治療抗蛋白尿與抗高血壓治療 指南指南2.3+2.

4、4 v蛋白尿1g/d的IgA腎病患者，血壓的靶目標(biāo)值應(yīng)1g/d者，血壓的靶目標(biāo)值125/75mmHg；v建議在能夠耐受的范圍內(nèi)逐步增加AECI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至1g/d (2C) 不建議用魚油治療IgA腎?。?D）緩慢進(jìn)展型緩慢進(jìn)展型IgA腎病的治療腎病的治療糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 指南指南3.1 建議對采用36個(gè)月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)1g/d，GFR50ml/min的患者給予為期6個(gè)月的皮質(zhì)激素治療（2B）激素治療效果激素治療效果IgA腎病激素治療腎病激素治療10年腎臟存活率情況年腎臟存活率情況皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療無皮質(zhì)激素治療

5、無皮質(zhì)激素治療Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157IgA腎病治療能用ACEI加皮質(zhì)激素嗎？Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一組伴腎損傷進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者中證實(shí)，激素加雷米普利對預(yù)防IgA腎病進(jìn)展的作用優(yōu)于單用雷米普利。然而，需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)是否強(qiáng)化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。 Nature Reviews Nephrology May 2010激素激素+雷米普利治療伴蛋白尿的雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病腎病隨機(jī)對照臨床研究隨機(jī)對照臨床研究入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)* IgA腎病，中度組織損傷（腎病，

6、中度組織損傷（G2）* 蛋白尿蛋白尿1g/d* eGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49）* 血壓靶目標(biāo)血壓靶目標(biāo)120/80mmHg* 蛋白尿靶目標(biāo)蛋白尿靶目標(biāo)1g/d* 雷米普利起始劑量雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至，直至蛋白尿降至1g/d激素激素+ +雷米普利（雷米普利（n=48n=48）* 等量的雷米普利等量的雷米普利* 加上口服強(qiáng)的松加上口服強(qiáng)的松6個(gè)月個(gè)月* 起始劑量起始劑量1mg/kg/d，2個(gè)月后每月減少個(gè)月后每月減少0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷

7、米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（ml/min）西拉普利西拉普利+激素與單用西拉普利激素與單用西拉普利治療治療IgA腎病腎病 西拉普利（西拉普利（n=30）* 起始劑量起始劑量2.5mg/d* 逐步增加劑量逐步增加劑量1.25mg/次直至次直至5mg/d* 血壓靶目標(biāo)血壓靶目標(biāo)125/75mmHg 激素激素+西拉普利（西拉普利（n=33）* 等量西拉普利等量西拉普利* 加口服強(qiáng)的松加口服強(qiáng)的松68個(gè)月個(gè)月 起始起始0.81mg/kg/d，2個(gè)月個(gè)月 每兩周減少每兩周減少510mg.20103040501.00.80.60.

8、40.20.0. . .Log rank P=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50% increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人病人：IgA腎病，蛋白尿腎病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、開放：前瞻性、隨機(jī)、開放Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26v 我們覺得這兩個(gè)試驗(yàn)中主要的不足之處是他們的設(shè)計(jì)應(yīng)該要求患者在試驗(yàn)前停止ACEI或ARB治療，然后在聯(lián)合治療組同時(shí)開始ACEI和激素治療 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 理想的支持療法理想的支持療法（ACEI

9、、ARB、血壓靶目標(biāo)、血壓靶目標(biāo)3.5g/dGFR降低降低30%IgA腎病，腎病，1870歲，歲，eGFR30ml/min, 蛋白尿蛋白尿0.75/d，高血壓或，高血壓或GFR90ml/min有效者有效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天無效者無效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天 合理支持療法合理支持療法（n=74）合理支持療法合理支持療法+免疫抑制療法免疫抑制療法（n=74）洗脫期（洗脫期（6 6個(gè)月）個(gè)月）研究期（研究期（3 3年）年）Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284隨隨 機(jī)機(jī)新月體性新月體性IgA腎?。ㄐ略麦w腎?。ㄐ略麦w50%）IgAN 激素激素+

10、CTX治療的效果治療的效果免疫抑制劑治療免疫抑制劑治療 指南指南4.1 建議在某些高危IgA腎病患者（GFR50ml/min, 腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D）。 強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病腎病前瞻性對照研究前瞻性對照研究 38例例IgA腎病患者腎病患者Scr增高增高(最高最高3mg/dl)Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142強(qiáng)的松強(qiáng)的松40100mg(2年結(jié)束年結(jié)束)+CTX 1.5mg/kg/

11、d 3個(gè)月，然后硫唑嘌呤個(gè)月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至直至6年年支持療法支持療法19例例19例例血壓維持血壓維持160/90mmHg若病人在治療時(shí)接受若病人在治療時(shí)接受ACEI治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后不治療，該抑制劑可繼續(xù)使用，但隨后不能改變能改變作為一線治療，使用作為一線治療，使用CCB和和阻滯劑阻滯劑Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥治療進(jìn)展性IgA腎病腎病前瞻性對照研究前瞻性對照研究 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓mmHg對照組對照組治療組治療組驍悉治療驍悉治療IgA腎

12、病腎病 國家國家驍悉驍悉/安慰安慰劑劑S-Crea蛋白尿蛋白尿基線值基線值組織學(xué)組織學(xué)ACEIAT-Bl結(jié)果結(jié)果驍悉驍悉 vs 對照對照比利時(shí)比利時(shí)n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等級等級Churg驍悉無作用驍悉無作用美國美國n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等級等級Hass驍悉無作用驍悉無作用中國中國n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等級等級Hass蛋白尿減少蛋白尿減少中國中國n=31n=31?蛋白尿減少蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定肌酐穩(wěn)定Maes B et al, Kidney

13、 Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005免疫抑制試劑免疫抑制試劑 指南指南4.24.4*對于GFR30ml/min的患者，除非有新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（2C）*對這些患者建議持續(xù)應(yīng)用抗蛋白尿和抗高血壓治療（2B）*不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療IgA腎病非典型非典型IgA腎病的治療腎病的治療微小病變伴有腎小球微小病變伴有腎小球IgA沉積沉積*對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學(xué)改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進(jìn)行治療（2B）新月體型新月體型IgA腎病腎病*對IgA腎病伴快速進(jìn)展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質(zhì)激素和CTX（2D）非典型非典型IgA腎病的治療腎病的治療 伴有肉眼血尿的急性腎損