精神神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)周圍神經(jīng)疾病,脊髓病變,顱腦損傷筆記

1、大苗老師4月19日第37講:腦神經(jīng)（12對）腦神經(jīng)按功能不同分為運動性神經(jīng)（第iii、iv、vi、xi、刈對）、感覺性神經(jīng)（第i、ii、 viii對）和混合性神經(jīng)（第v、vii、ix、x對）。歌決：一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展七面八聽九舌咽，迷走副神舌下全紋狀體的結(jié)構(gòu)包括：殼核、尾狀核以及蒼白球，殼核、尾狀核組成核團。新紋狀體：核團，舊紋狀體：蒼白球動眼神經(jīng)副核又稱ew氏核，它管的是瞳孔括約肌，屬于副交感核團特殊內(nèi)臟運動核團包括：三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核、疑核和副神經(jīng)核（一）視神經(jīng)視網(wǎng)膜-視神經(jīng)-視交叉（就會出現(xiàn)在對側(cè)）-視束一外側(cè)膝狀體（換神經(jīng)元）-內(nèi)囊后 肢形成視輻射枕葉視中樞皮質(zhì)。2.

2、 臨床表現(xiàn)請結(jié)合上面的圖看 視神經(jīng)：出問題了該眼全盲 視交叉：出問題了兩眼潁側(cè)偏盲 視束以后出問題了對側(cè)同向性偏盲 視輻射：下部受損，雙眼對側(cè)視野同向上1/4象限盲，如潁葉病變；上部受損，雙 眼對側(cè)視野的同向下1/4象限盲，（二）動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)1. 解剖生理（1）動眼神經(jīng)：分布于上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌。（上提下斜無外直） 動眼神經(jīng)管的是瞳孔縮小，受副交感神經(jīng)支配。（2）滑車神經(jīng)：分布于上斜肌，受損表現(xiàn)為眼球向外下運動（像小偷一樣眼斜著向下看）（3）外展神經(jīng)：分布于外直肌。動眼上提下斜無外直，小偷坐滑車，外展外直肌。2. 臨床表現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大、光反射及調(diào)

3、節(jié)反射消失滑車神經(jīng)麻痹:表現(xiàn)眼球向外下方運動受限外展神經(jīng)麻痹:眼球不能向外轉(zhuǎn)動，呈內(nèi)斜視。（三）三叉神經(jīng)1 解剖生理三個叉：眼、上頜、下頜。2. 臨床表現(xiàn)同側(cè)而部感覺障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時下頜向病側(cè)偏斜。（四）面神經(jīng)1解剖生理（1）運動 支配面上部肌肉的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干朿控制，支配面下部肌肉的神經(jīng)元僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。（僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制的神經(jīng) 元只有舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下）（2）感覺 分布在舌前2/3味覺2. 臨床表現(xiàn)出問題了就沒有表情了。（四）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)1. 解剖生理（1）舌咽神經(jīng) 舌后1/3味覺，舌前面由面神經(jīng)控制，舌后面由舌咽神經(jīng)控制（舌前面，

4、舌 后咽）（2）迷走神經(jīng)2. 臨床表現(xiàn)舌咽、迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水反嗆、咽反射消失。一 側(cè)損害不出現(xiàn)球麻痹癥狀，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷才出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難，而咽反射存在， 稱假性球麻痹。3. 各腦神經(jīng)核腦內(nèi)分布位置中腦：iii、iv （動眼、滑車、縮瞳）橋腦：v、vi、vii、viii （展神經(jīng)核、而神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核、上泌涎核、三叉神經(jīng)感覺 主核、耳蝸神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核）延腦：ix、x、xii （三叉神經(jīng)脊朿核、孤朿核、下泌涎核、疑核、迷走神經(jīng)背核、副神經(jīng) 核、舌下神經(jīng)核）34屮、58橋、9 10+2變延髓八.神經(jīng)系統(tǒng)的檢查1. 反射（一）淺反射包括：角膜反射；咽反射；軟

5、腭反射；上、中、下腹壁反射；提睪反射;（1）深反射包括：肱二頭肌反射；肱三頭肌反射；梯反射；膝反射；肱二梯骨頸五六，肱二六七腰二四（對應(yīng)部位）深反射減弱或消失是下運動神經(jīng)元癱瘓的一個重要體征深反射增強為上運動神經(jīng)元損害的重要體征（二）病理反射 巴彬斯基（babinski）征；chaddock征，oppenheim征，©gordon征2腰椎穿刺的常規(guī)部位首選第34腰椎間隙禁忌證：包括顱內(nèi)壓增高和明顯視盤水腫、懷疑后顱窩腫瘤、穿刺部位化膿性感染或脊椎結(jié) 核、脊髓壓迫癥，休克狀態(tài)。記住有顱內(nèi)壓增高的有形成腦疝的危險的時候禁用3. 腦脊液常規(guī)檢查糖csf糖含量受血糖水平影響。正常值2. 54

6、. 4inniol/l氯化物正常值120130nunol / l第2節(jié)：周圍神經(jīng)疾病特發(fā)性面神經(jīng)麻痹其實就是面神經(jīng)炎，也可以稱作貝爾（bell）麻痹一、病因面神經(jīng)炎的病因未完全闡明?？赡苡捎诠切悦嫔窠?jīng)管內(nèi)狹窄，一旦發(fā)生炎性水腫，導(dǎo)致面神 經(jīng)受壓。風(fēng)寒、病毒感染和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺 血水腫。二、臨床表現(xiàn)患側(cè)表情肌癱瘓，多為單側(cè)性。上節(jié)課老師講過，面神經(jīng)正常的人可以擠眉弄眼，鼓個腮幫、 吹個口哨什么的，一但面神經(jīng)麻痹后，這些事就干不了啦。面神經(jīng)麻痹屬于軟癱（周圍神 經(jīng)出問題都是軟癱），面神經(jīng)麻痹跟軀體沒有關(guān)系，不會出現(xiàn)肢體癱瘓。三、診斷及鑒別診斷本病通常根據(jù)急

7、性起病的周圍性面癱即可診斷，鑒別：格林巴利綜合征可出現(xiàn)雙側(cè)性周圍性面癱，對稱性肢體癱瘓和腦脊液蛋白一細胞分離現(xiàn) 象。四、治療1急性期可口服皮質(zhì)激素2. 如果是帶狀皰疹感染引起的可口服無環(huán)鳥甘。3. 維生素b族類三叉神經(jīng)痛一 臨床表現(xiàn)記住兒個點：觸發(fā)點、板機點、痛性抽搐。題目里只要出現(xiàn)這個就要想到三叉神經(jīng)痛。意思 就是碰到這個三叉神經(jīng)的點后馬上產(chǎn)生疼痛，但一會就好了，i'可歇期完全正常。二. 診斷和鑒別診斷根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、扳機點，以及神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，診斷不難。鑒別：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：有三叉神經(jīng)的感覺運動障礙，加上其他腦神經(jīng)麻痹，就是繼發(fā)性三叉 神經(jīng)痛。感覺運動障礙表現(xiàn)為角膜反射

8、遲鈍。其他腦神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為患側(cè)咬肌無力，張口 下頜禹患側(cè)偏斜。3. 治療（一）藥物治療首選卡馬西平（癲癇也用它），它的副作用是過敏性皮炎（二）射頻電凝術(shù)破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，不損害觸覺纖維。老年患者不宜手術(shù)的首選。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄒ唬┎∫蚣毙匝装Y性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（乂稱吉蘭-巴雷綜合征（guillain-barre），格林-巴利 綜合征。是迅速進展而大多可恢復(fù)的運動性神經(jīng)病，主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段 性脫髓鞘（神經(jīng)末稍、神經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng)），部分病例伴有運段軸索變性。運動障礙比感覺重。（二）臨床表現(xiàn)1. 運動障礙四肢對稱性無力，癱瘓為弛緩性。2. 感覺障礙手套感襪子

9、感3腦神經(jīng)損害 腓腸肌壓痛4腦脊液蛋白細胞分離（蛋白高，細胞正常）這是特征性表現(xiàn)三、診斷與鑒別診斷四肢對稱性無力+手套感襪子感+腓腸肌壓痛=格林-巴利綜合征 腦脊液蛋白細胞分離二格林-巴利綜合征鑒別：（二）急性脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）無感覺障礙，腦脊液蛋白細胞都增多（三）周期性麻痹 無感覺障礙，血鉀低，腦脊液正常。4. 治療原則1. 用不用激素有爭議2. 主要是用血漿交換3. 免疫球蛋白靜脈滴注4. 呼吸肌麻痹很危險，需搶救，及早氣管切開上呼吸機。第3節(jié)：脊髓病變骨髓壓迫癥一、常見病因1脊柱退行性病變 最常見的是外傷，其次為椎間盤突出和腫瘤。脊柱本身的腫瘤遠不及轉(zhuǎn) 移瘤多見。2. 破脊膜病3.

10、脊髓和神經(jīng)根的病變常見的還是腫瘤，也是轉(zhuǎn)移瘤多見2.臨床表現(xiàn)急性脊髓壓迫癥多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害（壓迫部位以下所有感覺都沒有了）1刺激期表現(xiàn)為神經(jīng)根痛（背后疼痛）2. 脊髓部分受壓期表現(xiàn)為脊髓半切綜合征（同側(cè)深對側(cè)淺）3. 脊髓癱瘓期 全橫貫性損害，壓迫部位以下所有感覺都沒有了.三、診斷與鑒別診斷脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點（很重要?。┧柰馑鑳?nèi)肌肉、感覺障礙順序多自遠端開始向心發(fā)展，常有脊髓半 橫斷表現(xiàn)（脊髓半切綜合征）多自壓迫水平向遠端發(fā)展， 可有感覺分離脊髓碘劑造影阻塞面光滑呈杯口狀脊髓呈梭形膨大mri髓外腫塊，脊髄移位脊髄呈梭形膨大急性脊髓炎一. 病因多數(shù)患者病前14周有上呼吸道感染、發(fā)熱

11、、腹瀉等病毒感染癥狀，或疫苗接種史。二. 臨床表現(xiàn)1 運動障礙可以出現(xiàn)脊髓休克,脊髓休克就是脊髓橫貫性損害。2.感覺障礙病變以下所有感覺缺失，脊髄橫貫性的感覺 三輔助檢查 腦脊液檢查基本正常，以淋巴細胞為主。4. 診斷及鑒別診斷確診本病最有價值的檢查是腦脊液常規(guī).生化 五、治療1治療目的：減輕脊髄損害、防治并發(fā)癥及促進功能恢復(fù)。2藥物治療：皮質(zhì)激素;第4節(jié)：顱腦損傷頭皮損傷1頭皮血腫1. 皮下血腫就是腦袋起大包。一般不需要處理的。2. 帽狀腱膜下血腫常摸到頭皮下波動感，穿刺抽血+局部加壓包扎3. 骨膜下血腫頭皮腫脹僅限一塊顱骨范圍，邊界不跨越骨縫。由于骨膜下離顱內(nèi)很近，不 能加壓包扎，加壓包扎

12、容易形成腦疝，一加壓血有可能會滲到顱內(nèi)的。不管頭部什么血腫，處理的時候都要注意有沒有顱骨和腦內(nèi)損傷頭皮裂傷頭皮裂傷處理時，由于頭皮血供豐富，其清創(chuàng)縫合的時限可以放寬到24小時。一般的清創(chuàng) 時間是68小時。顱骨骨折按部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，按形狀分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。1 顱骨線狀骨折診斷顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，靠顱骨x線攝片確診。2.凹陷性骨折掌握手術(shù)適應(yīng)征：傷到大血管、傷到神經(jīng)、有功能障礙了、開放性的。這些都需要手術(shù)三、顱底骨折1 顱底結(jié)構(gòu)h枕侖犬孔醯;碁前交叉溝褂二一卵!a孔竦孑1腦腫中動脈穿過顱應(yīng)內(nèi)面觀垂體窩一前面有視交叉一垂體窩內(nèi)腫瘠一壓迫視交叉一出現(xiàn)浹眼顒側(cè)偏盲 顱底骨折的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)來確定二、顱前窩骨折熊貓眼征（眼眶發(fā)青）+鼻漏二顱前窩骨折三、顱中窩骨折耳朵在顱屮窩，所以顱屮窩骨折就會出現(xiàn)耳漏四、顱后窩骨折有個battle征，乳突部（耳后）皮下瘀血皮膚於斑腦脊液（血）漏 顱內(nèi)積氣顱神經(jīng)損傷 腦血管損傷腦損傷前顱底骨折眼眶部“熊貓眼征”鼻漏i , ii額底中顱底骨折潁部，耳后鼻漏， 耳漏vn, vni, in, iv, v, vi 海綿竇，頸內(nèi)動脈潁底，垂體后顱底骨折&q