急性胃腸炎病歷模板

1、姓名：*性別：男年齡：5歲民族：漢族彳住土址:*婚姻：未婚出生日期：2012.04證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：-詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關系：父母入院日期：2017-4-23病歷完成日期：2017-4-23病史申訴者：患兒家長代訴可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：嘔吐、腹瀉2天，加重1天。現(xiàn)病史：患者2天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃 內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。 疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后 重，每天4-5次。求進一步治療，遂來我院，門診查以“急性胃腸炎”收入我 科。患

2、者自發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。即往史：既往體健，否認有“結核、傷寒”及其他傳染病史。否認手術、外傷 輸血史。無藥物食物過敏史。個人史：生于原籍，曾在外地務工，無長期外地居住史，未到過疫區(qū)。無煙酒 等其它不良嗜好。家族史： 父母均健在，否認家族中有遺傳性 及傳傳 染 性疾病史 。體格檢查T 36.8C W 25 Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容，自動體位，查體合 作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無 浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道 無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中

3、隔無偏曲，鼻腔 無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血， 扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及 干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率79 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸 型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未 觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在， 病理反射未引出。?？茩z查 全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張

4、，未 見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛，肝脾肋 緣未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查12 9 9血常規(guī)：RBC406X 10 /L WBC:13.5 X 10/L Hb:112.8g/L PLT: 175X 10/L 初步診斷：急性胃腸炎。2017-04-23 11:20首次病程記錄患者* ，男，5 歲以“嘔吐、腹瀉 2 天，加重 1 天”為主訴入院。患 者 2 天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無 咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起 腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天 4

5、-5 次。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。入院 查體：T 37.8 C W 12 Kg;發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精神差，自動體位， 查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形， 眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物， 乳突無壓痛。 鼻外觀無畸形， 鼻通暢， 鼻中隔無偏曲， 鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無 充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及 腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診 未聞及干濕

6、性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率79次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張， 未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋 緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存 在，病理反射未引出。初步診斷：急性胃腸炎。診斷依據(jù)： 1. 根據(jù)主訴及現(xiàn)病 史; 2 進食不潔食物史，嘔吐腹瀉 2 天。 3. 為黃色稀水樣便，無粘液、膿血， 無里急后重，每天 4-5 次。診療計劃： 1. 完善各項相關檢查; 2. 消炎抗病毒治 療; 3. 能量合劑。 4. 支持對癥療法。醫(yī)師：2017-04-24 8 ：0

7、0今日查房，患者自訴腹痛不適較前有所減輕，嘔吐消失，大便3 次，稀水樣便。查體：T 36.5 C。神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染， 腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腸鳴音活躍。未觸及 明顯包塊，肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師： 2017-04-27 8:30今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進一步減輕，嘔吐消失，大便 3 次， 糞質(zhì)糊狀。乏力感依然存在。查體： T:36.4 0C。 神清，精神差，食欲減退，全 身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。 未觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。醫(yī)囑

8、按原治療 方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-04-29 9:00今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感好轉(zhuǎn)。大便 2 次，糞質(zhì)成形，無 粘液、膿苔。查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉(zhuǎn)好，食 欲改善，睡眠好轉(zhuǎn)，腸鳴音正常。今日復查血常規(guī)：RBC417X 1012/L WBC:7.8 x 109/L Hb:129g/L PLT: 156x 109/L。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-05-02 8:30今日查房，患者自訴腹痛不適消失，乏力感消失。大小便無異常。查體：心 肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好?；颊哂诮袢粘鲈?。醫(yī)師：出院記錄姓名： * 入院日期： 2017-04-23性別：男出院日期： 2017-05-02年齡：5歲住院天數(shù)： 9 天入院情況：患者 * ，男 5 歲。以“嘔吐、腹瀉 2天，加重 1 天”為主訴入院。入院查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張， 未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音活躍。雙腎區(qū)無A QQ叩擊。輔助檢查：血常規(guī)：RBC406X 10 /L WBC:13.5 x 10/L Hb:112.8g/LPLT: 175X 109/L。入院診斷：急性胃腸炎。診療經(jīng)過：患者入院后完善相關檢查。