40例免疫缺陷隱球菌病臨床分析

1、40 例免疫缺陷隱球菌病臨床分析【摘要】 目的通過分析免疫缺陷隱球菌病的臨床特點,提高臨床醫(yī)師對本病的認識。方法回顧性收集2001年 1月2013 年 3 月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院確診的免疫缺陷隱球菌病病例 40 例。分析其臨床特點、治療、預后, 并得出結(jié)論。結(jié)果 40 例患者 2 例因體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位就診, 其余 38 例均因出現(xiàn)臨床癥狀就診 , 其中最常見的為發(fā)熱23 例 (57.5%),頭痛 14 例 (35.0%), 惡心、嘔吐 10 例(25.0%), 咳嗽 7 例 (17.5%) ；經(jīng)治療完全或部分緩解 15 例 (37.5%), 進展 3 例 (7.5%), 死亡22 例(55.0%

2、) 。結(jié)論免疫缺陷隱球菌病病情重, 死亡率高 , 應早診斷、規(guī)范治療?！娟P(guān)鍵詞】隱球菌??；臨床特點；治療；預后Clinical analysis of 40 cases of immunodeficiency cryptococcosis WANG Li-fang, GAO Wei, SU Xin. Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Nanjing University, Clinical School of Medicine/Nanjing General Hospital of Nanjing Military Co

3、mmand; Affiliated Drum Tower Hospital Group Suqian People's Hospital, Nanjing 210002, China【Abstract 】 Objective To investigate the clinicalcharacteristics, treatment and prognosis of immunodeficiency cryptococcosis and strengthen the recognition to this disease. Methods From Jaunary 2001 to Mar

4、ch 2011, 40 cases of clinical diagnosis of immunodeficiency cryptococcosiswere collected from Nanjing General Hospital of Nanjing military area. The clinical features, treatment and prognosis were analyzed, moreover, a conclusion was drawn. Results Of 40 cases, 2 cases for medical examination found

5、lung placeholder. The 38 patients had clinical symptoms. The most common symptom was fever23 cases(57.5%). The following was headache 14 cases(35.0%), cough 7 cases(17.5%), nausea and vomiting 10 cases(25.0%). Among all the 40 subjects, 15 cases (37.5%) appeared complete or partial remission after t

6、reatment, 3 cases(7.5%) progressed,22 cases(55.0%) died. Conclusion The clinical manifestations of immunodeficiency cryptococcosis seems untypical, and the mortality rate is high. It is effective to decrease the mortality rate through early diagnosis and standardized treatment.【 Key words 】 Cryptoco

7、ccal disease; Clinical features;Treatment; Prognosis 近年來免疫缺陷合并隱球菌病的發(fā)病率有逐年增加的趨勢。而人們對本病的認識有限, 因此臨床發(fā)生誤診、漏診的現(xiàn)象時有發(fā)生, 導致對本病的診斷延誤。因而有必要進一步認識免疫缺陷隱球菌病的臨床特征, 提高本病的診治水平。1 資料與方法1. 1資料來源收集南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2001年1 月2013 年3 月確診的免疫缺陷隱球菌病40 例,從該院病理科、病案室和微生物室分別以“隱球菌”、“隱球菌病”等為檢索詞收集資料 , 并用電話隨訪的方式了解患者的治療和預后。所有病例均為確診病例1。1. 2 療效判定

8、標準參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準工作組 2012 年制定的“侵襲性真菌感染質(zhì)量控制標準” 2分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進展、死亡。根據(jù)患者實際治療與 2010 年美國感染病學會隱球菌病臨床實踐指南更新(以下簡稱指南 ) 3推薦的治療方案間的符合狀況 , 將免疫缺陷隱球菌病治療結(jié)果分為完全符合、基本符合及不符合。完全符合：所選藥物及療程與“指南”推薦的藥物與療程完全一致；基本符合：所選藥物為首選或次選藥物 , 療程大于“指南”推薦療程的 60%；不符合：所選藥物及療程均與“指南”推薦的方案不一致。1. 3病情嚴重度判定標準根據(jù)APACHE II評分標準,將免疫缺陷隱球菌病分為輕中癥組(09

9、分)及重癥組(10分) 。共有 40 例臨床資料完整的免疫缺陷隱球菌病病例行APACHE II 評分來判斷病情嚴重度。1. 4 統(tǒng)計學方法采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理 , 計數(shù)資料采用 2 檢驗。 P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。2 結(jié)果2. 1 一般資料40 例中,男性21 例 (52.63%),女性19 例(47.37%), 男女比例為1.11:1。發(fā)病年齡從2173均年齡 37 歲。40 例中累及腦部者24 例 (60.0%),歲不等,平累及肺部者17 例(42.5%),累及血液者4 例(10.0%),累及皮膚者4 例(10.0%) 。40 例中腎移植術(shù)后11

10、例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡9 例, HIV5 例,長期使用糖皮質(zhì)激素5 例 ,惡性腫瘤5 例 ,腎臟疾病伴腎功能不全5 例。2. 2 臨床癥狀及體征 40 例中 2 例因體檢發(fā)現(xiàn)肺占位就診 ,38 例因出現(xiàn)臨床癥狀就診, 其中常見的為發(fā)熱23 例 (60.53%),頭痛 14 例 (36.84%),惡心、嘔吐10 例 (26.32%), 咳嗽 7 例(18.42%), 意識模糊3 例(7.90%),腹瀉 3(7.90%) 例, 視力模糊2 例(5.26%), 胸悶 1例(2.63%) 。2. 3 乳膠凝集試驗2. 3. 1 發(fā)病部位 40 例中行隱球菌莢膜多糖抗原檢測者15 例(37.5%) 。其中單

11、純累及腦部者 4 例 ,單純累及肺部者4例, 單純累及血液者2 例, 累及肺、腦者 2例 , 累及血、 腦者1 例, 累及皮膚、肺者1 例, 同時累及肺、腦、血、皮膚者1例。2. 3. 2 敏感度 15 例行隱球菌莢膜多糖抗原檢測的患者中 15 例陽性 (100%), 提示其敏感度為100%。2. 3. 3 抗原滴度水平12 例中滴度 1:32 者 10 例, 1:16者 3 例, 1:8 者 2 例(單純累及肺、腦各1 例 )。2. 4 腦脊液檢查累及腦部的 24 例免疫缺陷隱球菌病患者中行腦脊液檢查者 21 例。2.4.1常規(guī)21 例患者中,壓力升高(>200 mmH2O)者12例(

12、57.1%),正常者9 例 (42.9%) ；白細胞計數(shù)正常者6 例(28.6%), 臨界值 (510×106/L) 者 2 例(9.5%), 輕度升高者(11100× 106/L) 7 例 (33.3%), 中度升高者 (101500×106/L)5 例(23.8%), 重度升高者 (3600× 106 /L)1 例 (4.76%) 。其中 7 例做了分類 , 以單核細胞為主者 5 例, 以分葉核細胞為主者 2例。2.4. 2 生化 21 例行腦脊液檢查的患者中 ,糖定量正常者3 例(14.3%), 降低者 (2.0 g/L)4例 (19.0%) 。2

13、.4. 3 隱球菌 21 例患者中行腦脊液墨汁染色者21例, 涂片找見隱球菌者 19 例 (90.5%),培養(yǎng)見隱球菌者9 例 (42.9%) ；涂片及培養(yǎng)均找見隱球菌者 4例 (19.0%) 。2.5 診斷方式2. 5. 1 誤診情況 40 例中有 28 例 (70.0%) 被誤診 , 其中最常見的為病毒性腦膜炎 9 例 (32.1%), 結(jié)核性腦膜炎 7 例(25.0%),肺炎 5 例(17.9%), 肺結(jié)核 3 例 (10.7%) 。2. 5.2 發(fā)病至確診時間及發(fā)病地點40 例中 , 發(fā)病至確診時間 258 d, 中位時間26.3 d。40 例發(fā)病地點均為院外。2. 5. 3 確診方式

14、 40 例患者中 , 累及腦部者 24 例 , 腦脊液墨汁染色陽性者 19 例 (47.5%), 腦脊液培養(yǎng)陽性者 9 例(22.5%) 。腦脊液涂片及培養(yǎng)均陽性者4 例 (10.0%) 。累及肺部者17 例, CT引導下經(jīng)皮肺穿刺確診者12 例(70.6%) 為CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診, 4 例 (23.5%) 經(jīng)手術(shù)確診 , 1 例(5.9%)經(jīng)纖維支氣管鏡活檢確診。2. 6 治療及預后 40 例中有 40 例行 APACHE II 評分。 輕中癥組 (09 分 )13 例 , 重癥組 (10 分)27 例。40 例中死亡 22 例(APACHE II 評分 09 分者 4 例 , 1

15、020 分者 18 例 )。2. 6. 1 不同病情者實際治療與 “指南” 推薦治療符合情況及預后 , 見表 1 及表 2。表 113 例輕中癥免疫缺陷隱球菌病實際治療與“指南”推薦治療間的符合情況與預后符合情況 n 完全或部分緩解 進展 死亡完全符合 3300基本符合6411不符合4013表 227 例重癥組免疫缺陷隱球菌病者實際治療與“指南”推薦治療間的符合情況與預后符合情況n 完全或部分緩解進展死亡完全符合6402基本符合12417不符合90092. 6. 2 不同免疫狀態(tài)隱球菌腦膜炎的治療及預后2. 6. 2. 1HIV 感染者 5 例 HIV 患者 3 例未予抗真菌治療 , 入院后數(shù)

16、天即死亡； 1 例予氟康唑 0.4 g 靜脈滴注 2 d 后死亡；另 1 例予兩性霉素 B 應用半月后死亡。2. 6. 2. 2 器官移植者 11 例器官移植患者 , 死亡 7 例 , 進展3例, 好轉(zhuǎn) 1例。2. 7 累及不同部位隱球菌病患者的預后見表表 340 例免疫缺陷隱球菌病患者的預后發(fā)病部位n 完全或部分緩解進展死亡累及腦24 6 1 17(70.83)累及肺17 7 3 7(41.18)3。n(%) 累及皮膚4 0 1 3(75.00)累及血4 1 0 3(75.00)3 討論隱球菌病是由隱球菌引起的一種急性、亞急性或慢性真菌病。它常累及呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。隱球菌包括37個種和

17、 8 個變種 , 其中主要的致病菌是新生隱球菌, 其他少見的可致病的隱球菌有白色隱球菌和勞倫提隱球菌4。新生隱球菌是一種腐物寄生性酵母菌, 廣泛分布于世界各地,可以從土壤、鴿糞和水果中分離出來, 鴿糞是隱球菌病最重要的傳染源 5。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)6表明隱球菌屬已成為侵襲性真菌感染位居第三位的病原體。據(jù)文獻報道 , 本病好發(fā)于成年人 , 男性多于女性 , 兒童及老年人發(fā)病較少 7, 本組研究數(shù)據(jù)顯示 , 發(fā)病平均年齡 37 歲 , 男女比例為 1.11:1(21:19), 男性略多于女性 , 這與文獻報道一致。既往文獻認為免疫缺陷隱球菌病的臨床癥狀無特異性,但本組研究數(shù)據(jù)顯示本病還是有一定的臨床特征

18、的。累及肺部者 , 臨床癥狀以咳嗽多見；累及腦部者, 臨床癥狀以頭痛,發(fā)熱 , 惡心、嘔吐多見。近年來應用隱球菌乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜多糖抗原作為一種簡便、快捷、敏感度強的檢測方法, 在臨床上越來越多的被使用。它可以從血液、腦脊液、胸水、痰液、支氣管肺泡灌洗液等部位檢測到 8, 國內(nèi)有文獻報道乳膠凝集試驗敏感度高達93%以上 9, 10。本組研究數(shù)據(jù)顯示40 例患者中行隱球菌莢膜多糖抗原檢測的有15 例,其中陽性者15 例,提示隱球菌莢膜多糖抗原檢測敏感度為100%。說明隱球菌莢膜多糖抗原檢測可以作為免疫缺陷隱球菌病的篩選。免疫缺陷隱球菌病誤診率很高。40 例中有 28 例 (70.0%)被誤診 , 其中累及腦部者易誤診為