急性闌尾炎臨床指南和診療常規(guī)

1、急性闌尾炎臨床指南和診療常規(guī)急性闌尾炎【概述】急性闌尾炎(acute appendicitis) 是一種常見的外科急腹 癥，表現(xiàn)多種多樣。急性闌尾炎發(fā)病的主要原因是闌尾腔梗阻和細菌 侵入闌尾壁?！九R床表現(xiàn)】1 .腹痛典型的急性闌尾炎患者，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍 突下或臍周圍，約經68小時，下移，最后固定于右下腹部。腹痛 固定后。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉移性右下腹痛。2.胃腸道的反應惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性， 晚期的嘔吐則與腹膜炎有關。3 .全身反應部分患者自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。 病程中覺發(fā)燒，體溫多在37. 538C之間，化膿性和穿孔性闌尾炎 時，

2、體溫較高，可達39C左右，極少數(shù)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可 升到40C以上。4 .腹膜刺激征(1)包括右下腹壓痛，肌緊張和反跳痛。壓痛是最常見的最重要的 體征。(2) 腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周圍組織及腸管的炎癥時， 大網(wǎng)膜、小腸及其系膜與闌尾炎可相互粘連形成團塊； 闌尾穿孔所形 成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。5 間接體征(1) 羅氏征 (Rovsing 征又稱間接壓痛 )(2) 腰大肌征(3) 閉孔肌征6 血常規(guī)檢查 白細胞總數(shù)和中性白細胞有不同程度的升高， 總數(shù)大多在1萬2萬之間，中性約為80%85%。7 尿常規(guī)化驗 多數(shù)患者正常，但當發(fā)炎的闌尾直接刺激到輸 尿管和膀胱時，尿中

3、可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。8. X線檢查合并彌漫性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性 腸梗阻，立位腹部平片是必要的。9 .腹部B超檢查病程較長者應行右下腹 B超檢查，了解是否有炎 性包塊及膿腫存在?！驹\斷要點】1 轉移性右下腹痛轉移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點。2 右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜外刺激征。3化驗檢查 白細胞總數(shù)和中性白細胞數(shù)可輕度或中度增加， 大便和尿常規(guī)可基本正常。4 影像學檢查立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其他外科急 腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術有一定幫助5 青年女性和有停經史的已婚婦女， 對急性闌尾炎診斷有懷疑時， 應請婦

4、科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病?！捐b別診斷】1胃十二指腸潰瘍穿孔。 2右側輸尿管結石。 3婦產科疾?。?宮外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉或破裂，急 性輸卵管炎等。 4急性腸系膜淋巴結炎。 5其它：右側肺炎、急性 胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結核、美克爾憩室炎、腸套疊 等?！局委煼桨讣霸瓌t】（ 一）治療原則1 急性單純性闌尾炎條件允許時可先行中西醫(yī)相結合的非手 術治療，但必須仔細觀察， 如病情有發(fā)展應及時中轉手術。經保守治 療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機會很大。2 化膿性、穿孔性闌尾炎原則上應立即實施急診手術，切除 病理性闌尾，術后應積極抗感染

5、，預防并發(fā)癥。3 發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎暫行保守治療， 促進炎癥的盡快恢復，待36個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。 保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。4 高齡患者，小兒及妊娠期急性闌尾炎， 原則上應急診手術。（ 二）非手術治療主要適應于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1 基礎治療包括臥床休息，短時禁食；補液、維持水電解質 平衡；中藥外敷。2 抗菌治療選用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物。3. 使用解痙鎮(zhèn)痛劑如雙氯芬酸鈉、 654-2 。（ 三）手術治療主要適應于各類急性闌尾炎，反復發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守36個月后

6、仍有癥狀者及非手術治療無效者。【處置】1. 闌尾炎一旦確診應首選手術治療。 均應早期行闌尾切除術。 適應征：（ 1）單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾 炎（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克 （ 3）嬰幼兒急性闌尾炎 （4） 妊娠合并較重的闌尾炎（ 5）慢性闌尾炎反復發(fā)作（ 6）闌尾蛔蟲癥 .對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病 等），需向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風 險，予加強抗炎保守治療。2闌尾炎在保守治療期間，應嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn) 腹部體征變化并處理?！咀⒁狻考毙躁@尾炎表現(xiàn)不典型時， 容易與其他腹部疾患相混淆， 因此容易漏診，應提

7、高警惕療效標準】1治愈： （ 1）手術切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合， 無并發(fā)癥。 （2）非手術治療后，癥狀體征消失。2好轉： （ 1 ）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術治 療。（2）非手術治療后，癥狀體征減輕。 （3）闌尾周圍膿腫經非手術治療后體溫正常， 包塊明顯縮小或經手術引流后癥狀、 體 征改善。 3未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細胞無好轉，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥， 如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導致腹膜炎等?！?出院標準 】治愈好轉或并發(fā)癥基本治愈者。附* 手術治療 * 術前準備：即使無并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應有必要的術前 準備，包括對病人生命器官功能的一般了解， 常規(guī)化驗和較短時間的 補液、胃腸

8、減壓、 止痛、抗生素應用和術前用藥等， 以保證麻醉順利， 手術安全。 對有并發(fā)癥的重型闌尾炎情況則有所不同， 因為闌尾炎癥 狀嚴重，甚至化膿壞疽，并且同時有局限性或彌漫性腹膜炎，以致合 并有不同程度的膿毒血癥表現(xiàn)，或出現(xiàn)早期多器官功能衰竭（MOF現(xiàn)象，術前準備應隨病情加重而加強。切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標準麥氏 （ 闌尾點）斜形 切口是在右髂前上棘與臍部聯(lián)結線的外 1/3 與中 1/3 交接點上，作與 聯(lián)結線垂直的45cm小切口。任何過小的切口，必然增加手術難度， 甚至會產生不必要的意外，得不償失，不值得采取。嚴格保護切口， 是預防術后切口感染的重要措施。尋找和切除闌尾方法： 闌尾根部

9、與盲腸頂端的解剖關系恒定， 沿結腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部， 此方法亦適用于尋找異位闌 尾。如炎癥嚴重，闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切 除。闌尾殘端的處理：一般采用結扎斷端，用電凝燒灼，荷包縫 合，內翻埋入盲腸的方法。 這樣處理止血有保證，創(chuàng)面腹膜化防止粘 連，斷端燒灼可滅活腺體， 使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但 對盲腸壁炎癥顯著， 腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時， 可單純結 扎。腹腔探查：術中見闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其他部位。 如術中發(fā)現(xiàn)闌尾正常或炎癥輕， 則應系統(tǒng)探查尋找病因。 先檢查盲腸 有無病變， 然后從回腸末端開始探查小腸， 觀察有無克羅恩病或梅克 爾憩室炎，繼之探查盆腔內器官、乙狀結腸等。最后再探查膽囊、十 二指腸和胃等腔內其他臟器。腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴散。盡 量吸盡膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。一般不需引流， 連續(xù)縫合腹膜，切口沖洗后一期縫合。腹腔引流