胰腺癌診治指南

1、1 前言據(jù)2014年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家(美國(guó))胰腺癌新發(fā)估計(jì)病例數(shù)，男性列第10位，女性列第9位，占惡性腫瘤死亡率的第4位。據(jù)2013年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)統(tǒng)計(jì)，胰腺癌位列我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，人群惡性腫瘤死亡率的第7位，全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢(shì)。我國(guó)地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平差距較大，為了進(jìn)一步規(guī)范胰腺癌的診斷與治療，提高多學(xué)科綜合診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組結(jié)合近年來國(guó)內(nèi)外在胰腺癌診治領(lǐng)域的進(jìn)展，對(duì)2007年制定的胰腺癌診治指南進(jìn)行修訂，以更好地與國(guó)際指南及標(biāo)準(zhǔn)接軌，便于學(xué)術(shù)交流及總結(jié)。推薦等級(jí)：Category 1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；

2、Category 2A：有較低級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category 2B：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category 3：任何級(jí)別證據(jù)支持，存在較大爭(zhēng)議。除有特別標(biāo)識(shí)，本指南均為Category 2A級(jí)別推薦。胰腺癌的診治建議至較大規(guī)模的診療中心并在多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)的模式下進(jìn)行，包括外科、影像、內(nèi)鏡、病理、腫瘤內(nèi)科、介入、放療等專業(yè)人員的參與，并貫穿病人診治的全部過程。根據(jù)病人的基礎(chǔ)健康狀況、臨床癥狀、腫瘤分期及病理類型，共同制定治療計(jì)劃，個(gè)體化地應(yīng)用多學(xué)科及多種治療手段，以使病人達(dá)到最佳的治療效果。本指

3、南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤(胰腺癌)。2 胰腺癌的診斷與鑒別診斷2.1 胰腺癌的危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接觸萘胺及苯類化合物者罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。糖尿病是胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，特別是老年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的病人，新發(fā)2型糖尿病時(shí)應(yīng)注意隨訪并警惕胰腺癌的可能。胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌病人具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的病人，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。2.2 診斷方法的選擇胰腺癌病人的主要癥狀包括上腹部不適、體重減輕、惡心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等，均無特異性。對(duì)臨床上懷疑

4、胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查手段進(jìn)行篩查，如血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物、超聲、胰腺CT或MRI等。腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)并與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，可提高陽(yáng)性率，有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷。2.2.1 腫瘤相關(guān)抗原 CA19-9可異常表達(dá)于多種肝膽胰疾病及惡性腫瘤病人，雖非為腫瘤特異性，但血清CA19-9的上升水平仍有助于胰腺癌與其他良性疾病的鑒別。作為腫瘤標(biāo)記物，CA19-9診斷胰腺癌的敏感性為79%81%，特異性為82%90%。CA19-9水平的監(jiān)測(cè)亦是判斷術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、評(píng)估放化療效果的重要手段(Category 2B)。約3%7%的胰腺癌病人為L(zhǎng)ewi

5、s抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，不表達(dá)CA19-9，故此類胰腺癌病人檢測(cè)不到CA19-9水平的異常。某些良性疾患所致的膽道梗阻及膽管炎，亦可導(dǎo)致病人CA19-9水平的升高，故在黃疸緩解后檢測(cè)CA19-9更有意義，以其作為基線值也更為準(zhǔn)確(Category 3)。其他腫瘤標(biāo)記物包括CEA、CA50及CA242等，聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷的敏感性及特異性。2.2.2 腹部超聲 作為篩查手段，其可對(duì)梗阻部位、病變性質(zhì)等做出初步評(píng)估。由于受胃腸道氣體的干擾和操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響，敏感性及特異性不高，診斷價(jià)值有限。2.2.3 胰腺CT(pancreatic pr

6、otocol CT) 是疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。針對(duì)胰腺腫瘤應(yīng)設(shè)置特別掃描參數(shù)，對(duì)全腹部行對(duì)比劑加強(qiáng)掃描，包括薄層(3mm)、平掃、動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、門靜脈期及三維重建等，以準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系等。2.2.4 胰腺M(fèi)RI(pancreatic protocol MRI) 與CT同等重要，參數(shù)要求同上。在排除及檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CT。2.2.5 內(nèi)鏡超聲(EUS) 為CT及MRI的重要補(bǔ)充，可準(zhǔn)確描述病灶有無累及周圍血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在診斷門靜脈

7、或腸系膜上靜脈是否受累方面，敏感性及特異性優(yōu)于對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的檢測(cè)。EUS的準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大。2.2.6 PET/CT 其不可替代胰腺CT或MRI，作為補(bǔ)充，在排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及CA19-9顯著升高的病人，推薦應(yīng)用。2.2.7 腹腔鏡探查 不建議常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于瘤體較大、疑有腹腔種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，可行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹探查。2.3 胰腺癌分期見表1。 表1 TNM及病理分期系統(tǒng)(AJCC第7版)T-原發(fā)腫瘤M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移  Tx&

8、#160; 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估  M0  無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移  T0  無原發(fā)腫瘤的證據(jù)  M1  遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移  Tis  原位癌(包括PanIN-3)   T1  腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大徑2cm分期  T2  腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大徑2cm  0期TisN0M0  T3  腫瘤浸潤(rùn)至胰腺外

9、  A期T1N0M0  T4  腫瘤累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈  B期T2N0M0N-區(qū)域淋巴結(jié)  A期T3N0M0  Nx  區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估  B期T1,T2,T3N1M0  N0  無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移  期T4任何NM0  N1  有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移  期任何T任何NM12.4 術(shù)前病理學(xué)診斷對(duì)于影像學(xué)診斷明確、具有

10、手術(shù)指征的病人，行切除術(shù)前無需病理學(xué)診斷，亦不應(yīng)因等待病理學(xué)診斷而延誤手術(shù)。對(duì)于擬行新輔助治療或病灶不可切除擬行放化療的病人，治療前須明確病理學(xué)診斷。獲取組織或細(xì)胞行病理學(xué)診斷的途徑包括超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢、ERCP胰液細(xì)胞刷取、EUS引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)等，首選EUS途徑獲取組織標(biāo)本，其有效性、安全性高于其他途徑，亦可避免經(jīng)皮穿刺導(dǎo)致的出血、感染及針道種植等并發(fā)癥。對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)典型而EUS-FNA活檢陰性的病人，應(yīng)再行EUS-FNA活檢。因該技術(shù)受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)影響較大，建議至有較大規(guī)模及經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行檢查。對(duì)于術(shù)中探查為不可切除擬行姑息治療的病人，須獲取組織標(biāo)本進(jìn)

11、行病理學(xué)診斷，以指導(dǎo)后續(xù)放化療，可以切割針(core biopsy)直接穿刺或經(jīng)十二指腸穿刺活檢，后者可避免因穿刺導(dǎo)致的胰瘺。對(duì)于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型、細(xì)針穿刺活檢陰性的病人，需注意與腫塊型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鑒別，前者可行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，后者多表現(xiàn)有血清IgG4升高，激素治療有效。對(duì)于經(jīng)多學(xué)科討論，仍不能明確診斷或難以排除惡性的病人，在與病人及家屬良好溝通的基礎(chǔ)上，可行胰十二指腸切除術(shù)。如相關(guān)輔助檢查呈陰性表現(xiàn)，可排除惡性病變，但難以排除自身免疫性胰腺炎時(shí)，在密切觀察下可嘗試激素試驗(yàn)性治療。3 胰腺癌的外科治療3.1 胰腺癌可切除性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在MDT模式下，結(jié)合病人年齡

12、、一般狀況、臨床癥狀、合并癥、血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果，完成診斷及鑒別診斷，評(píng)估病灶的可切除性。3.1.1 可切除(resectable) (1)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。(3)腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪境界清晰。3.1.2 可能切除(borderline resectable) (1)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。(3)腫瘤包裹胃十二指腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈局限性包裹，但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干。(4)腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈，但未超過180°。3.1.3 不可切除(unresecta

13、ble) (1)胰頭癌：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上動(dòng)脈包裹180°，腫瘤緊貼腹腔動(dòng)脈干。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。(2)胰體尾癌：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈干包裹180°。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。主動(dòng)脈受浸潤(rùn)。3.1.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)視為不可切除。3.2 術(shù)前膽道引流術(shù)前通過膽道引流緩解梗阻性黃疸，在改善病人肝功能、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面，其有效性及必要性存在爭(zhēng)議。不建議術(shù)前常規(guī)行膽道引流。如病人合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，建議術(shù)前行膽道引流，以控制感染，提高圍手術(shù)期安

14、全性。根據(jù)技術(shù)條件，可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTCD)。如病人擬行新輔助治療，合并黃疸者治療前亦應(yīng)置入支架緩解黃疸。如內(nèi)鏡支架為短期引流，建議置入塑料支架。PTCD或內(nèi)鏡支架置入均可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，前者可致出血、膽漏或感染，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的診治中心完成上述診療行為。3.3 胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)于胰腺癌淋巴結(jié)分組，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多以日本胰腺協(xié)會(huì)(Japanese Pancreas Society)的分組為命名標(biāo)準(zhǔn)，如圖1所示。No.5：幽門上淋巴結(jié) No.6：幽門下淋巴結(jié) N

15、o.7：胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié) No.8a：肝總動(dòng)脈上前淋巴結(jié) No.8p：肝總動(dòng)脈后方淋巴結(jié) No.9：腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié) No.10：脾門淋巴結(jié) No.11p：脾動(dòng)脈近側(cè)旁淋巴結(jié) No.11d：脾動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)旁淋巴結(jié) No.12a：肝動(dòng)脈旁淋巴結(jié) No.12p：門靜脈旁淋巴結(jié) No.12b：膽總管旁淋巴結(jié) No.12c：膽囊管周圍淋巴結(jié) No.13a：胰頭背側(cè)上緣淋巴結(jié) No.13b：胰頭背側(cè)下緣淋巴結(jié) No.14a-b：腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié) No.14d-

16、c：腸系膜上動(dòng)脈左后側(cè)淋巴結(jié) No.15：結(jié)腸中動(dòng)脈旁淋巴結(jié) No.16：腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) No.17a：胰頭腹側(cè)上緣淋巴結(jié) No.17b：胰頭腹側(cè)下緣淋巴結(jié) No.18：胰腺下緣淋巴結(jié)圖1 胰周淋巴結(jié)分組 既往有限的前瞻性研究表明，擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組比較，前者雖未顯著增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但未能改善病人預(yù)后，因此，不建議常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。由于前述研究在樣本量、不同研究間的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍及獲取淋巴結(jié)數(shù)量對(duì)改善預(yù)后的作用尚存爭(zhēng)議。除臨床研究外，建議行

17、標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。腹主動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈干周圍及腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)，術(shù)前影像學(xué)檢查提示上述區(qū)域有轉(zhuǎn)移的病人，不建議再行切除手術(shù)。術(shù)前影像學(xué)檢查上述區(qū)域未見異常，術(shù)中疑有上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，可先行淋巴結(jié)冰凍活檢，如證實(shí)有轉(zhuǎn)移，是否再行胰十二指腸切除手術(shù)，目前文獻(xiàn)尚無一致意見，可綜合評(píng)價(jià)病人年齡、一般狀況、內(nèi)科合并癥、腫瘤有無浸潤(rùn)周圍血管等，切除與姑息手術(shù)均為可行之選。提倡對(duì)上述課題開展多中心前瞻性研究，以客觀評(píng)價(jià)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對(duì)改善病人預(yù)后的意義。3.3.1 胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍 幽門上及下淋巴結(jié)(No.5，6)，肝總動(dòng)脈

18、前方淋巴結(jié)(No.8a)，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No.12b1，12b2，12c)，胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(No.13a-b)，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)(No.14a-b)，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(No.17a-b)。完整切除鉤突，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°做到骨骼化。上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。不建議常規(guī)清掃肝動(dòng)脈后方(No.8p)及腹主動(dòng)脈旁(No.16b1)淋巴結(jié)，不建議清掃腹腔動(dòng)脈干(No.9)、胃左動(dòng)脈(No.7)及脾動(dòng)脈周圍(No.11)淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.14d-c)。如圖2所示。圖2 胰

19、十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示) 3.3.2 胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍 在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝動(dòng)脈后方淋巴結(jié)(No.8p)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.9)、肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.12a)、門靜脈后方淋巴結(jié)(No.12p)、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.14a-d)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(No.16a2，16b1)。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，完成該區(qū)域內(nèi)淋巴及神經(jīng)、結(jié)締組織等的清掃。3.3.3 胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃范圍 脾門淋巴結(jié)(No.10)，脾動(dòng)脈周圍淋

20、巴結(jié)(No.11)，胰腺下緣淋巴結(jié)(No.18)，上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.9)。如圖3所示。診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。圖3 胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍(灰色表示) 3.3.4 胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴清掃范圍 在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.8)、腹腔動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)(No.9)、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)(No.14a-d)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(No.16a2，16b1)。3.3.5 淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)/總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相

21、關(guān)性存在爭(zhēng)議，但送檢標(biāo)本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于準(zhǔn)確的N分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療，此有賴于外科手術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)的清掃及病理科對(duì)切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化處理。在上述標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍下，應(yīng)獲取15枚以上的淋巴結(jié)。新輔助治療后的病人，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可少于15枚。上述不同術(shù)式的胰腺切除標(biāo)準(zhǔn)及擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍如表2所示。 表2 胰腺切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)胰十二指腸切除術(shù)胰體尾切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍擴(kuò)大清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍擴(kuò)大清掃范圍No.5××No.6××No.7××××No.8a×No.8p-&

22、#215;No.9×-No.10××No.11p××No.11d××No.12a×××No.12p×××No.12b××No.12c××No.13a××No.13b××No.14a×No.14b×No.14c××No.14d××No.15××××No.16-×No.17a

23、5;×No.17b××No.18××注：建議清掃；-：不建議常規(guī)清掃；×：不建議清掃3.4 胰腺癌不同切除術(shù)式的范圍及定義根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對(duì)不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出相應(yīng)界定，以利于學(xué)術(shù)交流及總結(jié)。此外，胰腺癌切除范圍有別于淋巴結(jié)清掃范圍，兩者宜分別予以描述及定義。3.4.1 標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù) 范圍包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。3.4.2 標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù) 范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括左側(cè)Gerota筋膜

24、，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。3.4.3 標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù) 范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動(dòng)靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門，可包括Gerota筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。3.4.4 擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù) 在上述標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范圍超出胃竇或遠(yuǎn)側(cè)1/2，部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除，第一段以上范圍的空腸切除，部分門靜脈、腸系膜上靜脈及(或)腸系膜下靜脈切除，部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干及(或)腸系膜上動(dòng)脈切除，部分下腔靜脈切除，右腎上腺切除，右腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。3.4.5

25、擴(kuò)大的的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù) 在上述標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任何一器官的切除：任何范圍的胃切除，部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除，任何范圍的小腸切除，部分門靜脈、腸系膜上靜脈及(或)腸系膜下靜脈切除，部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干及(或)腸系膜上動(dòng)脈切除，部分下腔靜脈切除，左腎上腺切除，左腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。3.4.6 擴(kuò)大的全胰腺切除術(shù) 在上述標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范圍超出胃竇或遠(yuǎn)側(cè)1/2，部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除，第一段以上范圍的空腸切除，部分門靜脈、腸系膜上靜脈及(或)腸系膜下靜脈切除，部分肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干及(或)腸系膜上動(dòng)脈切除，部分下腔靜脈切除，右及(

26、或)左腎上腺切除，腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。上述擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)式，標(biāo)本應(yīng)整塊切除(en-bloc)。不建議再應(yīng)用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂，因標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式亦包括其他臟器切除。擴(kuò)大切除術(shù)式的應(yīng)用指征目前尚缺乏高級(jí)別證據(jù)支持。有文獻(xiàn)報(bào)告，與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)比較，擴(kuò)大切除雖然增加了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血及輸血量、住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥等，但兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與僅行姑息放化療的病人比較，擴(kuò)大切除可顯著改善病人預(yù)后。需行擴(kuò)大切除術(shù)式的病人，多為局部進(jìn)展期，對(duì)此術(shù)式在圍手術(shù)期安全性及改善病人預(yù)后方面的作用，既往研究在樣本量、可比性等方面存在不足，缺乏多中心大樣本量的前瞻性研究支持，可據(jù)病人一般狀

27、況、臨床表現(xiàn)、腫瘤可切除性評(píng)估、病人耐受性等綜合考量。通過擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)。提倡并鼓勵(lì)針對(duì)此課題開展的多中心前瞻性研究。胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療建議參閱中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組于2010年制定的專家共識(shí)。3.5 可能切除的胰腺癌(borderline resectable pancreatic cancer，BRPC)的治療建議采用NCCN指南的定義標(biāo)準(zhǔn)，判斷依據(jù)為術(shù)前胰腺CT或MRI，主要根據(jù)為是否有腸系膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建，如聯(lián)合靜脈切除后可保障有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，否則為不可切除。聯(lián)合腸系膜上靜脈或門靜脈切除，未顯

28、著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率，預(yù)后和無靜脈受累行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式病人近似，提倡行聯(lián)合靜脈切除的胰腺切除手術(shù)。不建議聯(lián)合動(dòng)脈切除，因其顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率，而病人預(yù)后未得以顯著改善。對(duì)于可能切除的胰腺癌，直接手術(shù)切除導(dǎo)致R1或R2切除的可能性較大(Category 2B)，提倡對(duì)其進(jìn)行新輔助治療，治療后再次影像學(xué)評(píng)估，如腫瘤降期或無進(jìn)展，再行手術(shù)切除，以提高R0切除率。關(guān)于新輔助治療的意義評(píng)價(jià)，有較多回顧性研究表明其可提高R0切除率，改善病人預(yù)后，而并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。關(guān)于新輔助治療的前瞻性研究數(shù)量有限，樣本量也普遍偏小，一些多中心、大樣本量的前瞻性研究正在進(jìn)行之中，目前尚缺乏有高

29、級(jí)別證據(jù)的研究結(jié)果，治療的周期及方案，也缺乏統(tǒng)一規(guī)范，提倡對(duì)此課題開展的多中心前瞻性研究。對(duì)于局限性腸系膜上靜脈或門靜脈受累并狹窄的病人，建議直接手術(shù)切除及重建受累靜脈。4 切緣的判斷標(biāo)準(zhǔn)既往文獻(xiàn)以切緣表面有無腫瘤細(xì)胞作為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)，R0與R1切除病人在預(yù)后方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R0切除病人仍有較高的局部復(fù)發(fā)率。建議以距切緣1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤(rùn)為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R1切除；如無腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預(yù)后之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關(guān)系，大多數(shù)胰腺癌病人為R

30、1切除。如肉眼判斷切緣即為陽(yáng)性，為R2切除。外科手術(shù)的目的是R0切除，但由于胰腺的解剖特點(diǎn)及腫瘤的生物學(xué)行為，難以避免以R1切除為手術(shù)結(jié)果，仍可改善病人預(yù)后。姑息性切除特指R2切除，其對(duì)改善預(yù)后的作用尚待評(píng)估。有文獻(xiàn)報(bào)告，與僅行姑息短路手術(shù)的病人比較，R2切除未能改善病人預(yù)后與生活質(zhì)量。因此，在特別開展的臨床研究之外，不建議常規(guī)開展和應(yīng)用。5 胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)提倡對(duì)胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)，在保障標(biāo)本完整性的前提下，由外科及病理科醫(yī)師合作完成，對(duì)標(biāo)本的下述切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映出切緣狀態(tài)。胰腺前側(cè)(腹側(cè))切緣；胰腺后側(cè)(背側(cè))切緣；胰腺腸系膜上靜脈溝槽切緣

31、；胰腺腸系膜上動(dòng)脈切緣；胰腺斷端；膽管切緣；空腸切緣。如聯(lián)合腸系膜上靜脈或門靜脈切除，應(yīng)對(duì)靜脈受累狀況分別取材報(bào)告，并據(jù)浸潤(rùn)深度做下述分類：靜脈壁外膜受累；累及靜脈壁，但內(nèi)膜未受累；累及靜脈壁全層。6 姑息治療姑息治療的目的為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命時(shí)限。約2/3的胰腺癌病人合并有黃疸，對(duì)于不可切除、合并梗阻性黃疸的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸，支架包括金屬支架及塑料支架，可據(jù)病人預(yù)計(jì)生存期及經(jīng)濟(jì)條件選擇應(yīng)用，無病理學(xué)診斷的病人可刷取胰液行細(xì)胞學(xué)診斷。塑料支架堵塞及誘發(fā)膽管炎的發(fā)生率高于金屬支架，需取出后更換。合并有十二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架的病人，可經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流，亦可將引流管經(jīng)乳頭置入十二指腸內(nèi)，內(nèi)外引流，亦可嘗試支架置入十二指腸緩解消化道梗阻。對(duì)于開腹探查、術(shù)中診斷為不可切除的病人，可切除膽囊并行膽管空腸Roux-en-Y吻合，不建議行膽囊空腸吻合，因其再黃疸的發(fā)生率顯著高于前者。開