顧克桓 缺血性心肌病

1、 顧克桓 787194 入院記錄 姓名：顧克桓出生地：山東省濟(jì)南市 性別：男性職業(yè)：職員 年齡：75歲 入院日期：2011-10-23 16:50 民族：漢族記錄日期：2011-10-23 17:00 婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及其家屬主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音15年余，活動后憋喘2年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者13年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫并顏面部水腫，其余伴隨癥狀自述不詳。遂至外院，自述首次發(fā)現(xiàn)“房顫”，但相應(yīng)心電圖未見，余具體診療情況不詳。近兩年余偶覺心前區(qū)痛，性質(zhì)不清，否認(rèn)與活動有明顯關(guān)系，伴右側(cè)牙及右側(cè)肩背部痛，否認(rèn)伴胸悶憋氣，否認(rèn)出汗。每次服用速效救心丸約20分鐘后緩解。一月余前，患者

2、再次出現(xiàn)雙下肢水腫，伴全身乏力，否認(rèn)感冒及腹瀉，否認(rèn)心悸，否認(rèn)情緒激動，無胸痛，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐?；颊咂綍r睡眠差，自述“賁門癌切除術(shù)后”因胃食管反流而喜墊高枕，并時因反流嗆咳而醒，否認(rèn)夜間睡中憋醒并端坐呼吸等情況?；颊呓辉掠嘧允鲞\(yùn)動耐量較前明顯下降，常速上三樓或平地步行約一百米即感明顯乏力，但否認(rèn)明顯胸悶憋氣。曾于本院門診就診，囑服“螺內(nèi)酯及速尿”，自述期間雙下肢水腫曾明顯減輕，但后又復(fù)加重。今為求進(jìn)一步診斷，再來我院，門診以“缺血性心肌病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠欠佳，便秘但不干結(jié)，尿頻，體重?zé)o明顯變化。 既往史：既往患高血壓13年，最高達(dá)180/110mmHg，現(xiàn)服尼福達(dá)

3、及洛汀新，血壓可控制在140/70-80mmHg，否認(rèn)高血脂及高血糖，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及麻疹等傳染病史及其密切接觸史。2009年曾因賁門癌行“部分胃切除術(shù)”。2010年行“雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”。否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史：生于原籍，無外地及疫區(qū)久居史。否認(rèn)毒物射線接觸史。既往少量吸煙及飲酒。20年前已戒?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有2女1子，其子有高血壓，余均體健。家族史：否認(rèn)家族中其他遺傳病及傳染病史。 體格檢查 T36.9P55次/分R20次/分Bp149/95mmHg老年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。右手掌可見一長約5cm傷痕，中上腹可見一長

4、約10cm陳舊性疤痕，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻正常，口唇輕度紫紺，咽不紅，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈未見充盈，甲狀腺不大。胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動最強(qiáng)處于左鎖骨中線外側(cè)2cm處，未觸及震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音可，心率70次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未見明顯異常雜音。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門外生

5、殖器患者拒查。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢明顯凹陷性水腫。雙側(cè)肱二三頭肌及膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征（）。 輔助檢查 日期 項(xiàng)目 結(jié)果2011.6.17 心臟彩超（齊魯醫(yī)院） 全心擴(kuò)大，二尖瓣中度返流，主動脈瓣輕度反流，三尖瓣重度反流，肺動脈中度高壓。2011.10.20 心電圖（本院） 房顫，心室率約60次/分 初步診斷： 1. 缺血性心肌病 心功能III級（NYHA分級） 2. 高血壓（3級，極高危） 3.賁門癌胃部分切除術(shù)后 4.雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后 病程記錄2011-10-23 17:30 首次病程記錄：病例特點(diǎn)：1.老年男性，既往高血壓13年。2. 雙下肢水腫13年，發(fā)作性胸痛2年

6、余，水腫加重1月余。3.查體：T36.9，P55次/分，R20次/分，Bp149/95mmHg，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈未見充盈，甲狀腺不大。胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動最強(qiáng)處于左鎖骨中線外側(cè)2cm處，未觸及震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音可，心率70次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未見明顯異常雜音。雙下肢明顯水腫。4.輔助檢查：2011.6.17心臟彩超（齊魯醫(yī)院）全心擴(kuò)大，二尖瓣中度返流，主動脈瓣輕度反流，三尖瓣重度反流，肺動脈中度高壓。2011.10.20 心電圖（本院）房顫，心室率約60次

7、/分。 初步診斷： 1. 缺血性心肌病 心功能III級（NYHA分級） 2. 高血壓（3級，極高危） 3.賁門癌胃部分切除術(shù)后 4.雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后診斷依據(jù)：1.老年男性，既往高血壓13年。2. 雙下肢水腫13年，發(fā)作性胸痛2年余，水腫加重1月余。 3.查體：T36.9，P55次/分，R20次/分，Bp149/95mmHg，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈未見充盈，甲狀腺不大。胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動最強(qiáng)處于左鎖骨中線外側(cè)2cm處，未觸及震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音可，心率70次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不

8、等，各瓣膜聽診區(qū)未見明顯異常雜音。雙下肢明顯水腫。4.輔助檢查：2011.6.17心臟彩超（齊魯醫(yī)院）全心擴(kuò)大，二尖瓣中度返流，主動脈瓣輕度反流，三尖瓣重度反流，肺動脈中度高壓。2011.10.20 心電圖（本院）房顫，心室率約60次/分。鑒別診斷：1. 酒精性心肌?。涸摬』颊咭嗫捎腥臄U(kuò)大及心衰表現(xiàn)。但該患者無長期大量飲酒病史，不支持該診斷。2. 擴(kuò)張型心肌?。涸摬』颊咭嗫捎腥臄U(kuò)大及心衰表現(xiàn)。在排除其他原因引起心臟擴(kuò)大及心衰者即可診斷。3. 瓣膜性心臟?。洪L期主動脈瓣或二尖瓣病變亦可有全心擴(kuò)大及心衰表現(xiàn)。但該患者無瓣膜病變證據(jù)，不支持該診斷。診療計劃：1.避免勞累，低脂低鹽飲食。2.應(yīng)用抗

9、血小板聚集，營養(yǎng)心肌、利尿、改善循環(huán)、降壓等藥物治療。3.積極完善輔助檢查。4.請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。2011-10-24 10：00 宋尚明主任醫(yī)師查房記錄患者入院后第二天，飲食及睡眠均可，小便量可。入院查體：T36.9，P55次/分，R20次/分，Bp149/95mmHg，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈未見充盈，甲狀腺不大。胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動最強(qiáng)處于左鎖骨中線外側(cè)2cm處，未觸及震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音可，心率70次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未見明顯異常雜音。雙下肢明顯水腫。輔

10、助檢查：2011.6.17心臟彩超（齊魯醫(yī)院）全心擴(kuò)大，二尖瓣中度返流，主動脈瓣輕度反流，三尖瓣重度反流，肺動脈中度高壓。2011.10.20 心電圖（本院）房顫，心室率約60次/分。今日宋尚明主任醫(yī)師看過病人后分析，患者目前心衰診斷成立，但患者無長期反復(fù)心絞痛發(fā)作病史，目前心電圖及心臟彩超亦暫不支持缺血性心肌病的診斷?；颊叻款澆⑿氖衣瘦^慢，囑行Holter檢查，以進(jìn)一步明確診斷；治療方面，暫以利尿及營養(yǎng)心肌為主。2011-10-27 10:00 宋尚明主任醫(yī)師查房記錄患者自入院后多次不聽勸阻，未經(jīng)請假便私自外出。2011-10-24心臟彩超示左室及雙房內(nèi)徑增大較明顯，并提示節(jié)段性室壁運(yùn)動不良

11、，左室阻力負(fù)荷過重，三尖瓣中重度反流，輕度肺動脈高壓，LVEF60%。2011-10-25Holter結(jié)果示：1、心房纖顫伴長R-R間期；2、多源室早有時成二三聯(lián)律；3、短陣室性逸搏心律?；颊哂?0.26凌晨3：25自述心前區(qū)疼痛伴雙側(cè)牙及肩背放射痛，伴頭暈，無頭痛，測量血壓123/77mmHg，心電圖示房顫，心室率42bpm，未見明顯缺血性ST-T改變。給予速效救心丸10粒舌下含服，約半個鐘頭后緩解。10.27查心梗三項(xiàng)未見明顯異?！，F(xiàn)查體：T36.8，P53次/分，R20次/分，Bp106/57mmHg，心肺查體較前未見明顯變化，雙下肢水腫較前明顯減輕。今日宋尚明主任醫(yī)師看過病人，綜上所述

12、，分析患者由于長期高血壓至心臟肥厚，繼而擴(kuò)大并房顫及慢心律可能性大，患者胸痛可能與心率過慢導(dǎo)致心肌暫時缺血有關(guān)。治療方面，患者昨日呋塞米已從40mg iv bid 改為20 mg iv bid，囑繼續(xù)該方案治療，必要時注意復(fù)查電解質(zhì)。2011-10-27 神經(jīng)內(nèi)科會診記錄 患者因近日頭暈而請神經(jīng)內(nèi)科會診，茲會診記錄如下：患者既往有高血壓病史，病史溫習(xí)，考慮腦供血不足可能性大，建議：1、必要時可行頭MRI及MRPA，2、加用敏使朗6mg tid。2011-10-28 10:00 侯曉陽主治醫(yī)師查房記錄患者無明顯憋喘，無胸痛、胸悶發(fā)作，雙下肢水腫減輕，一般情況可。查體：Bp112/68mmHg，聽

13、診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心音可，心率68次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未見明顯異常雜音。雙下肢水腫減輕。侯曉陽主治醫(yī)師查房，看過病人，患者水腫減輕，今減量利尿劑為口服呋塞米 20mg bid，停異舒吉組液體，密切觀察病情變化。2011-10-31 10:00 宋尚明主任醫(yī)師查房記錄患者時感頭暈，無胸痛、胸悶發(fā)作，一般情況可。查體：Bp135/65mmHg，聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心音可，心率55次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未見明顯異常雜音。雙下肢無明顯水腫。宋尚明主任醫(yī)師查房，看過病人，患者近期動態(tài)心電圖示房顫伴長RR

14、間期，最長2.5秒，大于2.0秒1524次，患者有頭暈癥狀，有起搏器植入術(shù)指征，今停拜阿司匹林及丹參酮，減量螺內(nèi)酯，擇期行起搏器置入術(shù)，密切觀察病情變化。2011-11-2 10:00 術(shù)前討論討論時間：2011-11-2 10：00討論地點(diǎn)：循東一組醫(yī)生辦公室主持者：劉同寶主任醫(yī)師參加人員：宋尚明主任醫(yī)師，呂政副主任醫(yī)師，侯曉陽主治醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師及研究生數(shù)人。病例匯報（略）宋尚明主任醫(yī)師：患者老年男性，既往高血壓13年。 雙下肢水腫13年，發(fā)作性胸痛2年余，水腫加重1月余。心臟彩超示全心擴(kuò)大，二尖瓣中度返流，主動脈瓣輕度反流，三尖瓣重度反流，肺動脈中度高壓。心電圖示房顫，心室率約60次/分。

15、動態(tài)心電圖示房顫伴長RR間期，最長2.5秒，大于2.0秒1524次。根據(jù)患者病史、查體及輔助檢查所示，目前可診為“缺血性心肌病 房顫伴長RR間期 心功能III級（NYHA分級）高血壓（3級，極高危） 賁門癌胃部分切除術(shù)后 雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后”。最有效治療為植入永久性心臟起搏器。目前血常規(guī)、凝血、病毒、生化及心臟超聲等輔助檢查結(jié)果已回，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌。劉同寶主任醫(yī)師：同意宋尚明主任醫(yī)師意見，分析病情該患者有植入起搏器適應(yīng)癥，未發(fā)現(xiàn)明顯禁忌癥，向患者及家屬講明手術(shù)必要性及可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)暫定于明日進(jìn)行。2011-11-2 10：30 術(shù)前小結(jié)顧克桓，男，75歲

16、，因“雙下肢水腫13年，發(fā)作性胸痛2年余，水腫加重1月余”入院。入院情況：Bp149/95mmHg，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈未見充盈，甲狀腺不大。胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動最強(qiáng)處于左鎖骨中線外側(cè)2cm處，未觸及震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音可，心率70次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未見明顯異常雜音。雙下肢明顯水腫。術(shù)前診斷：1. 缺血性心肌病 房顫伴長RR間期 心功能III級（NYHA分級） 2. 高血壓（3級，極高危） 3.賁門癌胃部分切除術(shù)后 4.雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后手術(shù)名稱：永久性起搏

17、器植入術(shù)麻醉方式：局麻手術(shù)指征：患者有手術(shù)指征，無禁忌證，術(shù)前檢查已完善，可于明日行永久性起搏器植入術(shù)。注意事項(xiàng)：注意患者生命體征變化，預(yù)防出血及感染。2011-11-3 17：00 術(shù)后記錄患者今日于局麻下行永久性起搏器植入術(shù)，常規(guī)消毒、鋪洞巾。穿刺后置入指引導(dǎo)絲后分離皮下組織，制備囊袋后置入心室及心房電極，測試心室起搏閾值0.7V，R波振幅6.5mv,阻抗540，符合起搏器電極放置要求。連接電極線與脈沖發(fā)射器，置入囊袋中，起搏器正常工作，依次縫合皮下組織、皮膚，加壓包扎。術(shù)中操作順利，患者未訴明顯不適，術(shù)后安返病房，囑平躺72小時，予以抗生素，并注意觀察切口及囊袋有無出血、血腫、感染，監(jiān)測

18、各項(xiàng)生命體征變化.2011-11-4 10:00 呂政副主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第一天，飲食及睡眠均可，未訴任何明顯特殊不適。查體：Bp147/85mmHg，氣管居中，雙側(cè)頸靜脈未見充盈，甲狀腺不大。胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動最強(qiáng)處于左鎖骨中線外側(cè)2cm處，未觸及震顫，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音可，心率75次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未見明顯異常雜音。雙下肢水腫較前明顯減輕。左鎖骨下囊袋未見明顯滲血及皮下血腫。今日呂政副主任醫(yī)師查房分析，患者昨日因“房顫伴R-R長間歇”行永久性起搏器植入術(shù)，手術(shù)效果好，無明顯并發(fā)癥，囑今日給予換藥，繼續(xù)觀察患者病情變化。2011-11-5 10：00 高潔主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第二天，飲食及睡眠均可，未訴任何明顯特殊不適。查體：Bp114/56mmHg，HR60次/分，雙肺聽診呼吸音清，雙肺底未聞及明顯干濕啰音，心音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。囊袋處未見明顯滲血及血腫。今日高潔主任醫(yī)師查房分析，患者目前病情穩(wěn)定，囑繼續(xù)觀察患者病情變化。2011-11-8 10：00 劉同寶主任醫(yī)師查房分析 患者近二日飲食及睡眠均可，未訴任何明顯特殊不