連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）在危重病人中的應(yīng)用

1、連續(xù)腎臟替代治療（crrt）在危重病人中的應(yīng)用曹立新1林義21黑龍江省農(nóng)墾北安管理局中心醫(yī)院164000； 2黑龍江省北安市趙光農(nóng)場 職工醫(yī)院164021【摘 要】我院自2011年成立重癥醫(yī)學(xué)科以來,應(yīng)用連續(xù)腎替代治療（crrt） 共搶救42例危重病人均收到良好效果。目的：探索連續(xù)腎替代治療（crrt）在 搶救危重病人的應(yīng)用。方法：對適合應(yīng)用crrt治療的危重癥病人實施crrt,觀 察治療前后病人的牛命體征、各項牛化指標(biāo)及循環(huán)情況。結(jié)果：行crrt的患者 耐受性好，血壓穩(wěn)定，bun、cr、電解質(zhì)、ph值等指標(biāo)調(diào)整至正常水平，水腫消 退，患者牛存時間及?；钯|(zhì)量提高。結(jié)論：crrt除可改善肝腎功能

2、外，大中分 子炎癥介質(zhì)也可以得到較有效的清除，應(yīng)用crrt搶救危重癥病人是安全有效的 治療手段。【關(guān)鍵詞】連續(xù)腎替代治療；搶救；危重癥；安全有效【中圖分類號】r573.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號11276-7808（2015）-05-039-01連續(xù)性血液凈化是指釆用每日連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性無功 能腎臟替代療法。近年來由于其技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍已經(jīng)從最初旨在 提高重癥急性腎功能衰竭的療效，擴(kuò)展到各種臨床上常見危重病例的急救，如: 各種原因?qū)е碌娜硌装Y反應(yīng)綜合征（感染、外傷等）、急性呼吸窘迫綜合征、 急性壞死性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征、擠壓綜合征、心力衰竭、乳酸

3、酸中 毒、慢性腎功能衰竭及其合并癥等效果良好。1臨床資料1.1 般資料：42例危重病人中,男性患者25例,女性17例；年齡：40-59 歲26例，60歲以上16例；急性腎功能衰竭（arf） 18例（其中包括流行性出 血熱少尿期同時合并肺水腫、心包腔、胸腹腔積液10例、單純急性腎功能衰渴 并高鉀血癥3例，流行性出血熱合并急性腎衰腦水腫2例，合并急性腎衰呼吸窘 迫綜合征2例，中毒導(dǎo)致急性肝腎功能衰竭1例）、乳酸酸中毒2例、各種原因 導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（感染、外傷、二尖瓣狹窄瓣膜置換術(shù)后發(fā)生多臟器 功能損傷等）3例1.2方法：使用diapact braun床旁機(jī)，m10或m60an69膜濾器，

4、行股靜脈 或鎖骨下靜脈穿刺放置血濾專用雙腔管，置換透析液按port碳酸鹽配方增減。 抗凝劑為低分子肝素，維持試管法凝血吋間在2030min, ptt是正常的1.52 倍。2013年起應(yīng)用新的prsmaflex治療機(jī),釆用血液流速為100-150ml/min,用 前后稀釋液各50%,超濾率不超過30%,應(yīng)用配套濾器，抗凝應(yīng)用低分子肝素鈣， 高凝病人應(yīng)用肝素泵抗凝。1.3觀察指標(biāo)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察患者心率、平均動脈壓（map）和 經(jīng)皮血氧飽和度（spo2）等生命體征，在crtt治療前后抽血查腎功能血清肌陽1 （scr）、尿素氮（bun）、電解質(zhì)血鉀（k+）、血鈉（na+）、血糖（bs）等。1

5、.4統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用spss 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均 數(shù)&plusmn;標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料比較采用&chi;2檢驗，組間比較采用t檢 驗，以p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果42例患者均有收益，血壓平穩(wěn)，患者治療中耐受性良好，20例在icu治療 病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室繼續(xù)治療，治愈出院。10例患者的尿素氮、肌酹冋降 至正常，電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定，器官功能指標(biāo)改善；8例患者尿素氮、肌酹明 顯降低，電解質(zhì)酸堿平衡指標(biāo)明顯改善，改用規(guī)律血液透析治療。全身炎癥反應(yīng) 綜合征（感染、外傷等）2例，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，治愈出院，有1例 擠壓綜合征

6、，1例乳酸酸中毒患者未能堅持治療。crrt治療前后生命體征變化：42例患者32例渡過危險期最終存活，crrt 時間平均（65.4&plusmn;84.2） h, 8例放棄治療后院外死亡，2例經(jīng)治療無效死 亡?；颊呓?jīng)crrt治療后心率明顯降低 map和spo2明顯升高，治療前后差異 均有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）o見表表1 crtt治療前后生命體征變化（）2.3病例例女，46歲。診斷：擠壓綜合征，急性腎功能衰竭，一氧化碳中毒。病 人中度昏迷，在床邊crrt治療6小時，血鉀降至正常，20小時，病人神志轉(zhuǎn)清。alt： 1417.00u/l, ast： 9760u/l, ckmb： 23

7、814iu/l, hbdh： 2483u/l, ldh： 16123u/l, bun： 22.39mmol/l, cre： 957.9umol/l, co2cp： 15mmol/l, k+： 8.7mmol/l, 治療后次日 alt： 578.00u/l, ast： 721u/l, bun： 10.89mmol/l, cre： 383.6umol/l, ckmb： 21893iu/l, hbdh： 3408u/l, ldh： 6791u/l, k： 4.3mmol/l0 但由于病 人病情重難以治愈，就診時間晚，雖肌酹尿素氮、電解質(zhì)變化很快，crrt治療 后第2天凌晨家人放棄治療。例2：男性，4

8、9歲，原發(fā)?。毫餍行猿鲅獰?合并腦水腫 急性腎功能衰。因 全身重度水腫，意識不清，雙球結(jié)膜h&deg;水腫，血液透析1次，隔日crrt治 療每次8小時,日一次，連做2次，治療前：bun：29.53mmol/l, cre： 841.8umol/l, ua： 1056umol/l, co2cp： 16mmol/l0 治療后：腎功能 bun： 18.97mmol/l, cre： 682.7umol/l, ua： 583umol/l, co2cp： 19.10mmol/l,病人神志清楚，言語流利, 全身無水腫，球結(jié)膜無水腫，已能經(jīng)口進(jìn)食，轉(zhuǎn)冋原科室繼續(xù)行血液透析治療， 后痊愈出院。crrt是指

9、采用每日連續(xù)24小i寸或接近24小吋的一種連續(xù)性無功能腎臟替 代療法。工作原理是：利用天然或人工半透膜，在血液經(jīng)過濾器吋，通過彌散、 對流及吸附作用可以清除血液中的代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、過量的藥物或毒物和 水分，維持體液、電解質(zhì)和酸堿平衡。衛(wèi)生部2010年版crrt治療指南明確crrt 適應(yīng)證：1.腎性適應(yīng)癥：急性腎衰血流動力學(xué)不穩(wěn)定；液體負(fù)荷過重；處 于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液。慢性腎衰尿毒癥腦?。荒?毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變2.非腎性適應(yīng)癥：非腎臟疾病包括多器官 功能障礙綜合征(mods)、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征 (ards)、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急

10、性重癥胰腺炎等。在嚴(yán)重膿毒癥、sirs、 mods患者中，各種因素刺激宿主免疫系統(tǒng)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子、心肌抑制因子、 血小板活化因子、腫瘤壞死因子等。各種介質(zhì)作用于機(jī)體，因促炎癥介質(zhì)和抗炎 癥介質(zhì)的不平衡，產(chǎn)生sirs,炎癥反應(yīng)呈瀑布式激活，造成機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞及實質(zhì) 細(xì)胞損傷，導(dǎo)致不可逆性休克及mods。因此在sirs早期應(yīng)用crrt及早終止細(xì) 胞因子的瀑布反應(yīng)，延緩這些炎癥因子導(dǎo)致的機(jī)體損傷，是防治mods的關(guān)鍵。以上資料顯示，患者經(jīng)crrt治療后心率明顯降低，map和spo2明顯升高(p<0.05)； crrt治療后患者腎功能指標(biāo)(sen bun)、電解質(zhì)(k+、na+)均 明顯下降(pv0.05)。這再次證實了以上觀點。值得注意的是，文章資料顯示, 42例患者最終存活32例，存活率為76.2%,其中有10例死于多器官功能衰竭。 而文獻(xiàn)報道，crrt對多器官功能衰竭的死亡率明顯下，但仍有23.8%死亡。這表 明，減少多器官功能衰竭的發(fā)生對提高危重病癥患者存活率有重要意義，但為降 低死亡率，在選擇crrt治療時機(jī)方面還這有待于進(jìn)一步研究。綜上所述，crrt能有效維持危垂病癥患者生命體征穩(wěn)定，改善腎功能，調(diào)