鼻咽癌診治規(guī)范(權(quán)威)

1、鼻咽癌診療規(guī)范復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院鼻咽癌多學(xué)科綜合治療組 鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其中華南地區(qū)發(fā)病率最高。鼻咽癌的發(fā)病因素至今尚未完全明確，可能與EB病毒感染，遺傳因素，進(jìn)食腌制食物和居住受污染空氣的環(huán)境等有關(guān)。鼻咽腔解剖雖較為簡單，但鼻咽鄰近的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和重要。鼻咽部正對后鼻孔，是鼻腔的直接延續(xù)，是咽部最寬的一部分。由后鼻孔到軟腭游離緣的平面即為鼻咽腔，橫徑4cm，垂直徑4cm，前后徑2cm。鼻咽癌的肉眼形態(tài)分為結(jié)節(jié)型，菜花型，黏膜下型，浸潤型和潰瘍型。我國的病理組織類型主要是低分化鱗癌（非角化型鱗癌）占8590，高分化鱗癌（角化型鱗癌）占5，未分化癌占5，其他類型的癌占5左右，包

2、括腺癌、腺樣囊性癌（圓柱瘤）、黏液表皮樣癌、惡性多形性腺瘤、惡性混合瘤等。WHO分為三型：I型為角化型鱗狀細(xì)胞癌；II型為非角化型鱗狀細(xì)胞癌；III型為低分化癌或未分化癌。鼻咽癌最常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生部位依次為骨、肝和肺等?！九R床表現(xiàn)】鼻咽癌可以沒有任何臨床癥狀僅以頸部腫塊表現(xiàn)，有些僅通過體檢時的EB病毒血清學(xué)的普查，懷疑鼻咽癌后經(jīng)鼻咽組織活檢確診為鼻咽癌。鼻咽癌的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為鼻咽腫物和腫物侵犯的部位產(chǎn)生不同的癥狀和體征以及頸部腫塊和顱神經(jīng)受累產(chǎn)生相應(yīng)癥狀和體征。1、 鼻咽局部病變引起的癥狀：頭痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鳴、聽力下降。2、 頸部腫塊：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%86

3、%，其中以上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也達(dá)30%50%。3、 鼻咽腫物局部侵犯與臨床表現(xiàn)：（1） 口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不暢，張口可見腫物或黏膜下隆起。（2） 鼻腔侵犯：從后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不暢。（3） 眼眶侵犯：視蒙、復(fù)視、視力下降、眼眶脹痛、眼球外突。（4） 顳下窩受侵：從咽旁蔓延至顳下窩，可致面麻、張口困難和顳區(qū)隆起。（5） 鼻咽腫瘤局部繼發(fā)感染：可有膿血涕、臭味、頭疼、出血發(fā)熱等。（6） 副鼻竇，顱底骨和顱內(nèi)侵犯：主要是以頭痛和12對腦神經(jīng)受累相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹為臨床表現(xiàn)?！驹\斷要點】1、 癥狀：部分早期病人可以沒有任何癥狀和體癥。大部分病人可以出現(xiàn)涕血、頭痛、鼻

4、塞、鼻衄、耳鳴、聽力下降和面麻或咽喉不適。2、 體癥：鼻咽腫物，頸部腫塊和腦神經(jīng)受侵的臨床表現(xiàn)。3、 輔助檢查（1） 鼻咽活檢：有鼻咽出血傾向和高血壓的病人要慎重進(jìn)行。a. 間接鼻咽鏡活檢：通過間接鼻咽鏡直接看到鼻咽腫物的部位后，可以經(jīng)口或鼻腔直接鉗取腫物活檢。b. 直接鼻咽纖維鏡活檢：有條件的單位可以用直接鼻咽纖維鏡活檢，這種方法可以直接看到腫瘤部位進(jìn)行活檢，活檢部位準(zhǔn)確、可靠。尤其對張口困難及咽反射敏感病人的活檢更方便。但活檢所取得的組織較少，陽性率相對較低。c. 鼻咽細(xì)針穿刺：一些黏膜下腫瘤的患者可通過此方法獲得病理診斷（2） EB病毒血清學(xué)檢查：EB病毒殼抗原（VCA）滴度 ³

5、; 1：10；EB病毒早期抗原（EA）滴度 ³ 1：5；EB病毒脫氧核糖核酸酶（DNA酶）滴度 ³ 25等，可協(xié)助診斷。（3） MRI掃描：首選MRI掃描檢查，應(yīng)包括鼻咽、顱底及頸部。應(yīng)用T1WI、T2WI和Gd-DTPA增強(qiáng)后T1WI序列進(jìn)行橫斷、矢狀和冠狀面的掃描，對診斷鼻咽癌的粘膜下浸潤，以及對腭帆提、張肌，咽旁間隙，咽顱底筋膜，顱底骨質(zhì)和顱內(nèi)的侵犯程度了解更清楚。鼻咽腫瘤的MRI信號強(qiáng)度均勻。腫瘤的T1WI信號強(qiáng)度較肌肉低，T2WI呈偏高信號，Gd-DTPA增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。腫瘤侵犯骨髓腔T1WI信號強(qiáng)度明顯減低。（4） CT掃描：對不能做MRI檢查的患者行CT檢查

6、。對了解鼻咽癌的侵犯范圍和對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯情況比臨床檢查更有優(yōu)越性，尤其對咽旁、顱底和顱內(nèi)侵犯。增強(qiáng)掃描對頸動脈鞘區(qū)腫瘤侵犯，海綿竇侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷更有幫助。檢查的部位應(yīng)包括顱底、鼻咽和頸部。（5） 其他輔助檢查包括肝脾、腹部腫塊超聲波檢查，胸片或胸部CT，肝腎功能、血常規(guī)等。對N2以上者行胸部CT及骨ECT檢查，PET/CT不作為常規(guī)檢查。【分期原則】采用2008分期及UICC第七版分期鼻咽癌2008分期T1 限于鼻咽T2 侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3 侵犯顱底、翼內(nèi)肌T4 侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）N0 影像學(xué)及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1 N1

7、a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 單側(cè)b、a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑3cmN2 雙側(cè)b、a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑3cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯N3 、b區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）期 T1N0M0期 T1N1a1bM0，T2N01bM0期 T3N02M0,T12N2M0期a期:T4N03M0,T13N3M0b期:任何T、任何N和M12010 UICC（第七版）分期T分期Tis 原位癌T1 腫瘤局限于鼻咽腔內(nèi)T2 腫瘤侵犯咽旁間隙T3 腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或副鼻竇T4 腫瘤侵犯下咽、顱內(nèi)或/顱神經(jīng)、顳下窩、眼眶、乳突間隙N分期 NX 局部淋巴結(jié)不能評價 N0 無局部頸淋巴

8、結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 單側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，<或直徑6cm 淋巴結(jié)位于鎖骨上窩以上部位 單側(cè)或雙側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，<或直徑6cm 淋巴結(jié)位于鎖骨上窩以上部位 N3 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (a)直徑6cm (b)鎖骨上窩轉(zhuǎn)移M分期M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期 0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 期A T2N0M0 期B T1N1M0 T2 N0-1M0 期 TlN2M0 T2N2M0 T3 N 0-2M0 期A T4N0-2M0 期B 任何T N3 M0 期C 任何T，任何N，M1【治療方案及原則】鼻咽癌治療的目的是有效提高鼻咽原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶控制率，減少

9、局部腫瘤的復(fù)發(fā)率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，并提高患者的生存質(zhì)量。圍繞這個目的，其綜合治療的原則是以放射治療為主，輔以化學(xué)治療、手術(shù)治療。臨床可以根據(jù)初治或復(fù)發(fā)鼻咽癌不同的TNM分期選用不同的綜合治療方法。鼻咽癌應(yīng)首選放射治療，一般而言鼻咽癌5年生存率達(dá)到5070。即使是復(fù)發(fā)性鼻咽癌，經(jīng)過合理的再程治療，也可以達(dá)到1020的5年生存率。（1） 初治鼻咽癌：指初次確診鼻咽癌首次進(jìn)行治療的病例。 早期鼻咽癌（I/II期）單純放射治療，包括外照射或外照射加腔內(nèi)后裝治療。對IIb期患者可以考慮放化綜合治療。 中、晚期病例可選用放療與化療的綜合治療，包括同期放化療、誘導(dǎo)化療或輔助化療。 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)采用化

10、療為主輔以放射治療。（2） 復(fù)發(fā)鼻咽癌：指鼻咽癌放射治療治愈后，經(jīng)過半年以上復(fù)發(fā)的病例。 放射治療后1年以內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，盡量不采用再程常規(guī)外照射放療?？梢赃x用輔助化療、近距離放療或調(diào)強(qiáng)放射治療。 放射治療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用化療。 放射治療后1年以上鼻咽復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，其方法包括單純外照射或外照射近距離照射。 復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時，只照射復(fù)發(fā)部位，一般不作區(qū)域淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射。 對于已經(jīng)出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷的病例，不主張再程常規(guī)外照射放療，應(yīng)采用化療?！颈茄拾┓派渲委煛恳弧?放射源：（一） 鼻咽照射：直線加速器68MV高能X線。（二） 頸

11、淋巴結(jié)照射：直線加速器68MV高能X線以及612Mev的電子線、180210KV深部X線。（三） 近距離照射：高劑量率的192銥(192Ir)等。二、 照射靶區(qū)與范圍：（一） 鼻咽原發(fā)灶區(qū)：原發(fā)灶區(qū)是指臨床檢查及CT/MRI/PET等影像學(xué)所見的鼻咽腫瘤區(qū)域。（二） 鼻咽亞臨床灶區(qū)：指鼻咽癌可能擴(kuò)展、侵犯的區(qū)域如顱底、鼻腔、上頜竇后1/41/3、后組篩竇、蝶竇、咽旁間隙、頸動脈鞘區(qū)和口咽等。（三） 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶區(qū)：指臨床檢查和/或影像學(xué)觀察到的頸部腫大淋巴結(jié)所在區(qū)域。（四） 頸淋巴引流區(qū)：指臨床檢查和影像學(xué)均未見頸部腫大淋巴結(jié)的所在區(qū)域。臨床根據(jù)病人頸部中段皮膚的橫紋線或環(huán)甲膜水平分為上頸和

12、下頸淋巴引流區(qū)。三、 照射劑量、時間和分割方法：（一） 鼻咽原發(fā)灶：6676Gy/67.5周（二） 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶：6070Gy/67周（三） 頸淋巴結(jié)陰性及預(yù)防照射區(qū)域：5056Gy/55.5周（四） 分割照射方法：1、 常規(guī)分割：1.92Gy/次，每天一次，每周五天照射。2、 非常規(guī)分割：非常規(guī)分割放射治療鼻咽癌的方法有很多種類和變化，有超分割，加速超分割等，臨床可以根據(jù)病情選擇使用。四、 常規(guī)外照射方法：鼻咽癌常規(guī)外照射的方法，采用仰臥位等中心照射技術(shù)治療。（一） 仰臥位等中心照射技術(shù)1、 等中心定位：在模擬機(jī)下進(jìn)行體位固定和確定照射靶區(qū)。2、 采用MLC或低熔點鉛制作不規(guī)則野的鉛模擋塊

13、。3、 放射治療時的體位應(yīng)與等中心模擬定位時的體位一致。4、 照射野的設(shè)置與照射方法：（1） 頸淋巴結(jié)陰性的病例第一段面頸聯(lián)合野3640Gy后，第二段改為耳前野+輔助野上半頸前野（切線野）照射至總量。（2） 頸淋巴結(jié)陽性的病例第一段面頸聯(lián)合野3640Gy后，第二段改為耳前野+輔助野全頸前野（切線野）照射至總量。（3） 對口咽侵犯較大，第一段面頸聯(lián)合野3640Gy后，口咽腫瘤仍未消退者，第二段仍用小面頸聯(lián)合野照射至總量，但后界必須避開脊髓，頸后區(qū)用電子線照射。下頸區(qū)用前野（切線野）照射。（4） 對于鼻腔、顱底和頸動脈鞘區(qū)受侵犯者，可分別輔助選用鼻前野、顱底野和耳后野。5、 常用照射野的設(shè)計：（1

14、） 面頸聯(lián)合野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)和上半頸區(qū)的范圍。（2） 耳前野：應(yīng)包括前面敘述的鼻咽原發(fā)灶區(qū)、鼻咽亞臨床灶區(qū)。（3） 頸前分割野：上界與不規(guī)則耳前野銜接，上半頸預(yù)防照射時照射上半頸區(qū)；全頸照射時，下界要包括鎖骨上區(qū)。（4） 鼻前野：上界可包括篩竇，下界包括鼻腔，兩側(cè)界包括咽旁間隙。設(shè)計照射野時，注意雙側(cè)眼睛要設(shè)置鉛擋塊保護(hù)。（5） 耳后野（咽旁野）：應(yīng)包括頸動脈鞘區(qū)，頸動脈管，巖尖和斜坡。設(shè)計照射野時，注意避免腦干和上頸段脊髓受過量照射。（6） 顱底野：可包括鼻咽頂壁，篩竇后組，蝶竇，海綿竇和斜坡。五、 近距離照射技術(shù)與方法 由于近距離放射治療（后裝治療）空間劑量

15、分布的不均勻性，即照射劑量衰減梯度大的特點，其治療范圍具有一定的局限性，因而只能治療比較小且表淺的腫瘤，作為外照射的補(bǔ)充治療手段。（一） 適應(yīng)證：1、 早期鼻咽腔內(nèi)局限病灶。2、 常規(guī)外照射放療后鼻咽腔內(nèi)有殘留。3、 放療后鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)。（二） 治療技術(shù)與方法：1、 劑量與分割方法 每次810Gy，每周1次。 配合外照射的后裝放療，總量1525Gy。2、 外照射與后裝治療的配合 早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射55-60Gy后，加后裝治療1020 Gy。 常規(guī)外照射6670Gy后，鼻咽局限殘留病灶者，加后裝治療1015Gy。 常規(guī)外照射放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病例，再程外照射5054Gy后，加后裝治療2

16、0Gy。六、 立體定向放射治療：目前在國內(nèi)、外作為鼻咽癌治療后殘留或復(fù)發(fā)病灶的輔助治療。七、 三維適形放射治療與調(diào)強(qiáng)放射治療：這一新技術(shù)目前在國內(nèi)、外已經(jīng)使用，且調(diào)強(qiáng)放射治療能提高鼻咽癌的生存率，降低正常組織的并發(fā)癥。該技術(shù)精度要求高，根據(jù)CT掃描的圖像勾畫腫瘤靶區(qū)，進(jìn)行三維圖像重建，給予精確的正向或逆向計劃設(shè)計，采用共面或非共面多野照射。這種技術(shù)在鼻咽癌放療中的分割劑量及總劑量，總療程時間，還有待于進(jìn)一步研究。以下介紹初治鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)放射治療規(guī)范?！境踔伪茄拾┑腎MRT規(guī)范】 1. 面罩固定用碳素纖維底架及熱塑面罩，頭略過仰位或中仰位，以患者舒適，可耐受和便于每日重復(fù)擺位為前提。全頸淋巴結(jié)區(qū)

17、域需要照射者采用頭頸肩面罩。2. CT模擬定位掃描層次上界達(dá)頭頂，下界達(dá)鎖骨下緣。鼻咽原發(fā)區(qū)域內(nèi)3mm/每層 薄層掃描，治療區(qū)域外建議5mm。定位參考點應(yīng)選擇在劃分面頸聯(lián)合野和鎖骨上野的層面，通常為C4-5下緣。CT模擬機(jī)參數(shù)由操作員掌握，建議采用增強(qiáng)掃描或平掃+MRI融合。3. 靶區(qū)的定義和勾畫原發(fā)灶GTV定義為臨床檢查，內(nèi)窺鏡以及CT/MRI/PET所見的病灶原發(fā)灶CTV為GTV+鼻咽腔+外放一定的邊界（至少5mm）其同時必須包括以下結(jié)構(gòu)： 前界包括后1/4鼻腔及上頜竇后壁雙側(cè)界包括腭肌，翼內(nèi)肌，部分翼外肌及翼板向上包括下1/2蝶竇及后組篩竇，（無蝶竇，鼻腔侵犯者，后組篩竇可以不包括在內(nèi)）

18、；顱底部分須包括部分中顱窩，圓孔，卵圓孔和破裂孔，巖骨尖，枕骨斜坡及頸動脈管等重要解剖結(jié)構(gòu)； 向下達(dá)口咽上部至C2頸椎中平面 后界需包括雙側(cè)咽后淋巴結(jié)原發(fā)灶PTV為CTV外放5mm（GTV累及臨近脊髓/腦干區(qū)域，GTV，CTV，PTV后壁可無外放，勾畫時與腦干/脊髓保留1mm的空隙）頸淋巴結(jié)以C5頸椎下緣為界分為上頸區(qū)域和下頸+鎖骨上區(qū)域。N0的患者不行下頸+鎖骨上區(qū)域的照射，N+的患者上頸區(qū)域與原發(fā)灶執(zhí)行同一調(diào)強(qiáng)計劃，下頸+鎖骨上區(qū)域照射可以納入同一調(diào)強(qiáng)計劃中，也可以在同一體位下另設(shè)AP野照射。頸淋巴結(jié)GTV為CT/MRI/PET所見的頸部病灶，陽性病灶定義為直徑1cm和/或中心有壞死區(qū)的淋

19、巴結(jié)。N0 病例：頸淋巴結(jié)CTV包括雙側(cè)后組Ib區(qū)頜下淋巴結(jié)（前界為頜下腺后緣），雙側(cè)II, III區(qū)及,V區(qū)上組淋巴結(jié) 。N+ 病例：頸淋巴結(jié)CTV為GTV 外放一定的邊界（至少5mm），同時包括：雙側(cè)Ib，II， III， IV，V區(qū)淋巴結(jié)。4. 重要器官勾畫包括脊髓，腦干，腦顳葉，垂體，腮腺，內(nèi)耳及中耳，晶體，眼球，視神經(jīng)及視交叉，部分舌體和舌根，顳頜關(guān)節(jié)，下頜骨，氣管，喉（聲帶），甲狀腺。5. 靶區(qū)及重要組織器官處方劑量-體積的給予原發(fā)灶GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，T3-T4 70.4Gy/32Fx，2.2Gy/FxCTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/FxPT

20、V60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx頸淋巴結(jié)N+GTV66 66Gy/3032Fx PTV66 (GTV外放0.5cm) 66Gy/3032Fx CTV60 60Gy/30-32Fx PTV60 60Gy/3032Fx 下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域 CTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/Fx PTV54 54Gy/30Fx 1.8Gy/FxN0無GTV, 只針對上頸進(jìn)行預(yù)防性照射CTV54 5460Gy/3032Fx PTV54 5460Gy/3032F如果下頸+鎖骨上區(qū)域選擇由常規(guī)方法照射，此區(qū)無陽性淋巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射，有陽性淋

21、巴結(jié)者處方劑量為AP野皮下3cm處給予54Gy/30Fx照射后，縮野至陽性淋巴結(jié)處外放一定的邊界，加量照射至60-70Gy。95PTV-G66 接受 66Gy 99PTV-G66接受 62.7Gy （95%處方劑量）20PTV-G66接受72.6Gy （110%處方劑量） 95PTV60接受60Gy99PTV60接受57Gy不超過1%的PTV外正常組織接受72.6Gy的劑量正常組織劑量-體積限制I類非常重要必須保護(hù)的正常組織腦干、視交叉、視神經(jīng)：Dmax54Gy或1體積不能超過60Gy脊髓： Dmax 45Gy或1%體積不能超過50Gy腦顳葉： Dmax 60Gy或1%體積不能超過65GyII

22、類重要的正常組織，在不影響GTV，CTV劑量覆蓋的條件下盡可能保護(hù)腮腺：至少一側(cè)腮腺平均劑量<26Gy或 至少一側(cè)腮腺50腺體受量<30Gy或至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受<20Gy的劑量下頜骨、顳頜關(guān)節(jié)： Dmax 70Gy或1cm3體積不能超過75GyIII類其他正常組織結(jié)構(gòu)，在滿足I和II類正常組織結(jié)構(gòu)保護(hù)條件，且不影響GTV，CTV劑量覆蓋的條件下盡可能保護(hù)眼球：平均劑量<35Gy晶體：越少越好內(nèi)耳中耳：平均劑量<50Gy舌：Dmax 55Gy或1%體積不能超過65Gy6. 計劃的優(yōu)先權(quán)7. 如果腫瘤靶區(qū)劑量覆蓋與正常組織受量限制不能同時滿足時，參考以下計劃優(yōu)先順序1. I類正常組織結(jié)構(gòu)2. 腫瘤3. II類正常組織結(jié)構(gòu)4. III類正常組織結(jié)構(gòu) 【鼻咽癌的化療】放射治療是治療鼻咽癌的基本方法，鼻咽癌多