胃穿孔的護(hù)理查房

1、胃穿孔的護(hù)理查房胃穿孔的護(hù)理查房普外科：韋雅薪普外科：韋雅薪【目的要求目的要求】能敘述胃穿孔的病因與誘因能正確描述胃穿孔常見(jiàn)癥狀及體征掌握胃穿孔術(shù)后護(hù)理措施及健康教育掌握胃腸減壓的目的和護(hù)理要點(diǎn)【學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容】1、病例介紹2、胃穿孔的概念、生理及病理3、胃穿孔的臨床表現(xiàn)及處理原則4、常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、相關(guān)知識(shí)的介紹【病例介紹病例介紹】患者劉祖光，男性，79歲，住院號(hào)：121062，因“腹痛3天，加重2小時(shí)”，于2016年03月07日急診平車送入院，診斷：腹痛查因?；颊咭庾R(shí)清，急性痛苦面容，查體：T36.3，P78次/分，R20次/分，BP132/71mmHg。?？魄闆r：腹平坦，無(wú)胃

2、腸型，無(wú)腹壁靜脈怒張，上腹部劍突下及右側(cè)腹肌緊張，明顯壓痛反跳痛，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，腸鳴音3次/分。【輔助檢查輔助檢查】B超：腹腔少量積氣（消化道穿孔？具體請(qǐng)結(jié)合臨床）。肝小低至無(wú)回聲區(qū)（肝囊腫？建議彩超復(fù)查）。前列腺鈣化斑。肝、脾、胰、雙腎、雙輸尿管、膀胱聲像圖未見(jiàn)明顯異常。DR：1、胃腸道穿孔；2、支氣管疾患。CT：1、胃腸道穿孔；2、肝囊腫；3、腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈粥樣硬化?！局委熯^(guò)程治療過(guò)程】2016-03-07 急診送手術(shù)室在全身麻醉下行腹腔鏡探查+胃竇部前壁穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后抗炎、止血、護(hù)胃、促進(jìn)傷口愈合、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療于2016-03-17出院【胃穿孔的定義胃穿孔的定義】定

3、義：胃、十二指腸穿孔是活動(dòng)期胃、十二指腸潰瘍，逐漸向深部侵蝕，穿過(guò)漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎的一種常見(jiàn)急腹癥。【解剖生理解剖生理】1、分三區(qū)：胃底部、胃體部、幽門部2、胃壁結(jié)構(gòu) 四層 （粘膜粘膜下肌層漿膜）3、功能：貯存食物和消化食物 運(yùn)動(dòng)和分泌（主要是胃液）4、胃酸分泌： A、自然分泌（基礎(chǔ)胃酸） B、刺激性分泌 頭相、胃相、腸相【病因病理病因病理】 既往有潰瘍病病史，穿孔前數(shù)日癥狀加重。情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等是誘因。好發(fā)于十二指腸球部前壁胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎、胃竇及其他部位。急性穿孔 胃酸、膽汁、胰液和食物 腹腔 化學(xué)性腹膜炎（劇烈腹痛、大量腹腔

4、滲出液） 休克?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】（一）癥狀（一）癥狀 : : 1、腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué)。 2、休克癥狀：穿孔初伴有休克癥狀，面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。 3、惡心、嘔吐：腸麻痹時(shí)加重，有腹脹，便秘等 4、其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】（二）體征（二）體征: : 1、視： 急性面容，

5、表情痛苦，仰臥微屈膝、不愿移動(dòng),舟狀腹、腹式呼吸減弱或消失； 2、觸：全腹有明顯的壓痛、反跳痛，肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，以左上腹部最為明顯； 3、叩：肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音 4、聽(tīng)：腸鳴音減弱或消失。 5、感染加重可出現(xiàn)發(fā)熱、脈快、腸麻痹、感染性休克。 【處理原則處理原則】1 1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療（一）適應(yīng)證： 空腹穿孔，污染輕； 全身情況好、病情輕； 無(wú)出血、幽門梗阻及惡變等。（二）措施： 禁食、持續(xù)胃腸減壓； 輸液：維持水、電平衡、給予營(yíng)養(yǎng)支持； 抗生素 制酸藥物（H受體阻斷劑/質(zhì)子拮抗劑）。 治療68小時(shí)后病情仍繼續(xù)加重，立即行手術(shù)治療。 【處理原則處理原則】 2 2、

6、手術(shù)治療手術(shù)治療 （主要）（主要） 單純穿孔縫合胃大部切除術(shù)：畢羅式/畢羅式穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。 【主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷】疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后疼痛：與消化道穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激以及術(shù)后切口疼痛有關(guān)。切口疼痛有關(guān)。體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及術(shù)后禁食水有關(guān)。水有關(guān)。焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余

7、膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎有關(guān)。有關(guān)。低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無(wú)力咳痰使氣管堵塞有關(guān)低效性呼吸形態(tài)：與痰液粘稠、無(wú)力咳痰使氣管堵塞有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人高齡、消瘦、長(zhǎng)期臥床有有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與病人高齡、消瘦、長(zhǎng)期臥床有關(guān)關(guān)【護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)】1 1、病人恐懼減輕或緩解、病人恐懼減輕或緩解2 2、疼痛減輕或緩解、疼痛減輕或緩解3 3、營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善、營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善4 4、體液維持平衡、體液維持平衡5 5、并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理、并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理6 6、病人住院期間皮膚完整病人住院期間皮膚完整【護(hù)理措施護(hù)理措施】（一）緩解疼痛（一）緩解疼痛1 1

8、、禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入、禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。腹腔。2 2、體位：術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合、體位：術(shù)后麻醉清醒后取低半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適。處張力，減輕疼痛和不適。3 3、對(duì)切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。、對(duì)切口疼痛所致的不適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。4 4、采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意、采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。力，使其放松。5 5、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠和睡眠【護(hù)理措施護(hù)理措

9、施】（二）維持體液平衡（二）維持體液平衡1.1.觀察病情變化：觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。質(zhì)。2.2.靜脈輸液：靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3 3. .飲食：飲食：暫禁食，肛門排氣，胃管拔除當(dāng)日可飲少量水或暫禁食，肛門排氣，胃管拔除當(dāng)日可飲少量水或米湯，第二天進(jìn)全流質(zhì)飲食，若無(wú)腹痛、腹脹等不適，第三天米

10、湯，第二天進(jìn)全流質(zhì)飲食，若無(wú)腹痛、腹脹等不適，第三天進(jìn)半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，第進(jìn)半流質(zhì)飲食，以稀飯為好，第10-1410-14天可進(jìn)普食。少進(jìn)食牛天可進(jìn)普食。少進(jìn)食牛奶、豆類等產(chǎn)氣的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。進(jìn)食應(yīng)少奶、豆類等產(chǎn)氣的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。進(jìn)食應(yīng)少量多餐、循序漸進(jìn)。量多餐、循序漸進(jìn)?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】 （三）心理護(hù)理（三）心理護(hù)理1 1. .理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)理解和關(guān)心病人，告知病人疾病和術(shù)后的相關(guān)知識(shí)知識(shí)2 2. .鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法3 3. .和病人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與和病

11、人家屬多溝通，家屬和朋友給與關(guān)心與支持使其積極配合治療支持使其積極配合治療【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （四）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫（四）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫1.1.體位：體位：全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積全麻清醒后取半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位和引流；同時(shí)也減少毒素的吸收。聚于盆腔最低位和引流；同時(shí)也減少毒素的吸收。2.2.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。3.3.保持腹腔引保持腹腔引流管通流管通暢：暢：妥善固定引流管：病人臥妥善固定引流管：病人臥床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上；引流管的床時(shí)引流管固定于床旁，起床時(shí)固定于衣服上；引流管的長(zhǎng)度要適宜。

12、保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防長(zhǎng)度要適宜。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓吸引，防止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和止引流管被血細(xì)胞凝集塊堵塞；避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格無(wú)菌操作；每日更換引常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格無(wú)菌操作；每日更換引流袋，防止感染。流袋，防止感染?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（五）保持呼吸道通暢（五）保持呼吸道通暢1.1.遵醫(yī)囑給予病人鼻導(dǎo)管給氧，注意密切觀察氧遵醫(yī)囑給予病人鼻導(dǎo)管給氧，注意密切觀察氧療效果。療效果。2.2.注意保持吸入氧氣的濕

13、化，避免干燥的氧氣對(duì)注意保持吸入氧氣的濕化，避免干燥的氧氣對(duì)呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。呼吸道產(chǎn)生刺激和粘液栓的形成。3.3.指導(dǎo)有效咳嗽指導(dǎo)有效咳嗽, , 鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽咳痰。鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽咳痰?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（六）（六） 病人住院期間皮膚完整病人住院期間皮膚完整1 1. .協(xié)助病人協(xié)助病人q2hq2h翻身拍背，嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，翻身拍背，嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，搬動(dòng)病人時(shí)避免托拉拽等動(dòng)作，防止擦傷搬動(dòng)病人時(shí)避免托拉拽等動(dòng)作，防止擦傷2 2. .使用保護(hù)措施，如氣墊床。使用保護(hù)措施，如氣墊床。3 3. .及時(shí)更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔平及時(shí)更換潮濕污染的被服，保持床單位清潔

14、平整。整。4.4.遵醫(yī)囑給與營(yíng)養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強(qiáng)免疫力遵醫(yī)囑給與營(yíng)養(yǎng)支持，如脂肪乳等增強(qiáng)免疫力【護(hù)理措施護(hù)理措施】（七）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：（七）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：1.1.術(shù)后出血術(shù)后出血：術(shù)后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，：術(shù)后胃管內(nèi)不斷吸出新鮮血液，2424小時(shí)后小時(shí)后仍不停止，則為術(shù)后出血。一般行非手術(shù)止血，包括禁食、仍不停止，則為術(shù)后出血。一般行非手術(shù)止血，包括禁食、應(yīng)用止血藥和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大應(yīng)用止血藥和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大時(shí)，應(yīng)行手術(shù)止血時(shí)，應(yīng)行手術(shù)止血2.2.感染感染：術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染。：術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话慊?/p>

15、者一般術(shù)后術(shù)后3 35 5天體溫逐漸恢復(fù)正常天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥。除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥。3.3.吻合口梗阻吻合口梗阻：吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食：吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。等保守治療后水腫消失自行緩解。 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理4 4吻合

16、口瘺或殘端破裂：吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于多發(fā)生于術(shù)后術(shù)后3 3天，天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀彌漫性腹膜炎癥狀5 5頃倒綜合癥：頃倒綜合癥：進(jìn)甜食進(jìn)甜食2020秒，出現(xiàn)劍突下不適，秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時(shí)讓病人進(jìn)食，尤其是糖，少量多餐防止出現(xiàn)癥狀時(shí)讓病人進(jìn)食，尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生發(fā)生【護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)】1.1.病人疼痛癥狀緩解至消失。病人疼痛癥狀緩解至消失。2.2.病人的體液基本保持平衡，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。病人的

17、體液基本保持平衡，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。3.3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。4.4.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時(shí)處理。潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時(shí)處理。5.5.病人呼吸癥狀改善，痰液減少能咳出。病人呼吸癥狀改善，痰液減少能咳出。6.6.病人住院期間皮膚完整。病人住院期間皮膚完整?！窘】到逃】到逃?.1.告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之告之病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍和穿孔的知識(shí)，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理。2.2.消化道疾病的預(yù)防：消化道疾病的預(yù)防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。少吃油炸、腌制、

18、生冷食刺激性食物。 規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; ; 定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日3 3餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過(guò)饑或過(guò)飽。間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過(guò)饑或過(guò)飽。 溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼不燙不涼”為度。為度。 【健康教育健康教育】 細(xì)嚼慢咽：細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨以減輕胃腸負(fù)擔(dān)

19、。對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用。之分泌的唾液也愈多，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用。 飲水擇時(shí)：飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1 1小小時(shí)，餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化。時(shí)，餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化。 避免刺激：避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 3. 定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應(yīng)及時(shí)就診檢查。定期檢查，遇有癥狀明顯變化，應(yīng)及時(shí)就診檢查。 【胃腸減壓護(hù)理胃腸減壓護(hù)理】（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管或胃輸管 脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因下