靜脈血栓栓塞癥臨床研究進(jìn)展的中國共識(shí)

1、靜脈血栓栓塞癥臨床研究進(jìn)展的中國共識(shí)靜脈血栓栓塞癥臨床研究進(jìn)展的中國共識(shí)摘要目的:為臨床醫(yī)生提供靜脈血栓栓塞癥臨床研究的最新 共識(shí)。方法：以北京2009第四屆全國肺栓塞與肺血管病學(xué)術(shù)會(huì)暨第二 屆國際肺循環(huán)病研討會(huì)內(nèi)容為主，綜合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果:vte在 我國絕非少見病,dvt的機(jī)械性預(yù)防措施有:足底靜脈泵(vfp)、間歇 充氣加壓裝置(ipc)及梯度壓力彈力襪(gcs)等;近年來開發(fā)的新型抗 凝藥物如抑制xa因子針劑磺達(dá)肝癸鈉、艾卓肝素、口服劑利伐沙班、 艾卩比沙班，12因子抑制劑阿加曲班等。結(jié)論:vte是沉唾的“殺手”, 危險(xiǎn)在pte,重點(diǎn)在dvt,核心是臨床各個(gè)科室高度重視預(yù)防和干預(yù)

2、vte的高危險(xiǎn)因素。關(guān)鍵詞vte;臨床研究的最新共識(shí)中圖分類號1r654.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a文章編號1006-1959 (2009) 12-0009-021靜脈血栓栓塞癥(vte)在我國并非少見病vte在我國絕非少見病，如北京朝陽醫(yī)院自2002年以來，每年收 治肺動(dòng)脈栓塞(pe)患者均在200例以上,2009年前8個(gè)月已收治pte 患者206例，呈明顯上升趨勢1。任何導(dǎo)致血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的疾病或情況 (virchow三耍素),均可誘發(fā)靜脈血栓形成。流行病學(xué)調(diào)查表明，幾乎 所有住院患者至少存在一項(xiàng)發(fā)生vte的高危因索,40%的住院患者存 在三種及以上vte危險(xiǎn)因素。余楠生：2等報(bào)

3、道髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓(dvt)發(fā)生率為 20. 6%,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后dvt發(fā)生率為58. 2%。而北京朝陽醫(yī)院對于 488例急性腦卒中住院患者的研究表明：dvt的發(fā)生率為21. 7%,但重 度癱瘓患者dvt的發(fā)生率為40%;對202例ricu和eicu住院患者的 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：48h內(nèi),11.90%患者發(fā)生dvt;7d內(nèi)，27. 02%患者發(fā)生dvt。 其中近端dvt占39. 29%,遠(yuǎn)端dvt占60. 71%。北京協(xié)和醫(yī)院最近4年期間手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的急性肺栓塞患 者共45例,37例(82. 2%)發(fā)生于術(shù)后2周，山同期住院肺栓塞患者的 13. 2%(45/341);平均年齡(60土歲；

4、最常見于普通外科(35. 6%)、婦 產(chǎn)科(13.3%)、骨科(13.3%).胸外科(11. 1%)等大手術(shù),尤其是與惡性 腫瘤相關(guān)手術(shù)(57. 8%)o我國的流行病學(xué)資料顯示3,在icu、腦卒中及心血管疾病患者 中,vte患病率分別為27.0%、21.7%、4.0%。老年內(nèi)科住院患者vte 的患病率為9. 7%,其中pte為1. 9%;呼吸衰竭患者的vte患病率為 16. 4%,接受機(jī)械通氣者為23. 5%,位居各疾病z首;其次是急性腦梗 死(15. 6%)和急性感染性疾病(14. 3%), c0pd急性加重期(9. 7%)。在有 vte病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久起搏器置入患者中vt

5、e的 患病率更高，分別是 24.8%、20. 5%. 18.9%、17.6%。2肺血栓栓塞癥(pte)的放射學(xué)診斷與鑒別2.1 x線檢查:胸片x線片是最早用于肺動(dòng)脈栓塞診斷的影像學(xué) 方法，異常率達(dá)72%(國外達(dá)80%),其中肺血不均勻極其重要。目前主 要用于排除其他疾病，如氣胸、胸腔積液、肺炎或肺癌。2. 2 ct肺動(dòng)脈造影(ctpa)見表1。1992年后研究顯示單層螺旋ct肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的敏感性 為53%100%,特異性為78%100%。ctpa診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性受到 諸多因素的影響,其中層厚為主要因素4 o2. 3 mra磁共振檢查雖然是有發(fā)展前景的檢查技術(shù)，但是對設(shè)備 和檢查技術(shù)的

6、掌握程度要求較高。其臨床應(yīng)用遠(yuǎn)不如ct檢查廣泛。 結(jié)論:ct肺動(dòng)脈造影(ctpa)是pte診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”3下肢深靜脈血栓(dvd)的影像學(xué)診斷l(xiāng)oud比較了間接ctv檢查和下肢超聲檢查對dvt的顯示，對于股 靜詠以下肢靜脈超聲檢查作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，間接ctv診斷 dvt的敏感性為71%100%,特異性為94%100%,陽性預(yù)測值為67% 100%,陰性預(yù)測值為97%100%。盡管間接ct靜脈造影檢查有一些優(yōu)點(diǎn)，但是由于靜脈的回流時(shí) 間依賴于患者的心功能情況。因此，不同患者下肢靜脈造影劑最佳峰 值吋間有明顯的差距，引起確定掃描延遲吋間的困難。此外，放射劑量 的增加也在一定程度上限制了這項(xiàng)技

7、術(shù)對年輕患者的應(yīng)用5 o4需要進(jìn)行vte預(yù)防性治療的患者4. 1需要進(jìn)行vte預(yù)防性治療的內(nèi)科患者:應(yīng)對所有內(nèi)科住院患 者進(jìn)行vte風(fēng)險(xiǎn)評估,并考慮是否需要應(yīng)用vte的預(yù)防性治療。建議 對于下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行vte的預(yù)防性治療6:40歲以上因急性 內(nèi)科疾病住院患者，臥床23d,同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素z:呼 吸衰竭、c0pd急性加重、心房顫動(dòng)、急性腦梗死、心力衰竭（nyhaiii 或iv級）、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性冠狀動(dòng)脈 綜合癥、vte病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈 曲張、肥胖（體質(zhì)指數(shù)30kg/m2）及高齡（年齡$75歲）。4. 2需要進(jìn)行vte

8、預(yù)防性治療的外科患者:大手術(shù)是vte的極高 危因素。其他常見繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括7:老年、創(chuàng)傷、既往vte病 史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中 心靜脈插管、慢性靜脈瓣機(jī)能不全等。當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危 險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生vte的危險(xiǎn)性更大。5 vte預(yù)防性治療的方法5.1機(jī)械性預(yù)防措施8:足底靜脈泵（vfp）、間歇充氣加壓裝置 （ipc）及梯度壓力彈力襪（gcs）等,利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流 加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢dvt發(fā)病率，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合 應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因 素患者。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用。

9、對于患側(cè)肢體尤 法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜篩 查禁忌。下列住院患者需要應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防vte:無機(jī)械預(yù)防性治療 禁忌證的vte高危患者,建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用;對抗凝藥物治 療有禁忌證的vte高?；颊?出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝 治療弊大于利的患者?；贾珶o法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在 對側(cè)實(shí)施預(yù)防。機(jī)械方法預(yù)防vte的禁忌證:嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺 血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢dvt（gcs除外）、血栓性靜脈炎、 下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。5. 2藥物預(yù)防性治療:對于存在危險(xiǎn)因素的住院患者，如無禁忌 證,根據(jù)患者情況，可選

10、擇以下一種約物進(jìn)行預(yù)防。單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林 無助于預(yù)防vte。5. 2. 1低劑量普通肝素（lduh） 9: vte高?；颊呖梢詰?yīng)用lduh 進(jìn)行預(yù)防，有效地治療劑量是5000u,皮下注射，1次/12h, 614d。 lduii應(yīng)用中需要特別重視的兒個(gè)問題:密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重 出血危險(xiǎn)，一口發(fā)牛，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋口 （lmg/100u肝素）；用藥時(shí)間對275歲老年人、腎功能不全、進(jìn)展期 腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測aptt以調(diào)整劑量;監(jiān)測血小板 計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia, hit）,如血小板計(jì)

11、數(shù)下降50%以上，并除外其他因 素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素。5. 2. 2 lmwh: vte高?；颊呖梢云は伦⑸鋖mwh進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防vte 的有效劑量:伊諾肝素40mg, 1次/d,達(dá)肝素5000u, 1次/d。建議治療 時(shí)間為614d。禁忌證同普通肝素。lmwh應(yīng)用中需要注意的問題: 定期監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，每23dl次;不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子xa, 但對于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進(jìn)行測定，并據(jù)此 調(diào)整劑量。不適于ccr<30ml/min患者;cr3050ml/min患者需監(jiān)測 xa因子活性o缺點(diǎn):動(dòng)物來源;抗xa大于ii a活性;皮下注射給 藥；有發(fā)生肝素誘導(dǎo)

12、的血小板減少癥（hit）的風(fēng)險(xiǎn);長期應(yīng)用有導(dǎo) 致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。5. 2. 3華法林鈉（vka）:進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者可以口服華 法林鈉,inr維持在1. 31. 9為宜。缺點(diǎn):不可預(yù)測的藥理性質(zhì); 治療窗很窄-很難保證在治療劑量范圍內(nèi)；與很多藥物和食物之間 存在相互作用:起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑 量）；大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)增加。5. 2. 4磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinax）:根據(jù)國外資料，內(nèi)科vte高 ?；颊呖梢云は伦⑸浠沁_(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防。其有效劑量為2. 5mg,l次 /d,建議治療614d。禁忌證:對磺達(dá)肝癸鈉過敏，其余禁忌證同普通 肝素。目前尚缺乏國內(nèi)和關(guān)

13、的應(yīng)用資料。優(yōu)點(diǎn):xa因子是外源性和內(nèi) 源性凝血途徑的交匯點(diǎn);抑制xa因子可以減少凝血瀑布的放大。5. 2. 5利伐沙班（rivaroxaban）:新型抗凝藥物-xa因子直接抑制 劑:優(yōu)點(diǎn):一天一次口服給藥,生物利用度高；起效迅速-多次用藥后無 藥物蓄積;健康年輕受試者體內(nèi)半衰期9h,老年受試者12h;劑量固定; 治療窗寬；無需常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測;與食物、藥物在和互作用的風(fēng) 險(xiǎn)低。6 vte的治療抗凝治療是vte的基本治療方法，能夠加速內(nèi)源性纖維蛋白溶解, 防止新鮮血栓的形成和vte復(fù)發(fā)。主要抗凝藥物包括普通肝素、lmwh、 華法林，近年來開發(fā)的新型抗凝藥物如抑制xa因了針劑（磺達(dá)肝癸 鈉）

14、、idraparinux（艾卓肝素）、口服劑利伐沙班、apixaban（艾毗沙 班）,ila因子抑制劑argatroban（阿加曲班）等。lmwii與普通肝素具 有相似的抗凝療效和安全性，冃應(yīng)用方便，提出了適合國情的抗凝治療方案eueiolo溶栓治療是通過內(nèi)源性或外源性纖溶酶原激活劑，直接或間接將jiff血漿纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，迅速降解纖維蛋口溶解血栓的方法。美 國食品和藥品監(jiān)督管理局(fda)于1977年、1978年和1990年先后批 準(zhǔn)了鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tpa)用于治療 pteo目前認(rèn)為，對于急性大面積pte, 一線的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為溶栓治 療，除非存在禁忌證

15、,而且，由于可能發(fā)生不可逆性的心源性休克，溶 栓治療應(yīng)盡快實(shí)施，而且推薦短程給藥(如2h滴注)o rt-pa50mg和 100mg溶栓的效果，研究發(fā)現(xiàn)，對于國人,rt-pa50mg已經(jīng)有良好的臨 床療效，再增加到loomg其療效并不增加，反而增加了出血的發(fā)生率。 由此確定了低于歐美用量的一般的rt-pa50mg為國人適宜的溶栓方 案。此種溶栓方案明顯降低了溶栓治療的費(fèi)用，降低了岀血的發(fā)牛率 llo對于介入治療和手術(shù)治療，目前國際上比較一致的的看法是，介 入治療僅適用于某些出血風(fēng)險(xiǎn)高而無法實(shí)施溶栓治療,或病情嚴(yán)重不 允許足夠的時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)溶栓治療的vte患者;對大部分vte患者， 不推薦通過介入

16、導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行治療。同樣,對于某些高危的急性vte, 如出血風(fēng)險(xiǎn)大無法實(shí)施溶栓治療或病情嚴(yán)重不允許足夠的時(shí)間進(jìn)行 系統(tǒng)溶栓治療，且技術(shù)條件允許情況下,才可考慮肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 治療11 o下腔靜脈濾器是否能預(yù)防pe,爭論從未停止，多不主張應(yīng) fflo7慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(ctepii)既往資料顯示，急性肺栓塞(pe)患者發(fā)生cteph的概率很低。尸 檢資料顯示急性pe患者的cteph的發(fā)病率為1%3%,而存活的急性 pe患者發(fā)生cteph的概率僅為0. 1%0. 5%o7. 1發(fā)病機(jī)制12、13:目前有關(guān)ctepii的確切發(fā)病機(jī)制及致病 因素尚不明確。大多數(shù)急性pe患者并不發(fā)展為ctepi

17、l vte多發(fā)生于 老年人，而cteph多發(fā)生于較年輕的患者。反復(fù)血栓栓塞難以復(fù)制 cteph試驗(yàn)?zāi)Ｐ停蝿?dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)中獲取的cteph患者肺動(dòng)脈 的計(jì)劃血栓與血栓切除術(shù)屮獲取的急性pe患者的血栓栓子存在明顯 差異。此外,vte的易感因素并未導(dǎo)致ctepii發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，以上現(xiàn)象 均提示cteph與急性pe可能是兩種互不關(guān)聯(lián)的疾病。盡管機(jī)化的中央血栓栓塞(原位血栓形成)是ctepii發(fā)病的主要 的始動(dòng)因素，但是繼發(fā)的肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、平滑肌增牛病變(肺小動(dòng) 脈重構(gòu))在疾病發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。研究也提示肺動(dòng)脈原位血 栓形成可能影響血栓栓了的穩(wěn)定與延伸，從而促進(jìn)cteph的發(fā)展。7.2治

18、療:ctepii曾被認(rèn)為是內(nèi)科的“絕癥”，其治療主要是手術(shù) 治療，包括肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)和肺移植。近年來的研究表明，新型 降低肺動(dòng)脈高壓藥物對于不能手術(shù)的cteph患者顯示出一定療效。7. 2. 1手術(shù)治療：由于行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(pea)后,ctepii 患者有治愈可能，因此對所有cteph患者都應(yīng)首先評估手術(shù)可能性。 主肺動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈或近端肺段動(dòng)脈存在充盈缺損的ctepii為近端病 變患者，是手術(shù)的主要適應(yīng)癥。重度肺動(dòng)脈高壓但無明顯可見血栓栓 塞征的cteph患者不宜手術(shù)治療。7. 2. 2藥物治療：目前用于肺動(dòng)脈高壓(pah)的特異治療藥物分 別為3類:前列環(huán)素類似物、磷酸二酯酶5抑制劑及內(nèi)皮素受體拮抗 劑10 14。前列環(huán)素類似物:靜脈用依前列醇(epoprostenol)依 前列醇是第1個(gè)被批準(zhǔn)用于pah治療的前列環(huán)素類似物。皮下用曲 前列素(treprostinil):曲前列素是