鑄型腎結(jié)石伴復(fù)雜基礎(chǔ)疾病1例報(bào)告

1、鑄型腎結(jié)石伴復(fù)雜基礎(chǔ)疾病1例報(bào)告顏昌智唐猛潘鐵軍夏強(qiáng)沈國(guó)球湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院研究生院中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院泌尿外科關(guān)鍵詞：“腰肋懸空”仰臥位;經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);基礎(chǔ)疾病;腎結(jié)石;作者簡(jiǎn)介：沈國(guó)球，主任庾師.e-mai 1: hbsgqyahoo. com. cn作者簡(jiǎn)介：顏昌智(1990-)，男(漢族)，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)榕R床 泌尿外科.e-mail:ycz_y2016sina. com收稿日期：2017-03-21received： 2017-03-21泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率為5%10%旦1。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù) 對(duì)人有較大創(chuàng)傷，近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腔

2、鏡手術(shù)在很大程度上已 取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithot-omy, pcnl)成為臨床上治療腎結(jié)石及輸尿管上端結(jié)石的主要方法r1。經(jīng)皮腎鏡碎石 術(shù)經(jīng)典體位為俯臥位，過(guò)程復(fù)雜，而且患者胸腹受壓，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，耐受力差， 不利于麻醉監(jiān)測(cè)及搶救患者固。我們運(yùn)用“腰肋懸空”仰臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 治療1例鑄型腎結(jié)石伴復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。1病例報(bào)告患者男性，57歲，2016年12月30日因“間斷腰痛20余天”收入院,ct增強(qiáng)+ 三維重建提示“雙腎結(jié)石伴積水，右側(cè)輸尿管多發(fā)結(jié)石”，患者平時(shí)體質(zhì)一般， 體重指數(shù)25. 7kg/m，屬于超重水平，有

3、“高脂血癥、高尿酸血癥”病史。手術(shù) 史:2015年4月7日行左上肺葉切除術(shù);2015年5月行冠脈支架置入術(shù)；曾于外院 行“左側(cè)輸尿管切開(kāi)取石”。入院體檢及各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查未見(jiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists, asa)病情分級(jí) iii級(jí)，診斷明確后行“右側(cè)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)”，取出結(jié)石3粒，最大直徑約 18 imn,術(shù)后恢復(fù)良好，順利岀院，于1月后遵囑來(lái)我科治療左腎鑄型結(jié)石，腹 部 x 線尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder, kub)見(jiàn)圖 1。仔細(xì)討論該患者病情，充分評(píng)估手術(shù)

4、風(fēng)險(xiǎn)，采取如圖2 “腰肋懸空”仰臥位左 側(cè)標(biāo)準(zhǔn)腎鏡經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)?；颊卟捎萌砺樽?，麻醉成功后，先擺截石位，行左側(cè)輸尿管插管，留置f5輸 尿管導(dǎo)管。再將體位改為仰臥位，左側(cè)肩部及臀部分別用3l鹽水袋墊高，使左 側(cè)腰脅部懸空。此時(shí)患者身體冠狀而與水平成角約40° ,再建立腰橋，并使患 者左側(cè)下肢仲直、背仲并稍內(nèi)旋，對(duì)側(cè)髓關(guān)節(jié)外旋、膝關(guān)節(jié)屈曲。用兩條膠布呈“v”形交叉固定胸腹壁及骨盆。消毒鋪山后，在b超引導(dǎo)下，于11肋間與腋后 線交點(diǎn)處穿刺目標(biāo)腎盞。此時(shí)助手通過(guò)輸尿管導(dǎo)管逆行推注生理鹽水制造人工 腎積水，另一助手按壓同側(cè)前腹壁，協(xié)助固定腎臟，以利于穿刺。當(dāng)穿刺針尖進(jìn) 入目標(biāo)腎盞，拔出針芯

5、，見(jiàn)有清亮尿液流出，穿刺成功。隨即置入斑馬導(dǎo)絲，用 筋膜擴(kuò)張器從f8開(kāi)始依次擴(kuò)張f14,繼續(xù)用球囊擴(kuò)張至f24,后留置外鞘，再置 入標(biāo)準(zhǔn)腎鏡找到結(jié)石，用氣壓彈道系統(tǒng)將結(jié)石擊碎沖出，較大結(jié)石用輸尿管鏡 鉗夾岀。術(shù)畢，常規(guī)放置f5雙j管，并留置腎造痿管。下載原圖圖1患者手術(shù)前后kub圖像a:術(shù)前;b:術(shù)后3do圖2患者“腰肋懸空”體位下載原圖患者一次穿刺成功，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、血?dú)夥治鼍鶡o(wú)明顯波動(dòng), 手術(shù)時(shí)間為124 min,術(shù)中監(jiān)測(cè)腎盂壓范圍為1927mmhg，低于腎盂灌注的安全 壓30 mmhg (1 mmhg=0. 133kpa)。術(shù)后id肛門(mén)排氣，精神狀況良好,可流質(zhì)飲 食，

6、腎造痿管引出淡紅色尿液，無(wú)發(fā)熱、畏寒、大出血等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后3d 復(fù)查腹部正位平片未見(jiàn)明顯殘石(圖1b)。術(shù)后7d拔除腎造痿管，未見(jiàn)明顯出 血;術(shù)后8d拔除尿管，術(shù)后9d順利出院。2討論綜合分析本病例，該患者曾患有嚴(yán)重的心肺疾病，鑄型結(jié)石，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn) 高，若行傳統(tǒng)俯臥位pncl,極有可能誘發(fā)患者嚴(yán)重心肺疾病，遂采取“腰肋懸 空”仰臥位，有效避免了俯臥位使患者胸腹受壓帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)查基本無(wú) 結(jié)石殘留，i期取石干凈，手術(shù)安全有效。張林林等兇研究認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)pc-nl 具有手術(shù)時(shí)間短、清石效率高及感染率低的優(yōu)點(diǎn)，臨床效果優(yōu)于微通道經(jīng)皮腎鏡, 有研究表明標(biāo)準(zhǔn)通道能有效避免術(shù)中腎盂高壓，減少手

7、術(shù)并發(fā)癥發(fā)生臣1。“腰 肋懸空”仰臥位操作的優(yōu)點(diǎn)有:手術(shù)體位擺放簡(jiǎn)單;對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較??； 腸管向中線移位，減少腸管損傷兒率;穿刺通道與水平夾角小，結(jié)石易于沖岀 等。該病例較好地體現(xiàn)了 “腰肋懸空”仰臥位pcm的優(yōu)點(diǎn)。參考文獻(xiàn)1 周向文，黃冬梅泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)展jj.+國(guó)誤診學(xué)雜志，2010, 10 (15) :3546-3547.2 谷現(xiàn)恩，梁麗莉，安瑞華,等.尿石癥的診斷與治療北京:人民衛(wèi)生岀版 社，2008:279-282.3 falahatkar s, allahkhah a, soltanipour s.supine pcrcutancousncphrolithotomy:proj. j urol, 2011, 8 (4) :257-2644 張林林，吳衛(wèi)真，朱李兵，等標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡治療感染