潑尼松在治療重癥肌無力中有效性和安全性臨床探究

1、潑尼松在治療重癥肌無力中有效性和安全性臨床探究【中圖分類號】r746. 1【文獻標識碼】a【文章編號】 1672-3783 (2014) 01-0275-01免疫治療是重癥肌無力(mg) 治療史上的重要里程碑，醋酸潑尼松(prednisone,簡稱潑 尼松)有可能作為一種安全有效的藥物長期使用，然而其適 應(yīng)證、用量、療程、撤藥方式、副作用及依賴性等問題的評 估仍沒有一致結(jié)論。我們從2002年7月至2011年9月對采 用”潑尼松中劑量沖擊、小劑量維持” 口服療法的600例mg 患者進行了前瞻性研究，對上述問題進行了探討。資料和方法一、患者入選及分組2002年7月至2011年9月，我們共診治210

2、0余例mg 患者，均有完整檔案及追蹤記錄。1.潑尼松治療組：首診未使用過膽堿酯酶抑制劑或潑尼 松治療者原則上使用該療法。排除標準為潑尼松治療的禁忌 證。自愿入選者600例，隨訪1年以上，失訪15例。2毗噪斯的明治療組：初診患者隨機入選。不能進行潑 尼松治療者單用該藥治療。210例患者入選，隨訪1年以上， 失訪9例?；颊叩呐R床特征見表1。表1 mg患者不同治療組的臨床特征*p ”中劑量沖擊”治療多在1周左右出現(xiàn)效果， 34周即可取得明顯療效，僅5例患者出現(xiàn)了使用大劑量類 固醇激素時常出現(xiàn)的一過性加重反應(yīng)。設(shè)計”中劑量沖擊” 的目的是，避免加重反應(yīng)而又能較快地達到效果，并盡可能 減少其他副反應(yīng)的發(fā)

3、生。本療法長期加服氯化鉀也可能是加 重反應(yīng)少的一個因素。癥狀穩(wěn)定后，如何開始減少潑尼松用 量，以盡可能降低副反應(yīng)發(fā)生，而又能保持療效鞏固、減少 復(fù)發(fā)，是大多數(shù)臨床學(xué)家關(guān)注的問題?！毙┝烤S持”是指 在使用潑尼松34周癥狀穩(wěn)定緩解后，逐漸減量至一個較 低的劑量水平，如成人減至最低劑量5. 015. omg/d （平均 10. 7±5. 4mg/d ）, 兒童為 2. 5 5. omg/d （平 均 3. 5±2. 5mg/d）,維持至少1年。結(jié)果表明，本療法能使35.8% 的患者癥狀處于完全藥物緩解，能完成一般日常工作，另 58. 8%的患者癥狀明顯改善。按計劃撤藥的238例

4、患者中有82例（34. 5%）在追蹤期 癥狀復(fù)發(fā)（反跳）。人們采用調(diào)整潑尼松劑量、撤藥方案或 加用硫吐嚓吟等方法未能達到降低反跳的發(fā)生。mian。等專 門研究了潑尼松減量過程中影響癥狀的因素，認為硫呢1f吟 可能是減少反跳發(fā)生率的唯一因素，并建議藥物減量速度小 于5mg/月。而gajdos等并未發(fā)現(xiàn)潑尼松減量速度太快或療 程太短與癥狀反跳或治療失敗有肯定關(guān)聯(lián)。我們推測癥狀反 跳的機制可能與患者的免疫異常并未得到根本性矯正，或免 疫細胞發(fā)生了生理性改變等有關(guān)。我們自制針對mg的中成 藥扶正強筋片，輔助小劑量潑尼松治療復(fù)發(fā)者取得較好效 果，并有35例成功撤退潑尼松。說明該配方能增強類固醇 激素療效

5、、降低復(fù)發(fā)率。不少學(xué)者認為，眼型和兒童患者不宜選用潑尼松，因為 長期使用可能有諸多副反應(yīng)。本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，潑尼松組副反 應(yīng)的發(fā)生率確實明顯高于毗噪斯的明組。最顯著的副反應(yīng)為 cushing反應(yīng)，多在用藥后23個月左右出現(xiàn)，但大部分患 者的表現(xiàn)在減量或撤藥過程中逐漸消失。說明該反應(yīng)在長期 治療來說，可能并不是一個突出的問題。易患上呼吸道感染 比較突出，不少患者訴述每月”感冒”數(shù)次，發(fā)生率明顯高 于毗喘斯的明組，可能與潑尼松降低機體免疫功能有關(guān)。上 呼吸道感染極易使癥狀加重或誘發(fā)肌無力危象（尤其在使用 影響神經(jīng)肌肉接頭信息傳遞的抗生素，如氨基糖武類抗生素 時），應(yīng)予高度重視。中藥對此可能有一定幫助，

6、部分患者 在服用扶正強筋片后自覺明顯好轉(zhuǎn)。兒童體格矮小也不容忽 視。其他嚴重副反應(yīng)，如高血壓、糖尿病或消化道出血等雖 高于毗唳斯的明組，但統(tǒng)計學(xué)上差異無顯著性意義。 kupersmith等認為，長期使用潑尼松能防止眼型向全身型惡 化的進程，且不發(fā)生嚴重的副反應(yīng)。表明只要嚴格控制藥物 劑量、探索適當(dāng)?shù)氖褂梅椒ê驼莆账幬锝勺C，并嚴密觀察 和處理可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，本療法基本是安全的。盡管毗噪斯的明是治療mg的經(jīng)典藥物及對癥治療的主 要藥物，但長期使用仍有許多不足，與皮質(zhì)類固醇激素或其 他藥物配合使用可能會相得益彰。綜上所述，我們認為：（1）潑尼松可在門診較長期使用；（2） ”中劑量沖擊、小劑量維持”療法盡管有一定不良反 應(yīng)，但主要優(yōu)點為起效迅速、療效可靠；（3）可適用于所有