國內(nèi)關(guān)聯(lián)交易的風(fēng)險及預(yù)防.docx

1、一、關(guān)聯(lián)交易的內(nèi)涵及其形式關(guān)聯(lián)交易是指在關(guān)聯(lián)方之間發(fā)生的 轉(zhuǎn)移資源或義務(wù)的事項，而不論是否收取價款。其主要形式有購買或銷售商品； 購買或銷售除商品以外的其他資 產(chǎn)，如設(shè)備、建筑物、股權(quán)等；提供或接受勞務(wù)；代理銷售貨物、簽 訂合同；租賃；提供資金，包括現(xiàn)金、權(quán)益性資金或?qū)嵨镄问降馁J款 等；為獲得借款履行買賣、 勞務(wù)合同等所提供的擔(dān)保；管理方面的合 同；研究與開發(fā)項目的轉(zhuǎn)移；使用商標(biāo)、技術(shù)、專利等方面的許可協(xié) 議；支付關(guān)鍵管理人員的報酬等。根據(jù)關(guān)聯(lián)交易的性質(zhì)、 目的和交易條件， 可將關(guān)聯(lián)交易分為正常 的關(guān)聯(lián)交易和非正常的關(guān)聯(lián)交易。目前我國很多的關(guān)聯(lián)交易都是非正常交易。 這種交易的目的主要是為了調(diào)節(jié)

2、利潤、粉飾報表、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、轉(zhuǎn) 移利潤、逃稅避稅、甚至逃廢債務(wù)等，因此應(yīng)特別予以關(guān)注。1 對銀行來說，關(guān)聯(lián)交易增加了有關(guān)信貸資產(chǎn)的風(fēng)險。 認(rèn)識及防范這些風(fēng)險， 對保證銀行信貸資產(chǎn)的安全是十分重要的。二、關(guān)聯(lián)交易帶來的信貸風(fēng)險 1 信貸過度集中加大信貸風(fēng)險。 目前我國多數(shù)銀行都實行分支行體制， 分支機構(gòu)遍布各地， 而企 業(yè)集團(tuán)隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展也不斷通過投資、 參股等形式在各地建立關(guān)聯(lián) 企業(yè)，且形式各異，單憑表面很難確定其間的關(guān)聯(lián)關(guān)系；再加上銀行 的客戶信息系統(tǒng)又不十分發(fā)達(dá)、 健全，這就不可避免地發(fā)生同一銀行 的分支機構(gòu)與同一企業(yè)集團(tuán)的關(guān)聯(lián)成員之間的交叉貸款、 重復(fù)貸款的 現(xiàn)象。銀行信貸過于集中于某一

3、客戶尤其是關(guān)聯(lián)企業(yè)， 必然加大信貸風(fēng) 險，可能產(chǎn)生不良貸款而造成損失。2 關(guān)聯(lián)企業(yè)經(jīng)營的不確定性及非正常交易帶來信貸風(fēng)險。 在存在關(guān)聯(lián)交易的情況下，企業(yè)的經(jīng)營具有較大的不確定性。 一方面，關(guān)聯(lián)企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營具有很大的依賴性， 其資金、技術(shù)、 設(shè)備、人事、購銷等業(yè)務(wù)主要依賴于母公司，一旦母公司生產(chǎn)經(jīng)營發(fā) 生變化，其本身的生產(chǎn)經(jīng)營就會受到很大影響。另一方面，關(guān)聯(lián)企業(yè)往往給關(guān)聯(lián)方生產(chǎn)配套產(chǎn)品或上、 下游產(chǎn)品， 關(guān)聯(lián)交易在其生產(chǎn)經(jīng)營中占很大的比重， 一旦關(guān)聯(lián)方發(fā)生變化， 相互 間的交易就會受到影響，其生產(chǎn)經(jīng)營也會產(chǎn)生很大的波動。對于外商投資企業(yè)而言， 其母公司及其他關(guān)聯(lián)方多在國外， 相互 之間的關(guān)聯(lián)交

4、易具有高度的國際性， 一旦國際政治、 經(jīng)濟(jì)形勢發(fā)生動 蕩，企業(yè)必將受到牽連。由于關(guān)聯(lián)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的不確定性， 以及很多關(guān)聯(lián)企業(yè)利用關(guān)聯(lián) 交易轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、 操縱利潤來掩蓋其真實生產(chǎn)經(jīng)營狀況， 這使銀行信貸 人員難以了解關(guān)聯(lián)企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的真實情況，從而產(chǎn)生信貸風(fēng)險。3 關(guān)聯(lián)企業(yè)財務(wù)信息的可塑性帶來信貸風(fēng)險。 由于關(guān)聯(lián)交易在企業(yè)集團(tuán)及外資企業(yè)的業(yè)務(wù)活動中占有很大比 重，因此企業(yè)可以很容易地通過關(guān)聯(lián)交易來調(diào)整、 控制自己的財務(wù)狀 況和經(jīng)營成果，這使財務(wù)信息難以做到真實、公允，具有很大的可塑 性。此外，目前無論內(nèi)資還是外資企業(yè)， 在關(guān)聯(lián)交易的披露方面都極不規(guī)范，存在很多問題。例如，不少企業(yè)在關(guān)聯(lián)方及交易的

5、性質(zhì)、 形式等方面的披露不細(xì) 致；對關(guān)聯(lián)交易的必要性、 關(guān)聯(lián)交易對企業(yè)的影響等問題分析不透徹； 只披露銷售、采購事項，不披露資金占用、資產(chǎn)重組、資產(chǎn)租賃等事 項。這樣，銀行就很難對企業(yè)財務(wù)狀況作出準(zhǔn)確判斷， 由此影響了銀 行貸前及貸后管理決策的準(zhǔn)確性。4 關(guān)聯(lián)公司擔(dān)保帶來信貸風(fēng)險。 關(guān)聯(lián)公司擔(dān)?？赡軒淼男刨J風(fēng)險主要在兩個方面一是保證人 的履約能力。在保證擔(dān)保情況下， 借款人的保證人通常為其母公司或其他關(guān)聯(lián) 企業(yè)。由于這些關(guān)聯(lián)方之間在生產(chǎn)經(jīng)營以及財務(wù)等方面關(guān)系密切， 因此 當(dāng)借款人不能償還銀行債務(wù)時， 為其擔(dān)保的關(guān)聯(lián)方也有可能陷入了困 境，從而喪失賠償能力。二是關(guān)聯(lián)擔(dān)保的法律效力。 目前我國公

6、司法等法律、法規(guī)都限制上市公司以公司資產(chǎn)為 本公司的股東或者其他個人債務(wù)提供擔(dān)保。但在實踐中， 對于公司股東大會及其章程明確批準(zhǔn)、 授權(quán)擔(dān)保的 效力，目前還是予以確認(rèn)的，而除此之外的擔(dān)保，則存在法律效力問 題。2 很多銀行為了競爭等方面的需要，也辦理該種擔(dān)保貸款，而且這類貸款呈不斷增長趨勢但其中有很多關(guān)聯(lián)擔(dān)保手續(xù)不完備， 如未經(jīng)公司章程或股東大會 授權(quán)，法律效力存在缺陷，這必然增加銀行擔(dān)保貸款的風(fēng)險。對外資企業(yè)的關(guān)聯(lián)擔(dān)保而言， 由于擔(dān)保人多在國外， 因此擔(dān)保的 法律效力還要受國外法律的約束。有些公司在未經(jīng)本國主管部門核準(zhǔn)的情況下提供擔(dān)保， 這樣，即 使將來保證人有支付能力，其對外支付款項也將受

7、到重重限制。5投資方利用關(guān)聯(lián)交易抽逃資金增加信貸風(fēng)險。 在借款企業(yè)建成投產(chǎn)并取得銀行貸款后， 投資方為了盡快收回投 資并賺取高額利潤， 利用關(guān)聯(lián)交易和不合理的轉(zhuǎn)移定價轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、 資 金，從而違背了資本真實性原則，降低了借款企業(yè)的償債能力，也使 銀行不能按時收回貸款而增加了信貸風(fēng)險。6關(guān)聯(lián)企業(yè)在破產(chǎn)、清算中侵害銀行等債權(quán)人的利益而帶來信貸 風(fēng)險。有很多企業(yè)在破產(chǎn)清算前， 通過關(guān)聯(lián)交易向關(guān)聯(lián)方轉(zhuǎn)移資產(chǎn)、 利 潤，使包括銀行在內(nèi)的債權(quán)人利益受到侵害。例如，破產(chǎn)企業(yè)在破產(chǎn)清算前向關(guān)聯(lián)方分配、無償轉(zhuǎn)讓資產(chǎn)；以 較低價格向關(guān)聯(lián)方出售商品或資產(chǎn)； 對原本沒有財產(chǎn)擔(dān)保的關(guān)聯(lián)方債 務(wù)提供擔(dān)保； 提前清償關(guān)聯(lián)方債

8、務(wù)； 放棄對關(guān)聯(lián)方的債權(quán)或拖延行使 債權(quán)等。無論是哪一種形式， 都會減少銀行等債權(quán)人的可分配資產(chǎn)， 增加 了銀行的貸款損失。7 關(guān)聯(lián)企業(yè)重組中的道德缺失加大信貸風(fēng)險。通過關(guān)聯(lián)企業(yè)之間的資產(chǎn)、 債務(wù)重組及各種形式的改制， 蓄意逃 廢銀行債務(wù)，在實踐中屢見不鮮。常見的形式有通過破產(chǎn)逃廢債務(wù)； 通過企業(yè)分立， 將債務(wù)留在原 企業(yè)，懸空債務(wù)；抽逃優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)、資金組建新的企業(yè)，將不良資產(chǎn)留 給原企業(yè)，并由其承擔(dān)債務(wù)，達(dá)到金蟬脫殼的目的。根據(jù)中央銀行的統(tǒng)計，截至 2000 年底，在工、農(nóng)、中、建、交 五家銀行開戶的改制企業(yè)為 62，656 戶，經(jīng)過金融債權(quán)管理機構(gòu)認(rèn)定 的逃廢債務(wù)的企業(yè)為 32，140戶，占

9、改制企業(yè)的 51293 企業(yè)逃廢銀 行債務(wù)必然增加銀行的不良貸款，加大信貸風(fēng)險。三、防范關(guān)聯(lián)交易帶來信貸風(fēng)險的對策 1 了解關(guān)聯(lián)方關(guān)系、 關(guān)聯(lián) 交易及其影響，降低信息不對稱風(fēng)險。1理清借款企業(yè)的關(guān)聯(lián)方關(guān)系。 我國企業(yè)會計準(zhǔn)則規(guī)定，在存在控制關(guān)系的情況下，關(guān)聯(lián)方 如為企業(yè)， 無論它們之間有無交易， 都應(yīng)當(dāng)在會計報表附注披露以下 事項企業(yè)的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)或類型、名稱、法定代表人、注冊地址、注冊資 本及其變化；企業(yè)的主營業(yè)務(wù)；所持股份或權(quán)益及其變化。但有些企業(yè)并不按規(guī)定披露關(guān)聯(lián)方關(guān)系的有關(guān)內(nèi)容。 為此，銀行信貸工作人員要通過多種途徑， 如注冊會計師出具的 審計報告；企業(yè)會計報表附注；企業(yè)的合同、章程；企業(yè)

10、業(yè)務(wù)往來的 合同、協(xié)議、交易信息；要求借款企業(yè)提供關(guān)聯(lián)關(guān)系的資料等了解關(guān) 聯(lián)方關(guān)系。同時要對借款企業(yè)所在的企業(yè)集團(tuán)的經(jīng)營、 財務(wù)狀況進(jìn)行總體的 調(diào)查了解，以分析整個企業(yè)集團(tuán)的經(jīng)營風(fēng)險、 關(guān)聯(lián)企業(yè)的擔(dān)保能力等。4 另外，要注意收集、 保存關(guān)聯(lián)企業(yè)的資產(chǎn)、 賬號、股權(quán)分布、 法定地址等資料， 以便將來因借款人違約引起訴訟時， 采取快速的資 產(chǎn)保全行動。2了解關(guān)聯(lián)交易的實質(zhì)及影響，認(rèn)清借款企業(yè)財務(wù)及經(jīng)營狀況的 真實面目。首先要了解關(guān)聯(lián)交易的性質(zhì)及目的， 分清其是正常的關(guān)聯(lián)交易還 是非正常的關(guān)聯(lián)交易，交易的目的是什么，是否存在套取貸款、轉(zhuǎn)移 資產(chǎn)、逃廢債務(wù)等侵害債權(quán)人利益的行為。其次對關(guān)聯(lián)交易的具體情

11、況及影響進(jìn)行調(diào)查了解， 例如交易的金 額、比例、定價政策等。三是運用關(guān)于關(guān)聯(lián)交易會計處理的有關(guān)規(guī)定和做法， 對借款企業(yè) 的銷售額、利潤、資產(chǎn)、資本等進(jìn)行重估，剔除其水分。例如按規(guī)定， 企業(yè)出售資產(chǎn)或轉(zhuǎn)移債權(quán)給關(guān)聯(lián)方， 如果實際交易 價格顯失公允， 則對顯失公允的交易價格部分， 一律不得確認(rèn)為當(dāng)期 利潤，而關(guān)聯(lián)方對企業(yè)的捐贈，則計入資本公積，不得用于轉(zhuǎn)增資本 或彌補虧損。2 健全商業(yè)銀行統(tǒng)一、綜合授信制度，防范信貸集中風(fēng)險。 對于企業(yè)集團(tuán)客戶的信貸業(yè)務(wù)，要納入銀行的綜合授信體系。 由總行或分行核定該企業(yè)集團(tuán)的最高授信額度， 包括各種形式的授信業(yè)務(wù)，如貸款、擔(dān)保、承兌、開證等，既要包括表內(nèi)授信業(yè)務(wù)

12、，也要包括表外授信業(yè)務(wù)，從總體上控制住對該企業(yè)集團(tuán)的風(fēng)險敞口該集團(tuán)的任何關(guān)聯(lián)企業(yè)從本系統(tǒng)取得的任何信用便利， 都要計入 授信額度內(nèi)。統(tǒng)一、綜合授信制度得以有效運營的一個重要條件是銀行信息系 統(tǒng)的建立與完善。為此，商業(yè)銀行應(yīng)建立起各自的信貸管理信息系統(tǒng)， 通過該系統(tǒng) 能夠識別關(guān)聯(lián)方關(guān)系，反映對集團(tuán)客戶的授信情況。3 在企業(yè)破產(chǎn)、重組過程中保全債權(quán)，防范企業(yè)的敗德行為。 首先要加強貸后檢查工作，了解關(guān)聯(lián)企業(yè)資產(chǎn)、債務(wù)重組動態(tài)， 尤其要關(guān)注企業(yè)重組、破產(chǎn)、清算等方面的法律公告， 及時申報債權(quán)。二是依法參與借款人在兼并、破產(chǎn)、改制過程中的債務(wù)重組，參 加破產(chǎn)企業(yè)的清算、處置工作，最大限度保全銀行的債權(quán)

13、，防止借款 人借改制、重組之機逃廢債務(wù)。三是在借款人合并、兼并、分立、合資、聯(lián)營前，應(yīng)要求其清償 債務(wù)、提供擔(dān)保， 或由變更后的主體簽訂新的借款協(xié)議，落實貸款本 息償還事宜。四是充分運用合同法、擔(dān)保法等有關(guān)債權(quán)的保全制度， 依法行使撤銷權(quán)、代位求償權(quán)，阻止借款人放棄債權(quán)或無償、低價轉(zhuǎn) 讓債權(quán)、財產(chǎn)等有損債權(quán)人利益的行為，恢復(fù)借款人的償債能力。五是對于在借貸活動中通過違規(guī)關(guān)聯(lián)交易騙取貸款、 逃廢銀行債 務(wù)等造成貸款重大經(jīng)濟(jì)損失的借款人，要及時提起民事或刑事訴訟， 借助司法、執(zhí)法部門的力量盡量挽回?fù)p失， 打擊逃廢貸款債務(wù)的違法、犯罪行為4 規(guī)范關(guān)聯(lián)公司擔(dān)保業(yè)務(wù)，確保擔(dān)保的法律效力。 對于各類貸款擔(dān)

14、保，首先要通過貸前調(diào)查、核保等過程，來確定 是否存在關(guān)聯(lián)方關(guān)系，是否存在相互擔(dān)保的行為。對于確屬關(guān)聯(lián)擔(dān)保、尤其是公司為股東擔(dān)保的，則要審慎處理。 一般情況下應(yīng)要求借款企業(yè)較高層次的控股公司至少是母公司 來提供擔(dān)保。其次要嚴(yán)格按照有關(guān)法律規(guī)定辦理各種擔(dān)保手續(xù)， 落實擔(dān)保合同 的法律效力。要審查擔(dān)保是否經(jīng)公司董事會授權(quán)、 公司章程是否明確規(guī)定董事 會有權(quán)決定對外擔(dān)保， 擔(dān)保是否經(jīng)公司的最高權(quán)力機構(gòu)如股東大會等 決議通過； 審查股東大會或董事會決議的合法性， 擔(dān)保決議是否由符 合法定人數(shù)的股東或董事表決通過； 為避免欺詐行為， 應(yīng)要求擔(dān)保人 出具附股東或董事簽名、且印章齊全的決議，必要時送律師、公證

15、機 關(guān)予以見證或公證。5 對于涉外擔(dān)保，如外資企業(yè)與其母公司之間的擔(dān)保，還需要 了解相關(guān)國家的法律規(guī)定， 必要時要由擔(dān)保人所在國家的有關(guān)部門批 準(zhǔn)。第三，規(guī)范擔(dān)保合同文本，避免對銀行不利的合同條款。例如在合同中規(guī)定對銀行有利的訴訟、 仲裁地點和機構(gòu)， 這對由 國外保證人提供擔(dān)保的情況尤為重要。在借款、擔(dān)保的合同中應(yīng)規(guī)定， 當(dāng)出現(xiàn)不利于債權(quán)人的關(guān)聯(lián)交易 時，銀行有權(quán)宣布貸款提前到期并行使追索權(quán)等條款。第四，在擔(dān)保人不履行保證責(zé)任時，適時采取保全措施，尤其要 充分運用股權(quán)查封等法律手段。5多方聯(lián)手共同防范關(guān)聯(lián)交易帶來的風(fēng)險，保護(hù)銀行等債權(quán)人的 利益。財政部門要規(guī)范、 完善關(guān)聯(lián)交易的信息披露制度，

16、加強財會監(jiān)督 檢查，要求各種企業(yè)都要按 企業(yè)會計準(zhǔn)則的有關(guān)規(guī)定披露關(guān)聯(lián)方 關(guān)系及關(guān)聯(lián)交易的有關(guān)內(nèi)容。工商、稅務(wù)等行政管理部門要在企業(yè)兼并、 合并、分立等過程中， 依法行政，從嚴(yán)審查，規(guī)范程序，確保債權(quán)人的利益得到落實。海關(guān)、商檢、評估、審計等部門要對企業(yè)投入的資金、設(shè)備、技 術(shù)及商品交易等做好檢驗、 審查和驗資工作， 確保落實企業(yè)資本真實 性原則。司法、執(zhí)法部門要加大司法、執(zhí)法力度，加強司法控制，保護(hù)債 權(quán)人利益，打擊借款人利用關(guān)聯(lián)交易逃債、賴債的行為，尤其是要充 分運用合同法、 破產(chǎn)法、 擔(dān)保法、商業(yè)銀行法、 貸 款通則 等所規(guī)定的有關(guān)債權(quán)的保全制度， 防止借款人轉(zhuǎn)移財產(chǎn)等侵 害債權(quán)人利益的

17、行為，切實維護(hù)銀行等債權(quán)人的利益。另外，各商業(yè)銀行之間要加強協(xié)調(diào)與合作，共享信息資源，避免 對單一企業(yè)集團(tuán)過度競爭、重復(fù)貸款。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pne

18、umonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患

19、者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的

20、定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)

21、傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、

22、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血

23、桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體

24、征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20

25、%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等

26、重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多

27、見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、

28、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗室檢查

29、異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾