閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷診療研究

1、閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷診療研究摘要目的：探討閉合性腹部損傷合并全身多發(fā)傷的診斷 治療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧分析48例閉合性腹部損傷及合并全 身多發(fā)傷患者的臨床資料：腹部單發(fā)臟器損傷34例，兩個(gè) 及以上臟器損傷14例，合并胸、顱腦或四肢骨折23例。結(jié) 果：保守治療5例，手術(shù)治療43例，治愈出院43例,死亡 5例。結(jié)論：多發(fā)創(chuàng)傷在診斷上容易造成誤診或漏診，應(yīng)進(jìn) 行癥狀、體征和影像學(xué)檢查，以及相關(guān)化驗(yàn)檢查，必要時(shí)進(jìn) 行腹腔診斷性穿刺、腹腔鏡檢查，在治療上則既要照顧不同 臟器損傷的特性，又要注意全身情況，需要分清輕重緩急， 處置合理有序，及時(shí)實(shí)施有效的復(fù)蘇，提高救治成功率。關(guān)鍵詞 腹部閉合性損傷多發(fā)傷

2、 診斷救治體會(huì)doi： 10. 3969/j. issn. 1007-614x.2012.30.095由于交通事故及其他意外事故頻發(fā)，腹部外傷患者在近 幾年迅速上升，其中一部分為閉合性損傷合并全身多發(fā)傷， 傷情嚴(yán)重復(fù)雜，若診斷治療不及時(shí)易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，危及患 者生命，20002010年收治閉合性腹部外傷合并全身多發(fā)傷 患者48例，對(duì)其分析總結(jié)救治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告 如下。資料與方法本組患者48例，男32例，女16例，年齡1085歲， 平均55歲。受傷原因：交通事故傷43例，墜落傷3例，打 擊及擠壓傷2例。傷后至入院時(shí)間15分鐘8小時(shí)，平均2 小時(shí)，損傷情況：腹部單臟器損傷34例（70.8

3、%）,其中脾 臟19例、肝臟10例、腸管4例，胰腺損傷1例，2個(gè)及以 上臟器損傷14例（29. 2%）o合并傷23例（47.9%）：顱腦損 傷13例，胸部損傷6例，四肢、胸腰椎或骨盆骨折14例。診斷方法：患者均有明確的外傷史，常用的檢查方法有 b超、x線或ct檢查以及腹腔穿刺、血液尿液檢查，近年來(lái) 腹腔鏡技術(shù)的提高為閉合性腹部損傷的診斷治療提供了不 錯(cuò)的選擇，本組23例行b超檢查示，腹腔積血積液18例， b超定位腹腔穿刺抽出血液10例。行x線片檢查示血?dú)庑? 例，骨盆骨折及四肢多發(fā)骨折14例。行頭、胸、腹部ct檢 查42例：肝脾破裂29例，腎挫裂傷2例，腹膜后血腫2例, 胰腺損傷1例，肺挫傷2

4、例，顱內(nèi)血腫8例，挫裂傷5例。 行急診腹腔鏡檢查4例。治療方法：本組保守治療5例，行手術(shù)治療43例，其 中行脾切除15例，其中腹腔鏡脾切除3例，修補(bǔ)4例，肝 破裂部分切除2例，肝修補(bǔ)8例，腸破裂修補(bǔ)術(shù)3例，1例 行腹腔鏡檢查示多處腸破裂中轉(zhuǎn)開腹部分腸切除術(shù)。對(duì)伴有 其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷的處理：8例嚴(yán)重胸部外傷中開胸探查2 例，6例行單純閉式引流；脊柱骨盆骨折內(nèi)固定各1例，四 肢骨折內(nèi)固定8例；顱內(nèi)血腫手術(shù)清除引流5例。結(jié)果保守治療4例治愈出院，但有1例因顱腦損傷嚴(yán)重遺有 神經(jīng)精神障礙，1例死于嚴(yán)重復(fù)合傷。剖腹探查43例，治愈 39例，死亡4例，死亡率9. 3%,術(shù)中死亡1例，術(shù)后死亡3 例，均死于

5、多臟器損傷失血性休克，modso討論判定傷情明確診斷由于受傷原因、部位以及是否伴有 合并傷等情況，腹部損傷的臨床表現(xiàn)差異很大，嚴(yán)重伴有休 克、昏迷等癥狀，掩蓋了其他臟器損傷的傷情，導(dǎo)致診斷時(shí) 遺漏其他臟器損傷而延誤治療，后果極其嚴(yán)重，本組保守組 1例死亡，就是因?yàn)槁┰\頸部損傷所致，教訓(xùn)深刻，因此早 期檢查診斷應(yīng)引起重視患者早期陳述的腹痛部位往往提示 臟器損傷的所在部位1。輕微的腹部損傷，臨床上可無(wú)明 顯癥狀和體征；而嚴(yán)重者可出現(xiàn)重度休克甚或處于瀕死狀態(tài) 2,病史和體格檢查結(jié)果是診斷外科疾病的主要依據(jù)3。 為了盡可能做到正確的診斷和及時(shí)的治療，這時(shí)要簡(jiǎn)要詢問(wèn) 病史，掌握第一手資料：病史采集可詢問(wèn)

6、傷者或護(hù)送人員、 事故目擊者，了解受傷的機(jī)制，它可以幫助發(fā)現(xiàn)一些部位的 創(chuàng)傷，如腹部、脊柱和骨盆損傷；還要進(jìn)行必要體格檢查， 同時(shí)給予必要的救治措施，如維護(hù)呼吸道通暢、開通靜脈通 道，輸血補(bǔ)液及抗休克、暫時(shí)控制出血等。在病情稍穩(wěn)定后, 再連續(xù)多次重復(fù)進(jìn)行查體，及必要的輔助檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn) 新出現(xiàn)的癥狀和體征，不能滿足早期的診斷，勿使遺漏。閉 合性腹部損傷，診斷時(shí)要確定是否有內(nèi)臟損傷，是否為多發(fā) 性損傷。對(duì)全身多發(fā)傷早期出現(xiàn)低血容量性休克的患者，應(yīng) 高度懷疑有腹腔或胸腔臟器的損傷，尤其是顱腦外傷神志不 清的患者更容易漏診。診斷性腹腔或胸腔穿刺是一種簡(jiǎn)單可 靠的方法，尤其對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷不能搬動(dòng)的患者

7、更為適用。為 提高腹穿的陽(yáng)性率，可在：b超引導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)于顱腦、胸腔 或腹腔臟器多發(fā)損傷者，ct檢查價(jià)值更高，可以減少過(guò)多的 搬動(dòng)，同時(shí)避免漏診。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡可對(duì) 腹部閉合性損傷可及時(shí)快速做出診斷和處理，彌補(bǔ)影像學(xué)檢 查及一般檢查的不足，而且可以使一些患者避免不必要的剖 腹探查，優(yōu)勢(shì)明顯。嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證, 腹腔鏡手術(shù)在急性腹部閉合性損傷的應(yīng)用是可行的。觀察治療：腹部閉合性損傷合并全身多發(fā)傷應(yīng)首先處理 致命傷，保證生命，搶救先后次序?yàn)椋盒夭繐p傷；腹部 損傷；顱腦損傷；四肢及骨盆骨折。對(duì)于腹部多發(fā)傷， 實(shí)性臟器器損傷比空腔臟器損傷更為緊急，因大出血有可能 在短時(shí)

8、間內(nèi)導(dǎo)致死亡。在患者一般狀況較好時(shí)，可先行保守 治療觀察。觀察內(nèi)容包括：心電監(jiān)護(hù)每1530分鐘檢測(cè)1次呼 吸、脈率和血壓；每0. 51小時(shí)做1次輔助檢查：血常 規(guī)、b超、必要時(shí)ct復(fù)查；每半小時(shí)進(jìn)行1次腹部體征檢 查，注意有無(wú)移動(dòng)性濁音、腹膜炎的體征。一般治療措施包括：保持呼吸道通暢，建立靜脈通路 補(bǔ)液或輸血，防治休克維持水電解質(zhì)平衡；疑有空腔臟器 破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)禁飲食、胃腸減壓；應(yīng)用廣譜抗生 素，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染。在觀察過(guò)程中如果患 者病情惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹探查。剖腹探查指征：有明顯的腹膜刺激征；腹穿陽(yáng)性； 膈下有游離氣體；不明原因的休克；腹部癥狀及體征 加重4。探查需快

9、速而全面，以止血修復(fù)引流為目的，同 時(shí)不能漏診多臟器損傷和同一臟器多處損傷的可能。對(duì)多個(gè) 臟器嚴(yán)重復(fù)合傷，處理次序應(yīng)先處理危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷， 按胸、腹、腦、脊柱、骨盆、四肢的次序進(jìn)行治療5。術(shù)中注意：若診斷尚未確定，可作右側(cè)腹直肌切口，如 已確診，則切口應(yīng)接近傷處；切開腹膜后，用吸引器吸凈腹 腔內(nèi)液體，可根據(jù)腹腔內(nèi)容物初步判斷損傷的性質(zhì)和大致部 位，按照一定的程序進(jìn)行系統(tǒng)檢查：先尋找破裂的血管及探 查易出血的器官和組織，如肝、脾、腸系膜等，如發(fā)現(xiàn)出血 灶，予以止血，再檢查胃腸系統(tǒng)、盆腔、最后檢查腹膜后間 隙。探查必須系統(tǒng)、全面，以免遺漏損傷部位。對(duì)重傷病例, 或合并低蛋白血癥、貧血等情況的，

10、應(yīng)行腹膜外減張縫合。 本組有6例腹部受傷合并急性血?dú)庑氐?，均先行胸腔閉式引 流后行剖腹探查術(shù)，開顱手術(shù)5例，其中腹部手術(shù)先于顱腦 手術(shù)3例，1例腹部及顱腦手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，1例顱腦手術(shù)先 于腹部手術(shù)，對(duì)于骨盆骨折合并后腹膜血腫的患者，在可以 排除腹腔臟器損傷的前提下，一般可采取保守治療。手術(shù)后處理：術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征變化，觀 察患者腹部癥狀，觀察各引流管的情況并保持通暢，積極恢 復(fù)血容量，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正凝血機(jī)制紊亂，維持 水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素預(yù)防控制感染，觀察和預(yù)防并發(fā) 癥6。參考文獻(xiàn)1裘法祖.重視閉合性腹部外傷的幾項(xiàng)簡(jiǎn)單而有效的診 斷方法j.臨床外科雜志,2003, 11 (4)： 201.2佟山，青巴圖，額都，等.腹部閉合性損傷的診斷與 治療j.吉林醫(yī)學(xué),2007, 28 (16)： 1745-1746.3唐程，羅濟(jì)才.剖腹探查治療腹部閉合性損傷63例體 會(huì)j.廣西醫(yī)學(xué)，2005, 27