咳嗽、咳痰、咯血

1、【概述【概述】 ( (一一) )咳嗽（咳嗽（coughcough） 咳嗽是一種反射性防御動作，把呼吸咳嗽是一種反射性防御動作，把呼吸道異物、分泌物排出體外。頻繁咳嗽則為道異物、分泌物排出體外。頻繁咳嗽則為病理現(xiàn)象。病理現(xiàn)象。( (二二) )咳痰咳痰(expectoration)(expectoration) 通過咳嗽把呼吸道內(nèi)病理性分泌物、通過咳嗽把呼吸道內(nèi)病理性分泌物、病原體、塵埃等混合物（痰）排出的現(xiàn)象。病原體、塵埃等混合物（痰）排出的現(xiàn)象。 【病因【病因】 1 1呼吸道疾病呼吸道疾病 感染（感染（B. V.B. V.），支擴(kuò)，腫瘤，出血，），支擴(kuò)，腫瘤，出血，異物等或理、化（異物等或理、

2、化（NHNH4 4、吸煙）刺激、過、吸煙）刺激、過敏因素作用于呼吸道。敏因素作用于呼吸道。2 2胸膜病變胸膜病變 受刺激，反射性咳嗽受刺激，反射性咳嗽 ( (炎癥、氣胸、腫瘤或胸穿等炎癥、氣胸、腫瘤或胸穿等) ) 3 3心血管疾病心血管疾病 左心功能不全（肺淤血，肺水腫）或左心功能不全（肺淤血，肺水腫）或 肺栓塞時，分泌物刺激呼吸道粘膜肺栓塞時，分泌物刺激呼吸道粘膜4 4中樞神經(jīng)因素中樞神經(jīng)因素 可抑制或隨意咳嗽；可抑制或隨意咳嗽； 腦炎、癔病腦炎、癔病【病因【病因】 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】1.1.咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽干性咳嗽 無痰或少痰（刺激性、習(xí)慣性、神經(jīng)無痰或少痰（刺激性、習(xí)慣

3、性、神經(jīng)性，或咽喉炎、喉癌、胸膜炎等）性，或咽喉炎、喉癌、胸膜炎等） 濕性咳嗽濕性咳嗽 伴有痰液（慢性支氣管炎、肺炎、肺伴有痰液（慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺水腫等）膿腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺水腫等） 2 2咳嗽的程度咳嗽的程度 輕度（輕度（+ +）：稍咳，不容易引起注意）：稍咳，不容易引起注意重度（重度（+）：日夜均咳，難以入睡）：日夜均咳，難以入睡中度（中度（+）：介于上述二者之間）：介于上述二者之間 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】3 3咳嗽時間與節(jié)律咳嗽時間與節(jié)律 l突發(fā)性咳：吸入剌激氣體、急性炎癥或異物突發(fā)性咳：吸入剌激氣體、急性炎癥或異物 l長期反復(fù)咳：慢支、支擴(kuò)、塵肺、肺結(jié)核等

4、長期反復(fù)咳：慢支、支擴(kuò)、塵肺、肺結(jié)核等l發(fā)作性咳嗽發(fā)作性咳嗽 ：百日咳、哮喘等：百日咳、哮喘等 l晨咳：支擴(kuò)、慢性肺膿腫）晨咳：支擴(kuò)、慢性肺膿腫） l夜咳（慢支、肺結(jié)核、左心衰）夜咳（慢支、肺結(jié)核、左心衰） 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】4 4咳嗽的音色（指咳嗽聲音的改變）咳嗽的音色（指咳嗽聲音的改變）u金屬音：氣管受壓（支氣管肺癌，金屬音：氣管受壓（支氣管肺癌， 縱隔腫瘤，氣管異物等）縱隔腫瘤，氣管異物等）u雞鳴樣：喉部病變或氣管受壓（百雞鳴樣：喉部病變或氣管受壓（百 日咳，白喉等）日咳，白喉等） u嘶啞性：聲帶受累（喉炎、癌、結(jié)核嘶啞性：聲帶受累（喉炎、癌、結(jié)核 或喉返神經(jīng)受壓、麻痹）或喉返神經(jīng)受

5、壓、麻痹） u無聲性：聲帶麻痹或全身衰竭無聲性：聲帶麻痹或全身衰竭 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】5 5痰液性狀痰液性狀 u粘液性：白色，半透明，糊狀（急、慢支、粘液性：白色，半透明，糊狀（急、慢支、 哮喘、肺哮喘、肺TbTb等）等）u漿液性：稀薄泡沫狀（肺淤血，肺水腫）漿液性：稀薄泡沫狀（肺淤血，肺水腫）u膿性：化膿性感染（支擴(kuò)、肺膿腫）膿性：化膿性感染（支擴(kuò)、肺膿腫） 痰多靜置分三層：痰多靜置分三層： 上層上層泡沫泡沫 中層中層漿液或漿液膿性漿液或漿液膿性 下層下層壞死組織壞死組織 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】6 6氣味氣味 痰惡臭味：肺膿腫、支擴(kuò)或晚期肺癌痰惡臭味：肺膿腫、支擴(kuò)或晚期肺癌 合并厭氧菌感

6、染合并厭氧菌感染 7 7痰色痰色 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】 黃色痰：呼吸道感染黃色痰：呼吸道感染 綠色痰：銅綠假單胞菌感染綠色痰：銅綠假單胞菌感染 白粘絲痰：白色念珠菌感染白粘絲痰：白色念珠菌感染 紅色痰：血痰（支擴(kuò)、肺紅色痰：血痰（支擴(kuò)、肺TBTB、肺、肺CaCa） 鐵銹色痰鐵銹色痰( (肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎) ) 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰( (肺水腫肺水腫 ) ) 8 8痰量痰量 一般每口痰約一般每口痰約1 12 ml 2 ml 10 ml/10 ml/天天 為無痰（）為無痰（） 101050 ml/50 ml/天天 少量咳痰（少量咳痰（+ +） 5050100 ml/100 ml/天天

7、 中等量咳痰（中等量咳痰（+） 100ml/100ml/天天 大量痰（大量痰（+） 痰量增多見于肺膿腫、支擴(kuò)、慢痰量增多見于肺膿腫、支擴(kuò)、慢 性肺性肺Tb Tb 、肺泡癌等、肺泡癌等【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】【伴隨癥狀【伴隨癥狀】1.1.發(fā)熱：呼吸道感染、肺發(fā)熱：呼吸道感染、肺TbTb等等2.2.胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸等胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸等3.3.呼吸困難：呼吸道梗阻、哮喘、肺呼吸困難：呼吸道梗阻、哮喘、肺TbTb、 氣胸或胸腔積液氣胸或胸腔積液4.4.大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫大量膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫5.5.咯血咯血: :肺肺TbTb、支擴(kuò)、肺癌、支擴(kuò)、肺癌、二窄、二窄6.6.杵狀指（趾）：支

8、擴(kuò)、肺癌、肺膿腫杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫7.7.哮鳴音：哮喘、氣管異物等哮鳴音：哮喘、氣管異物等病例分析：病例分析： 患者，男性，患者，男性，5555歲，咳嗽、咳痰歲，咳嗽、咳痰3 3月，伴右胸月，伴右胸痛，呈持續(xù)性鈍痛。近半月癥狀加重，發(fā)熱，咳痛，呈持續(xù)性鈍痛。近半月癥狀加重，發(fā)熱，咳嗽呈金屬聲調(diào)，多痰，嗽呈金屬聲調(diào)，多痰，50ml/50ml/天，黃白色，時有少天，黃白色，時有少許血痰。吸煙許血痰。吸煙3030年，年，2020支支/ /天天分析：分析：咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰3 3個月（時間）個月（時間） 金屬聲調(diào)性咳嗽金屬聲調(diào)性咳嗽 （音色）（音色） 咯痰咯痰50ml/50ml/天天

9、（量）（量） 黃白色，時有血痰黃白色，時有血痰 （性狀）（性狀） 發(fā)熱、胸痛發(fā)熱、胸痛 （伴隨癥狀）（伴隨癥狀）特點：特點：患者年齡大，吸煙患者年齡大，吸煙3030年，咳嗽、咳痰年，咳嗽、咳痰3 3月，月， 結(jié)合咳嗽音色、痰性狀及伴隨癥狀，初步結(jié)合咳嗽音色、痰性狀及伴隨癥狀，初步 診斷：支氣管肺癌診斷：支氣管肺癌 咯血（咯血（hemoptysis） 是指喉及喉一下呼是指喉及喉一下呼吸道任何吸道任何部位部位的出的出血，經(jīng)血，經(jīng)口口排出者排出者 喉喉【概述【概述】 下列情況不屬咯血：下列情況不屬咯血：1喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血2肺內(nèi)出血，但未咳出者肺內(nèi)出血，但未

10、咳出者3上消化道出血誤吸入呼吸道再咳出者上消化道出血誤吸入呼吸道再咳出者咯血量的估計：咯血量的估計：l少量：每日咯血量少量：每日咯血量 100 ml100 ml， （5050100 ml/100 ml/次）次）l中量：每日咯血量中量：每日咯血量100100500 ml500 ml， （100100300 ml/300 ml/次）次）l大量：每日咯血量大量：每日咯血量500 ml500 ml， （300300500 ml/500 ml/次）次） 【病因及發(fā)病機(jī)制【病因及發(fā)病機(jī)制】1.1.支氣管及肺部疾病支氣管及肺部疾病 u支氣管：支擴(kuò)、慢支、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管：支擴(kuò)、慢支、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支

11、氣管肺癌等支氣管肺癌等u肺部疾?。悍尾考膊。悍谓Y(jié)核肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等、肺炎、肺膿腫等機(jī)制：機(jī)制：u病變損傷支氣管粘膜毛細(xì)血管，或使其病變損傷支氣管粘膜毛細(xì)血管，或使其通透性通透性，RBCRBC外滲外滲 u病變部位小血管壁被侵蝕破潰、出血病變部位小血管壁被侵蝕破潰、出血支氣管疾?。褐夤芗膊。?支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 肺結(jié)核肺結(jié)核2.2.心血管疾病心血管疾病 風(fēng)心二窄心衰、肺水腫，先天心肺風(fēng)心二窄心衰、肺水腫，先天心肺A.A. 高壓、肺梗塞高壓、肺梗塞 、肺血管硬化等、肺血管硬化等 機(jī)制：機(jī)制： 肺淤血、肺水腫，血液滲至肺泡內(nèi)肺淤血、肺水腫，血液滲至肺泡內(nèi) 或左心功能不全，肺或左心功能不全

12、，肺V V壓壓，使支氣管，使支氣管 粘膜下靜脈曲張、破裂粘膜下靜脈曲張、破裂 【病因及發(fā)病機(jī)制【病因及發(fā)病機(jī)制】二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄3.3.全身性疾病全身性疾病血液病：血液?。? (白血病，血小板減少性紫癜，白血病，血小板減少性紫癜， 血友病，再障等血友病，再障等) )急性傳染病：急性傳染?。? (鉤端螺旋體病，流行性鉤端螺旋體病，流行性 出血熱出血熱) ) 結(jié)締組織?。航Y(jié)締組織?。?SLE(SLE、WegenerWegener肉芽腫肉芽腫) ) 4 4其他：其他：氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、 外傷等外傷等【病因及發(fā)病機(jī)制【病因及發(fā)病機(jī)制】l血小板減少性紫癜血小板減

13、少性紫癜l(fā)白血病白血病l血友病血友病l再生障礙性貧血再生障礙性貧血【診斷要點【診斷要點】1 1確定是否咯血確定是否咯血咯血或嘔血？咯血或嘔血？（從病史、體征、出血方式及性狀（從病史、體征、出血方式及性狀 等方面進(jìn)行鑒別）等方面進(jìn)行鑒別）咯血與嘔血的鑒別咯血與嘔血的鑒別 咯咯 血血 嘔嘔 血血 基本疾病基本疾病 支擴(kuò)，支擴(kuò)，Tb，肺炎，肺炎，肺癌，心臟病等肺癌，心臟病等 PU，急性胃粘膜病變，急性胃粘膜病變，肝硬化，胃癌等肝硬化，胃癌等 出血先兆出血先兆 喉癢，胸悶，咳嗽喉癢，胸悶，咳嗽惡心，上腹不適，嘔吐惡心，上腹不適，嘔吐 出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀 出血物

14、出血物性狀性狀 鮮紅，混有泡沫與鮮紅，混有泡沫與痰液，呈堿性痰液，呈堿性 棕黑或暗紅（鮮血），棕黑或暗紅（鮮血），混食物殘渣，呈酸性混食物殘渣，呈酸性 出血后出血后情況情況 有血絲痰，無黑便有血絲痰，無黑便（除非將血咽下）（除非將血咽下） 無痰，柏油便持續(xù)數(shù)天無痰，柏油便持續(xù)數(shù)天 【診斷要點【診斷要點】2.2.注意發(fā)病年齡、咯血量、顏色和性狀注意發(fā)病年齡、咯血量、顏色和性狀 青年：注意青年：注意TbTb、支擴(kuò)、二窄；、支擴(kuò)、二窄； 老年：癌腫老年：癌腫 鮮紅：鮮紅：TbTb、支擴(kuò)；、支擴(kuò)； 鐵銹色：肺炎；鐵銹色：肺炎； 磚紅膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎；磚紅膠凍樣：克雷伯桿菌肺炎； 暗紅：二窄、肺梗

15、死；暗紅：二窄、肺梗死； 粉紅泡沫漿液性：左心衰粉紅泡沫漿液性：左心衰【診斷要點【診斷要點】3.3.注意伴隨癥狀注意伴隨癥狀 伴發(fā)熱、胸痛、咳嗽：肺伴發(fā)熱、胸痛、咳嗽：肺TbTb、肺炎、肺、肺炎、肺 膿腫、鉤體病或肺梗死等；膿腫、鉤體病或肺梗死等；伴膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫等；伴膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫等；皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、流行皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、流行 性出血熱、鉤體病等；性出血熱、鉤體病等；伴杵狀指：支擴(kuò)、支氣管肺癌伴杵狀指：支擴(kuò)、支氣管肺癌、肺膿腫肺膿腫 等。等。【診斷要點【診斷要點】伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管肺癌。肺梗塞、支氣管肺

16、癌。伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎伴黃疸：鉤體病、肺炎球菌肺炎伴黃疸：鉤體病、肺炎球菌肺炎4.4.必要的體查必要的體查u注意心、肺體征，杵狀指（慢性肺注意心、肺體征，杵狀指（慢性肺 膿腫，支擴(kuò)，先天心，肺心）；膿腫，支擴(kuò)，先天心，肺心）；u有無發(fā)熱、皮下出血，貧血、黃疸、杵有無發(fā)熱、皮下出血，貧血、黃疸、杵 狀指、淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大；狀指、淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大；5.5.結(jié)合病史結(jié)合病史 肺肺TbTb接觸史、吸煙史、塵粉作業(yè)及接觸史、吸煙史、塵粉作業(yè)及 月經(jīng)史等月經(jīng)史等 【診斷要點【診斷要點】 咳嗽，咳痰，咯血為臨床常見癥狀，多咳嗽，咳痰，咯血為臨床常見癥狀，多由于呼吸道病變或胸膜和心血管疾病引起。由于呼吸道病變或胸膜和心血管疾