急性中毒的血液凈化治療－何振揚

1、急性中毒的急性中毒的血液凈化治療血液凈化治療海南省人民醫(yī)院海南省人民醫(yī)院加強治療科（中心加強治療科（中心icuicu）何振揚何振揚急性中毒急性中毒n一次短時間內(nèi)經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸人或經(jīng)一次短時間內(nèi)經(jīng)皮膚吸收、呼吸道吸人或經(jīng)口一次性攝入較大量的毒物進入體內(nèi)，干擾口一次性攝入較大量的毒物進入體內(nèi)，干擾和破壞人體正常生理機能，很快或較快引起和破壞人體正常生理機能，很快或較快引起病理變化，出現(xiàn)急性過程病變的一類急癥病理變化，出現(xiàn)急性過程病變的一類急癥n為我國常見病之一，在我國城鄉(xiāng)人口死亡病為我國常見病之一，在我國城鄉(xiāng)人口死亡病因順位中排行第五因順位中排行第五n具有突發(fā)性、群體性、快速性、多器官損害具

2、有突發(fā)性、群體性、快速性、多器官損害性和高度致命性等特點，處理不當將會給患性和高度致命性等特點，處理不當將會給患者及其家庭和社會帶來嚴重后果者及其家庭和社會帶來嚴重后果急性中毒的診斷原則急性中毒的診斷原則n毒物接觸史毒物接觸史 診斷的基礎(chǔ)診斷的基礎(chǔ)n中毒的臨床表現(xiàn)中毒的臨床表現(xiàn) 分析推斷的主要依據(jù)分析推斷的主要依據(jù)n必要的實驗室檢查必要的實驗室檢查 確證或確定診斷的必要補充確證或確定診斷的必要補充急性中毒的治療原則急性中毒的治療原則n立即停止毒物接觸立即停止毒物接觸 脫離中毒現(xiàn)場，脫去染毒衣服，清除存在于皮膚、眼睛、毛脫離中毒現(xiàn)場，脫去染毒衣服，清除存在于皮膚、眼睛、毛發(fā)及傷口等處的毒物等發(fā)及

3、傷口等處的毒物等n復蘇和穩(wěn)定生命體征復蘇和穩(wěn)定生命體征 迅速緩解威脅生命的中毒反應，維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)功能迅速緩解威脅生命的中毒反應，維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)功能n及時正確使用特效解毒藥物及時正確使用特效解毒藥物n清除進入人體內(nèi)尚未吸收或已被吸收的毒物清除進入人體內(nèi)尚未吸收或已被吸收的毒物 催吐、洗胃、導瀉和灌腸清除胃腸道尚未吸收的毒物；催吐、洗胃、導瀉和灌腸清除胃腸道尚未吸收的毒物； 利尿、供氧和血液凈化等療法促進已吸收毒物排出體外利尿、供氧和血液凈化等療法促進已吸收毒物排出體外n對癥和支持治療對癥和支持治療 消除和減輕各種癥狀，保護重要器官功能，防治并發(fā)癥和遲消除和減輕各種癥狀，保護重要器官

4、功能，防治并發(fā)癥和遲發(fā)效應發(fā)效應急性中毒的救治進展急性中毒的救治進展n急救中心或網(wǎng)絡建設(shè)日益完善急救中心或網(wǎng)絡建設(shè)日益完善n可用特效解毒藥品種日益增多可用特效解毒藥品種日益增多n血液凈化治療技術(shù)的推廣應用血液凈化治療技術(shù)的推廣應用n生命支持技術(shù)的不斷進步生命支持技術(shù)的不斷進步急性中毒的血液凈化治療急性中毒的血液凈化治療n毒（藥）物被吸收進入機體后，只靠機體本身的毒（藥）物被吸收進入機體后，只靠機體本身的清除作用及常規(guī)內(nèi)科處理不能很快將其（含代謝清除作用及常規(guī)內(nèi)科處理不能很快將其（含代謝產(chǎn)物）排出體外產(chǎn)物）排出體外n毒物長期存留體內(nèi)引起重要器官損害，常導致治毒物長期存留體內(nèi)引起重要器官損害，常導

5、致治療失?。ㄓ绕涫菬o特效解毒劑的毒物中毒）療失?。ㄓ绕涫菬o特效解毒劑的毒物中毒）n二十世紀五十年代首次報告血液透析治療急性中二十世紀五十年代首次報告血液透析治療急性中毒以來，許多種血液凈化療法先后被嘗試用來清毒以來，許多種血液凈化療法先后被嘗試用來清除急性中毒患者血液中的毒物并取得了顯著的效除急性中毒患者血液中的毒物并取得了顯著的效果，已成為現(xiàn)代急性中毒救治的重要手段果，已成為現(xiàn)代急性中毒救治的重要手段血液凈化的定義血液凈化的定義n根據(jù)我國根據(jù)我國血液透析名詞術(shù)語血液透析名詞術(shù)語書中標書中標準，血液凈化準，血液凈化(blood purification)(blood purification)

6、被被定義為：將患者血液引出體外并通過一定義為：將患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的之過程凈化血液，達到治療疾病的目的之過程血液凈化的方法的方法體外循環(huán)血液凈化體外循環(huán)血液凈化n間斷性血液凈化間斷性血液凈化 血液透析血液透析 血液濾過血液濾過 血液灌流（吸附）血液灌流（吸附） 血漿血漿/血液置換血液置換n連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化n聯(lián)合應用聯(lián)合應用非體外循環(huán)血液凈化非體外循環(huán)血液凈化n腹膜透析腹膜透析n結(jié)腸透析結(jié)腸透析連續(xù)性動連續(xù)性動- -靜脈血液濾過靜脈血液濾過(cavh)(cavh)連續(xù)性靜連續(xù)性靜- -

7、靜脈血液濾過靜脈血液濾過(cvvh)(cvvh)連續(xù)性動連續(xù)性動- -靜脈血液透析靜脈血液透析(cavhd)(cavhd)連續(xù)性靜連續(xù)性靜- -靜脈血液透析靜脈血液透析(cvvhd)(cvvhd)動動- -靜脈緩慢連續(xù)超濾靜脈緩慢連續(xù)超濾(avscuf)(avscuf)靜靜- -靜脈緩慢連續(xù)超濾靜脈緩慢連續(xù)超濾(vvscuf)(vvscuf)連續(xù)性動連續(xù)性動- -靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過(cavhdf)(cavhdf)連續(xù)性靜連續(xù)性靜- -靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過(cvvhdf)(cvvhdf)連續(xù)高通量透析（連續(xù)高通量透析（chfdchfd）連續(xù)高通量血液濾過（連續(xù)高通量血液

8、濾過（chvhfchvhf）連續(xù)性血漿濾過吸附（連續(xù)性血漿濾過吸附（cpfacpfa）22種種血液凈化方法同時或先后（序慣）血液凈化方法同時或先后（序慣）使用（如：透析濾過、血液吸附濾過、使用（如：透析濾過、血液吸附濾過、血液灌流血液灌流+cvvh+cvvh等）等） 血液透析血液透析na+k+ca+p+5buncr bs血中分子cl_na+k+ca+h2omg+cl_蛋白色mg+a端管道v端管道透析液廢液水k+na+cl_mg+ca+n原理：彌散和滲透原理：彌散和滲透。借助體外循環(huán)借助體外循環(huán)引出血液流經(jīng)透析器半透膜一側(cè)，引出血液流經(jīng)透析器半透膜一側(cè)，膜的另一側(cè)為透析液，血液中的毒膜的另一側(cè)為

9、透析液，血液中的毒物在濃度梯度作用下，經(jīng)過半透膜物在濃度梯度作用下，經(jīng)過半透膜進入透析液中，再由透析液排走進入透析液中，再由透析液排走n清除率清除率取決于毒物分子量大小、血取決于毒物分子量大小、血中毒物濃度及半透膜孔徑大小中毒物濃度及半透膜孔徑大小n適合于適合于清除分子量低于或接近清除分子量低于或接近500 500 dada、水溶性、蛋白結(jié)合力低、單室、水溶性、蛋白結(jié)合力低、單室分布、分布容積小于分布、分布容積小于1l/kg1l/kg、內(nèi)源、內(nèi)源性清除率低于性清除率低于4ml/min4ml/minkgkg的毒物的毒物血透原理示意圖血透原理示意圖( (彌散彌散) )ca+crk+bunnasb血

10、v端管道濾液h2o中分子p+5a端管道血濾原理示意圖血濾原理示意圖( (對流對流) )cl_n原理：對流濾過。原理：對流濾過。通過一層通過一層半透膜和壓力梯度將血漿和半透膜和壓力梯度將血漿和溶于其中的分子量小于溶于其中的分子量小于40000da40000da毒物過濾掉毒物過濾掉n血液濾過的效果優(yōu)于血液透血液濾過的效果優(yōu)于血液透析，對藥物和毒物的清除率析，對藥物和毒物的清除率與超濾率呈正相關(guān)，與藥物與超濾率呈正相關(guān)，與藥物蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。另外，蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。另外，高流量濾器對藥物還有不同高流量濾器對藥物還有不同程度的吸附能力，清除毒物程度的吸附能力，清除毒物分子量可達分子量可達6000

11、0da60000da左右，從左右，從而大大提高藥物清除率而大大提高藥物清除率血液濾過血液濾過血液灌流（吸附）血液灌流（吸附）n原理：原理：借助于體外循環(huán)使血液借助于體外循環(huán)使血液/血漿血漿通過有通過有吸附吸附作用的裝置作用的裝置(吸附罐吸附罐)來清來清除血液除血液/血漿中外源性或內(nèi)源性毒物，血漿中外源性或內(nèi)源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有豐富表即血中的毒物被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，從而達到血液面積的固態(tài)物質(zhì)上，從而達到血液凈化凈化吸附罐內(nèi)裝有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的吸附罐內(nèi)裝有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭顆?；钚蕴款w粒(炭罐炭罐)、 樹脂顆粒樹脂顆粒(樹脂

12、罐樹脂罐)或或碳化樹脂顆粒碳化樹脂顆粒血液灌流（吸附）血液灌流（吸附）血液灌流（吸附）血液灌流（吸附）n活性炭顆粒：活性炭顆粒：含有豐富的大小不等的空隙，使含有豐富的大小不等的空隙，使顆粒具有極大的表面積而起吸附作用，表面包顆粒具有極大的表面積而起吸附作用，表面包有半透膜是為了減少炭粒破碎脫落，并提高其有半透膜是為了減少炭粒破碎脫落，并提高其生物相容性?；钚蕴课降奈镔|(zhì)分子量范圍為生物相容性?；钚蕴课降奈镔|(zhì)分子量范圍為500-20000da500-20000da，包括了大多數(shù)藥物分子，包括了大多數(shù)藥物分子n樹脂顆粒：樹脂顆粒：通過樹脂本身同被吸附物分子間的通過樹脂本身同被吸附物分子間的引力來

13、實現(xiàn)毒物吸附。樹脂的清除能力主要取引力來實現(xiàn)毒物吸附。樹脂的清除能力主要取決于吸附劑與毒物間的親和力，不同的樹脂吸決于吸附劑與毒物間的親和力，不同的樹脂吸附劑對毒物的親和力不同，因此其吸附的毒物附劑對毒物的親和力不同，因此其吸附的毒物范圍不同范圍不同n碳化樹脂顆粒：碳化樹脂顆粒：結(jié)構(gòu)與功能上兼具活性炭與樹結(jié)構(gòu)與功能上兼具活性炭與樹脂優(yōu)點，組織相容性更好，對水溶性及脂溶性脂優(yōu)點，組織相容性更好，對水溶性及脂溶性的某些毒物均有良好的吸附性能的某些毒物均有良好的吸附性能表表1 1 血液透析血液透析/ /濾過與血液吸附（灌流）濾過與血液吸附（灌流）對某些毒（藥）物的清除率比較對某些毒（藥）物的清除率比

14、較毒毒 物物血液透析血液透析/ /濾過濾過血液吸附（灌流）血液吸附（灌流）活性碳活性碳中性大孔樹脂中性大孔樹脂有機磷農(nóng)藥有機磷農(nóng)藥 甲基對硫磷甲基對硫磷- -+ 樂果樂果+ 敵敵畏敵敵畏+殺鼠藥殺鼠藥毒鼠強毒鼠強+有機氯農(nóng)藥有機氯農(nóng)藥 二二三二二三+除草劑除草劑百草枯百草枯+ +表表2 2 血液透析血液透析/ /濾過與血液吸附（灌流）濾過與血液吸附（灌流）對某些毒（藥）物的清除率比較對某些毒（藥）物的清除率比較毒鎮(zhèn)靜催眠藥毒鎮(zhèn)靜催眠藥血液透析血液透析/ /濾過濾過血液灌流血液灌流活性碳活性碳中性大孔樹脂中性大孔樹脂 巴比妥類巴比妥類+ + 甲喹酮甲喹酮+ + 水合氯醛水合氯醛+ 甲苯氨酯甲苯氨

15、酯+ 格魯米特格魯米特- -+ 地西泮地西泮- -+- -毒（藥）物毒（藥）物血液透析血液透析/ /濾濾過過血液灌流血液灌流活性碳活性碳中性大孔樹脂中性大孔樹脂解熱鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥水楊酸類水楊酸類+對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚+三環(huán)類抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥- -+洋地黃類藥洋地黃類藥+ +奎尼丁奎尼丁+ +普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺+ +抗癌藥（抗癌藥（6-mp6-mp、mtxmtx、5-fu5-fu、vcrvcr、ctxctx等）等）+ +表表3 3 血液透析血液透析/ /濾過與血液吸附（灌流）濾過與血液吸附（灌流）對某些毒（藥）物的清除率比較對某些毒（藥）物的清除率比較毒（藥）物毒（藥）物血液透

16、析血液透析/ /濾過濾過血液灌流血液灌流活性碳活性碳中性大孔樹脂中性大孔樹脂異煙肼異煙肼+ +乙醇、甲醇乙醇、甲醇+氯仿、三氯乙烯氯仿、三氯乙烯+毒蕈素毒蕈素+蛇毒蛇毒+河豚毒河豚毒+魚膽魚膽+表表4 4 血液透析血液透析/ /濾過與血液吸附（灌流）濾過與血液吸附（灌流）對某些毒（藥）物的清除率比較對某些毒（藥）物的清除率比較血漿置換血漿置換n原理：原理：將患者血液引入血漿單采機或?qū)⒒颊哐阂胙獫{單采機或血漿分離機血漿分離機( (器器) )，使血細胞與血漿分，使血細胞與血漿分離，離，棄去分離的全部血漿，按比例補棄去分離的全部血漿，按比例補充充一定量的正常血漿、白蛋白或代血一定量的正常血漿、白

17、蛋白或代血漿、電解質(zhì)等平衡液，借以清除血漿漿、電解質(zhì)等平衡液，借以清除血漿中的有害物質(zhì)中的有害物質(zhì)n適用于適用于清除血漿蛋白結(jié)合率高清除血漿蛋白結(jié)合率高(60%), (60%), 不易被血液透析或血液灌流清除的藥不易被血液透析或血液灌流清除的藥( (毒毒) )物物血液置換血液置換n放出含有毒物的中毒患者的血液，輸入健康供放出含有毒物的中毒患者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液以作置換，即一側(cè)靜脈放血者不含毒物的血液以作置換，即一側(cè)靜脈放血，一側(cè)靜脈輸入同型血血，一側(cè)靜脈輸入同型血n救治中毒患者的古老方法，現(xiàn)代由于科學技術(shù)救治中毒患者的古老方法，現(xiàn)代由于科學技術(shù)發(fā)達，多種特效抗毒藥物及血液凈化

18、療法的出發(fā)達，多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的出現(xiàn)，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，現(xiàn)，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。僅限于無條件做其他血液凈化已不提倡使用。僅限于無條件做其他血液凈化的單位及少數(shù)特殊情況下應用的單位及少數(shù)特殊情況下應用連續(xù)性血液凈化ncbp cbp 是所有連續(xù)、緩慢清除血液中水分是所有連續(xù)、緩慢清除血液中水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱和溶質(zhì)的治療方式的總稱n19951995年，第一屆國際連續(xù)性腎替代治療年，第一屆國際連續(xù)性腎替代治療會議將會議將cbpcbp命名為（命名為（continuous renal continuous renal replaceme

19、nt therapyreplacement therapy，crrtcrrt）。但）。但cbpcbp更符合此項技術(shù)的臨床實際內(nèi)容更符合此項技術(shù)的臨床實際內(nèi)容ncbpcbp原理：對流與彌散原理：對流與彌散n血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定n溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高n糾正酸堿紊亂糾正酸堿紊亂n清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì)n利于營養(yǎng)支持利于營養(yǎng)支持連續(xù)性血液凈化的優(yōu)點聯(lián)合應用聯(lián)合應用n原理：原理：同時或序慣聯(lián)合使用同時或序慣聯(lián)合使用兩種以上血液凈化方法（如兩種以上血液凈化方法（如血液吸附與連續(xù)性血液濾過血液吸附與連續(xù)性血液濾過或血液濾過透析等）或血液濾過透析等）n優(yōu)點：優(yōu)點：既能持續(xù)清除毒物，既能持續(xù)清除毒

20、物，又能調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，尤其又能調(diào)節(jié)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，尤其適用于混合性中毒及重癥中適用于混合性中毒及重癥中毒伴急性腎衰、肝衰、內(nèi)穩(wěn)毒伴急性腎衰、肝衰、內(nèi)穩(wěn)態(tài)嚴重失衡和不明毒物中毒態(tài)嚴重失衡和不明毒物中毒者，被認為是目前治療急性者，被認為是目前治療急性中毒最佳血液凈化方案中毒最佳血液凈化方案血液灌流串聯(lián)血液濾過血液灌流串聯(lián)血液濾過急性中毒血液凈化療效影響因素急性中毒血液凈化療效影響因素n血液凈化治療的主要目的：血液凈化治療的主要目的：促進血液中毒物排出促進血液中毒物排出體外，縮短中毒病理過程，減輕病情嚴重程度，體外，縮短中毒病理過程，減輕病情嚴重程度，降低風險，提高療效，改善預后降低風險，提高療效，改

21、善預后n血液凈化療效的影響因素：血液凈化療效的影響因素： （1）毒物動力學參數(shù)（如毒物的蛋白結(jié)合率、分毒物動力學參數(shù)（如毒物的蛋白結(jié)合率、分 布容積、體內(nèi)再分配、內(nèi)源性清除率等）布容積、體內(nèi)再分配、內(nèi)源性清除率等） （2）血液凈化技術(shù)參數(shù)（如血液凈化的方法、時）血液凈化技術(shù)參數(shù)（如血液凈化的方法、時 機、劑量、凈化裝置的濾過或吸附能力等）機、劑量、凈化裝置的濾過或吸附能力等） （3）毒物的毒性大小與毒效應的疊加）毒物的毒性大小與毒效應的疊加 （4）相關(guān)綜合救治措施是否及時得力等）相關(guān)綜合救治措施是否及時得力等（1 1）毒物動力學參數(shù)）毒物動力學參數(shù)n蛋白結(jié)合率：蛋白結(jié)合率：毒物與血漿蛋白的結(jié)合

22、程度。是決定血毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。是決定血液透析液透析/濾過療效的主要因素。由于血漿蛋白的分子量濾過療效的主要因素。由于血漿蛋白的分子量超過濾器的孔徑，因此蛋白結(jié)合力高的毒物，血液濾超過濾器的孔徑，因此蛋白結(jié)合力高的毒物，血液濾過和血液透析的清除能力就低過和血液透析的清除能力就低n分布容積：分布容積：毒物在體內(nèi)的分布情況。分布容積越小，毒物在體內(nèi)的分布情況。分布容積越小，清除率就越高清除率就越高n體內(nèi)再分配：體內(nèi)再分配：毒物由組織液到血液的再分配。血液吸毒物由組織液到血液的再分配。血液吸附（灌流）和血漿置換時，隨著血中的毒物被清除，附（灌流）和血漿置換時，隨著血中的毒物被清除，毒物會從組

23、織、細胞不斷再分配到血中，故影響清除毒物會從組織、細胞不斷再分配到血中，故影響清除效果效果n內(nèi)源性清除率：內(nèi)源性清除率：機體對毒物的清除程度（即毒物的分機體對毒物的清除程度（即毒物的分解代謝和排泄）。相對于機體本身的內(nèi)源性清除率來解代謝和排泄）。相對于機體本身的內(nèi)源性清除率來說，盡管有時血液凈化的清除率較高，但毒物的總清說，盡管有時血液凈化的清除率較高，但毒物的總清除量相對于體內(nèi)的毒物總量來說仍然較少除量相對于體內(nèi)的毒物總量來說仍然較少（2 2）血液凈化技術(shù)參數(shù)）血液凈化技術(shù)參數(shù)n凈化方法：凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液

24、濾過或透析；對于小分子水溶性毒物，血清除率高于血液濾過或透析；對于小分子水溶性毒物，血液濾過或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）液濾過或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）n凈化時機：凈化時機：開始過早，毒物尚未在血液中形成高峰濃度；開始過早，毒物尚未在血液中形成高峰濃度；開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認為中毒后轉(zhuǎn)。一般認為中毒后3-6h3-6h內(nèi)是進行血液凈化的最佳時機，內(nèi)是進行血液凈化的最佳時機，12h12h后再進行血液凈化治療效果較差后再進行血液凈化治療效果較差n血流量血流量/ /置換量及凈化時間：置換量及凈化時間：血液凈化技術(shù)清除

25、血中毒物的血液凈化技術(shù)清除血中毒物的量與引入凈化裝置的血流量及持續(xù)時間、血液或血漿置換量與引入凈化裝置的血流量及持續(xù)時間、血液或血漿置換量直接相關(guān)。為了保證凈化效果，一般要求流量達到量直接相關(guān)。為了保證凈化效果，一般要求流量達到150-150-250ml/min250ml/min、置換量、置換量2-3l/2-3l/次、并達到一定的時間或頻率。次、并達到一定的時間或頻率。n凈化裝置的濾過、吸附或分離能力：凈化裝置的濾過、吸附或分離能力：不同材料、不同廠家不同材料、不同廠家的凈化裝置濾過、吸附或分離能力不盡相同，清除毒物的的凈化裝置濾過、吸附或分離能力不盡相同，清除毒物的效力也有差別效力也有差別（

26、3 3）毒物的毒性與毒效應的疊加）毒物的毒性與毒效應的疊加n毒物毒性的大小與毒效應的疊加對患者毒物毒性的大小與毒效應的疊加對患者的預后影響較大的預后影響較大n服用劇毒藥物的預后往往不佳甚至死亡服用劇毒藥物的預后往往不佳甚至死亡n同服幾種毒物，不僅由于毒性的疊加而同服幾種毒物，不僅由于毒性的疊加而影響預后，而且會造成所選血液凈化治影響預后，而且會造成所選血液凈化治療方法的針對性不強而降低其排毒效能療方法的針對性不強而降低其排毒效能（4 4）其他綜合治療措施）其他綜合治療措施 急性中毒血液凈化治療的處方要領(lǐng)急性中毒血液凈化治療的處方要領(lǐng)n明確適應證與禁忌證明確適應證與禁忌證n合理選擇凈化方法與時機

27、合理選擇凈化方法與時機n血管通路建立與管理血管通路建立與管理n凈化裝置的選擇與管理凈化裝置的選擇與管理n液體液體(透析液、超濾液、置換液等透析液、超濾液、置換液等)的選的選擇與應用擇與應用n抗凝劑的選擇與應用抗凝劑的選擇與應用n并發(fā)癥的預防與處理并發(fā)癥的預防與處理明確適應證與禁忌證明確適應證與禁忌證n多數(shù)畸形中毒患者經(jīng)過洗胃、導瀉、輸液利尿、特效多數(shù)畸形中毒患者經(jīng)過洗胃、導瀉、輸液利尿、特效解毒劑和拮抗劑、對癥支持等綜合治療可得治愈解毒劑和拮抗劑、對癥支持等綜合治療可得治愈n相對于上述常規(guī)措施來說，血液凈化屬于相對于上述常規(guī)措施來說，血液凈化屬于有創(chuàng)性有創(chuàng)性治療治療措施，需要建立血管通路，實施

28、過程中需要使用措施，需要建立血管通路，實施過程中需要使用抗凝抗凝劑和劑和嚴密監(jiān)測嚴密監(jiān)測，醫(yī)療費用醫(yī)療費用昻昻貴貴，而且凈化治療效果又，而且凈化治療效果又受制于前述諸多因素受制于前述諸多因素n臨床醫(yī)師應當明確：不是所有的毒物都可以通過血液臨床醫(yī)師應當明確：不是所有的毒物都可以通過血液凈化從血液中清除，也不是所有的中毒患者都必須和凈化從血液中清除，也不是所有的中毒患者都必須和/ /或適合采用血液凈化治療，必須根據(jù)毒物的種類、或適合采用血液凈化治療，必須根據(jù)毒物的種類、藥代動力學特征并結(jié)合病人具體病情和設(shè)備條件來決藥代動力學特征并結(jié)合病人具體病情和設(shè)備條件來決定其適應證與禁忌證定其適應證與禁忌證（

29、1 1）適應證）適應證n攝入大量（致死量）可凈化毒物攝入大量（致死量）可凈化毒物n攝入大量（致死量）無特效解毒抗毒劑的毒物攝入大量（致死量）無特效解毒抗毒劑的毒物n中毒臨床癥狀重，生命體征不穩(wěn)，發(fā)生嚴重并發(fā)癥如深昏中毒臨床癥狀重，生命體征不穩(wěn)，發(fā)生嚴重并發(fā)癥如深昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)性低血壓或休克、呼吸衰竭、心迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)性低血壓或休克、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭、律失常、心力衰竭、modsmods等等n經(jīng)過一般內(nèi)科綜合治療后病情繼續(xù)惡化，且估計毒物有可經(jīng)過一般內(nèi)科綜合治療后病情繼續(xù)惡化，且估計毒物有可能被繼續(xù)吸收能被繼續(xù)吸收n有肝腎功能損害、毒物對器官的直接損傷或遺傳性代謝障有

30、肝腎功能損害、毒物對器官的直接損傷或遺傳性代謝障礙，機體自身清除毒物的功能低下礙，機體自身清除毒物的功能低下n對毒物敏感性高者，如老年、原患疾病，不能耐受長時間對毒物敏感性高者，如老年、原患疾病，不能耐受長時間昏迷等昏迷等n可在體內(nèi)產(chǎn)生毒性更強的代謝產(chǎn)物或延遲毒性的毒物中毒可在體內(nèi)產(chǎn)生毒性更強的代謝產(chǎn)物或延遲毒性的毒物中毒n不明毒物重癥中毒不明毒物重癥中毒n既往經(jīng)驗既往經(jīng)驗（2 2）禁忌證）禁忌證n急性中毒對血液凈化目前尚無絕對禁忌證，但下急性中毒對血液凈化目前尚無絕對禁忌證，但下列情況在選擇血液凈化療法時應慎重考慮：列情況在選擇血液凈化療法時應慎重考慮： 有重要臟器的嚴重出血或有全身出血傾向

31、者有重要臟器的嚴重出血或有全身出血傾向者 經(jīng)積極救治，中毒病人仍然處于嚴重低血壓經(jīng)積極救治，中毒病人仍然處于嚴重低血壓 狀態(tài)，血液透析很難順利完成治療過程者狀態(tài)，血液透析很難順利完成治療過程者 血小板血小板(30-50)(30-50)109/l109/l者者合理選擇凈化方法與時機合理選擇凈化方法與時機n凈化方法：凈化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液濾過或透析；附（灌流）的清除率高于血液濾過或透析；對于小分子水溶性毒物，血液濾過或透析優(yōu)對于小分子水溶性毒物，血液濾過或透析優(yōu)于血液吸附（灌流）。一般于血液吸附（灌流）。一般首選血液灌流首選血液

32、灌流n凈化時機：凈化時機：開始過早，毒物尚未在血液中形開始過早，毒物尚未在血液中形成高峰濃度；開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌成高峰濃度；開始過晚，毒物已經(jīng)從血液彌散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認為中散到組織中造成損害不可逆轉(zhuǎn)。一般認為中毒后毒后3-6h3-6h內(nèi)是進行血液凈化的最佳時機，內(nèi)是進行血液凈化的最佳時機，12h12h后再進行血液凈化治療效果較差后再進行血液凈化治療效果較差n血管通路的要求血管通路的要求 (1)保證足夠的血流量（保證足夠的血流量（150-300ml/min） (2)與治療設(shè)備的連接與分離操作簡便與治療設(shè)備的連接與分離操作簡便 (3)血流量在凈化末能較快漸減至零血流量在凈化

33、末能較快漸減至零 (4)能夠重復使用能夠重復使用 (5)不易發(fā)生栓塞、感染、出血等并發(fā)癥不易發(fā)生栓塞、感染、出血等并發(fā)癥n血管通路的選擇與建立血管通路的選擇與建立 臨時性臨時性血管通路血管通路 (1)外周動、靜脈直接穿刺（雙針）外周動、靜脈直接穿刺（雙針）適用于基層醫(yī)院適用于基層醫(yī)院 (2) 中央靜脈穿刺置管（單針雙腔導管）中央靜脈穿刺置管（單針雙腔導管） 股靜脈、頸內(nèi)靜脈股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈血管通路建立與管理血管通路建立與管理血管通路建立與管理血管通路建立與管理n血管通路的管理血管通路的管理 (1)(1)保證血管通路暢通保證血管通路暢通 (2)(2)防止導管脫落與感染防止

34、導管脫落與感染n血管通路不通暢的原因與處理血管通路不通暢的原因與處理 (1)(1)通路中有血凝塊通路中有血凝塊( (調(diào)整肝素、生理鹽水沖洗調(diào)整肝素、生理鹽水沖洗) ) (2) (2)針頭或?qū)Ч苄吞柌缓线m針頭或?qū)Ч苄吞柌缓线m( (穿刺時注意選擇穿刺時注意選擇) ) (3) (3)穿刺針或?qū)Ч芏氯┐提樆驅(qū)Ч芏氯?(4)(4)穿刺針或?qū)Ч芪恢貌缓线m穿刺針或?qū)Ч芪恢貌缓线m (5)(5)管道反折管道反折凈化裝置的選擇與管理凈化裝置的選擇與管理n主要選擇依據(jù)主要選擇依據(jù) (1)生物相容性生物相容性 (2)凈化效率凈化效率n凈化裝置凈化裝置 (1)透析器：透析器：中空纖維型中空纖維型(再生纖維膜、醋酸纖維膜、替代再生纖維膜、醋酸纖維膜、替代 纖維膜、合成纖維膜纖維膜、合成纖維膜) (2)濾過器：濾過器：中空纖維膜中空纖維膜(聚砜膜：聚砜膜：av400及及av600；聚炳；聚炳 烯腈膜：烯腈膜：an69；聚酰胺膜：；聚酰胺膜：fh55、fh66) (3)灌流器：灌流器：可棄式、復用式可棄式、復用式(活性碳灌、樹酯灌活性碳灌、樹酯灌) (4)血漿分離器：血漿分離器：膜式血漿分離器膜式血漿分離器(平板膜、中空纖維膜平板膜、中空纖維膜)n管理：管理：主要是防止凝血