長期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管在維持性血透中的應(yīng)用

1、長期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管在維持性血透中的應(yīng)用徐燕(江蘇省蘇州吳江區(qū)第一人民醫(yī)院215200)【摘要】目的：分析維持性血液透析患者長期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的經(jīng)驗 及預(yù)防并發(fā)癥的方法。方法：回顧性分析2012年1月2014年1月來我院行維 持性血液透析并長期留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管患者36例的臨床資料，對其血栓率、感 染率進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：木組病例均一次性置管成功，血流量為250 300ml/min,木組病例中8例有血栓形成，發(fā)牛率為22.22%,血栓經(jīng)溶栓后完全 治愈；有5例發(fā)牛導(dǎo)管感染，發(fā)牛率為13.89%,治療有效率為100%,導(dǎo)管感染 多發(fā)牛在長期導(dǎo)管留置1年后。結(jié)論：頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管是維持性血液透析患

2、者 理想的選擇，正確使用和維護留置導(dǎo)管，可降低血栓形成、感染并發(fā)癥的發(fā)牛?！娟P(guān)鍵詞】維持性血透；頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管；并發(fā)癥【中圖分類號】r459.5【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 (2015) 32-0074-02維持性血液透析是維持牛命體體征的有效血管通路。近年來，隨著社會 老齡化的增加，高血壓、糖尿病造成的慢性腎病發(fā)病率逐年提高。采用內(nèi)痿有時 難以維持，而長期頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管對肢體血管條件差、多次行內(nèi)痿造成肢 體血管耗竭的長期維持性血液透析患者有著獨特的優(yōu)勢1。由此，我院對2012 年1月2014年1月來我院行維持性血液透析并長期留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管患者進 行分析，現(xiàn)總結(jié)如下

3、：1.資料和方法1.1 一般資料選擇2012年1月2014年1月來我院行維持性血液透析并長期留置頸 內(nèi)靜脈導(dǎo)管患者36例，其中勇21例，女15例，年齡2982歲，平均(61.2±3.4)歲；原發(fā)?。焊哐獕翰?例，糖尿病腎病17例，慢性腎炎 12例，梗阻性腎病3例。血液透析年齡182mo,平均（5.61±1.24） moo置管原因：高齡、預(yù)期生命有限的尿毒癥患者29例，血管條件差無法建立 痿管7例。1.2方法選擇美國quinton公司生產(chǎn)的cuff （permcath帶滌綸套）長期雙腔導(dǎo) 管，應(yīng)用體表標(biāo)記透視位置，采用seidinger技術(shù)，采用撕脫型

4、擴張導(dǎo)管置管法， 于右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管，將留置導(dǎo)管按需要調(diào)整距離并插入皮下隧道。用體位標(biāo) 記長期留置導(dǎo)管出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套距離出口 12cm,并使導(dǎo)管的尖端 位置位于右心房入口處。每次透析結(jié)束時，首先使用2025ml生理鹽水快速進 行沖管，隨后使用5000u/ml純肝素封管，并更換肝素帽（血液穿刺針的封蓋） 。本組病例均為每周進行2次血液透析或每周3次血透。2 結(jié)果2.1血栓發(fā)生情況本組病例均一次性置管成功，血流量為250300ml/mino血液透析前 發(fā)現(xiàn)有血凝塊形成，即可診斷為導(dǎo)管血栓形成，本組有8例患者發(fā)生36例次， 發(fā)生率為22.22%,經(jīng)發(fā)現(xiàn)后均應(yīng)用10000u/ml尿激酶封管

5、溶栓，直至引血通暢。 有2例患者在2年帶管期間因血栓形成而多次進行溶栓，3次更換導(dǎo)管，現(xiàn)如今 仍繼續(xù)使用導(dǎo)管透析，其余病例留置導(dǎo)管通暢。2.2導(dǎo)管感染發(fā)生情況本組病例中有5例發(fā)生導(dǎo)管出口感染、隧道感染、導(dǎo)管腔內(nèi)感染16例 次，發(fā)生率為13.89%，其中4例均在透析24h后岀現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等菌血癥癥 狀，在非透析日體溫均正常，局部未發(fā)現(xiàn)有膿性分泌物、紅腫等感染癥狀，而另 外1例先后發(fā)生導(dǎo)管感染3次，均得到有效控制。通過血培養(yǎng)，分離出細菌12 株，其中溶血葡萄球菌1株，占8.33%,表皮葡萄球菌6株，占50.00%,人葡萄 球菌2株，占16.67%,金黃色葡萄球菌3株，占25.00%。使用生理鹽水和

6、肝素 混合液封管、萬古霉素導(dǎo)管內(nèi)靜滴控制感染，繼續(xù)采用導(dǎo)管通路透析，之后未再 出現(xiàn)菌血癥，導(dǎo)管相關(guān)性感染多發(fā)生在長期導(dǎo)管留置1年后。3.討論本研究根據(jù)1997年nkf-doqi,考慮到右頸內(nèi)靜脈較兩側(cè)鎖骨下靜脈、 左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成、血流量不足、血管狹窄等并發(fā)癥少，主張選擇右頸內(nèi)靜 脈。與內(nèi)痿相比，兩種方法都具有一定的透析充分性，但頸內(nèi)靜脈長期留置雙腔 導(dǎo)管可提供一個安全有效、能相對長期應(yīng)用的無痛性血管通路。而導(dǎo)管相關(guān)性感 染、血栓形成是導(dǎo)管留置的常見并發(fā)癥，故正確使用和維護導(dǎo)管，預(yù)防并發(fā)癥發(fā) 生的關(guān)鍵。在導(dǎo)管使用中，應(yīng)注意以下幾點：預(yù)防血栓形成。指導(dǎo)患者保持正 確頭位，避免發(fā)生導(dǎo)管彎曲，血

7、流不暢；在臨床治療中，導(dǎo)管應(yīng)專管專用，避免 輸血、輸液及采血；若治療過程中岀現(xiàn)抽吸不暢，應(yīng)充分考慮到導(dǎo)管內(nèi)血栓的形 成，根據(jù)kdoqi指南提出：于靜脈端注入濃度為10000u/ml尿激酶1.6ml,于動 脈端注入1.5ml,浸泡半小吋后抽出血凝塊，該方法可重復(fù)進行，盡量輕輕推注， 避免血栓脫落3。預(yù)防感染，本研究結(jié)果表明，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為 13.89%,且多發(fā)生在導(dǎo)管放置1年后。為減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，筆者認為， 首先應(yīng)注重強調(diào)導(dǎo)管的規(guī)范性操作因此，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意觀察局部皮 膚有無液體滲出、紅腫現(xiàn)象，消毒導(dǎo)管及周圍皮膚并使用無菌紗布覆蓋；一旦發(fā) 現(xiàn)患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，考

8、慮到長期留置導(dǎo)管，在不拔除導(dǎo)管的情況，應(yīng)給 予抗生素治療，并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果合理調(diào)整用藥，可達到一定的效果4?？偟膩碚f，維持性血液透析成為挽救生命的重要治療措施，目前臨床上 推薦采取長期靜脈留置導(dǎo)管的方法，其是安全有效的。通過嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、 對血栓、感染等并發(fā)癥進行及吋有效的處理，均可延長長期導(dǎo)管的使用壽命。近 年來，隨著血管條件差患者的增加，必將有更多的患者會得益于皮下隧道留置帶 滌綸套長期導(dǎo)管?！緟⒖嘉墨I】1田梅，劉永長期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管在維持性血透中的應(yīng)用及觀察j遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010, 33:241-242.2 周雪飛持續(xù)質(zhì)量改進減少維持性血透導(dǎo)管相關(guān)感染的效果觀察j.中華臨床感染病雜志，2011, 04(2) 1121-122.