ESGE 指南：膠囊內(nèi)鏡和裝置輔助內(nèi)鏡對(duì)小腸疾病的診治

1、小腸疾病包含不明原因消化道出血（OGIB）、缺鐵性貧血、克羅恩病、腫瘤、腺瘤型息肉綜合癥、乳糜瀉等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)在小腸疾病診治中的發(fā)展，小腸內(nèi)鏡發(fā)展成為包含小腸膠囊內(nèi)鏡（VCE）、推進(jìn)內(nèi)鏡、裝置輔助腸鏡（DAE）（雙氣囊腸鏡、單氣囊腸鏡、螺旋腸鏡、氣囊引導(dǎo)內(nèi)鏡）、術(shù)中腸鏡等在內(nèi)的一大內(nèi)鏡家族。歐洲消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)（ESGE）組織專(zhuān)家對(duì)既往研究進(jìn)行了證據(jù)評(píng)估，并綜合各方共識(shí)制訂了小腸膠囊內(nèi)鏡和裝置輔助內(nèi)鏡對(duì)小腸疾病的診治這一指南。該指南同時(shí)得到了英國(guó)消化協(xié)會(huì)（BSG）的認(rèn)可，發(fā)表在 Endoscopy 雜志上。不明原因消化道出血（1） ESGE 推薦小腸膠囊內(nèi)鏡作為不明原因消化道出血的一線檢查。

2、（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（2） 在明確的不明原因消化道出血病人中，出血暫停的 14 天內(nèi)立即進(jìn)行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查將有助于得到出血原因的最佳診斷率。（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3） 由于推進(jìn)式腸鏡相較于膠囊內(nèi)鏡的較低診斷率，ESGE 不推薦它作為不明原因消化道出血的一線檢查。（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（4）當(dāng)不明原因消化道出血有必要行小腸膠囊內(nèi)鏡時(shí)，鑒于它較出色的安全性、耐受性、全腸道檢查的潛力，ESGE 把小腸膠囊內(nèi)鏡推薦為考慮使用裝置輔助腸鏡之前的一線檢查。（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（5）對(duì)于不明原因消化道出血有必要行小腸評(píng)估時(shí)，在考慮小腸影像檢查或腸系膜血管成像之前，ESGE 推薦膠囊內(nèi)

3、鏡作為一線檢查。（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）（6）小腸 CT 成像可作為部分特定患者膠囊內(nèi)鏡檢查之外的一個(gè)互補(bǔ)檢查。（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（7）考慮到不明原因消化道出血患者經(jīng)常被識(shí)別的病變部位，當(dāng)小腸膠囊內(nèi)鏡不可行或禁忌時(shí)，ESGE 推薦裝置輔助腸鏡作為這部分患者的首選診斷實(shí)驗(yàn)。（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（8）ESGE 同時(shí)推薦在出血暫停的這部分患者盡快接受以診斷為目的的裝置輔助腸鏡檢查。（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（9）ESGE 推薦持續(xù)顯性不明原因消化道出血患者應(yīng)考慮急診小腸膠囊內(nèi)鏡檢查。（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（10）對(duì)于這樣的患者，考慮到裝置輔助腸鏡能同時(shí)診斷和治療，ESGE 推薦裝置輔助腸鏡應(yīng)當(dāng)同樣

4、作為可能的一線檢查。（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（11）ESGE 不推薦在小腸膠囊內(nèi)鏡檢查之前常規(guī)予以第 2 次內(nèi)鏡復(fù)查，然而，是否在不明原因消化道出血或缺鐵性貧血病人行膠囊內(nèi)鏡檢查前常規(guī)予以第二次內(nèi)鏡復(fù)查取決于個(gè)體化分析。（強(qiáng)烈推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（12）對(duì)于膠囊內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)持續(xù)顯性出血又不需輸血治療的不明原因消化道出血患者，因?yàn)樗麄兊念A(yù)后較好且再出血風(fēng)險(xiǎn)低，ESGE 推薦他們采取保守治療。而對(duì)于 VCE 檢查陰性，有持續(xù)顯性出血或需持續(xù)輸血治療的這部分 OGIB 患者，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行再次 VCE、裝置輔助腸鏡，CTE 等進(jìn)一步檢查。（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（13）小腸膠囊內(nèi)鏡陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的病人，ESGE

5、 推薦裝置輔助腸鏡檢查以確認(rèn)或治療膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的損傷。（強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)質(zhì)量）缺鐵性貧血（1）缺鐵性貧血患者，ESGE 在行膠囊內(nèi)鏡檢查前需滿足如下條件：獲得病人完整的病史（包括使用的藥物、并發(fā)癥、絕經(jīng)前女性的婦科病史）、包含十二指腸和胃活檢的食管胃十二指腸鏡檢結(jié)果、回結(jié)腸鏡檢結(jié)果。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（2）當(dāng)缺鐵性貧血患者的上下消化道內(nèi)鏡不能明確同時(shí)小腸評(píng)估又有必要時(shí)，ESGE 推薦膠囊內(nèi)鏡作為考慮其他診斷方法前的一線檢查。（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）克羅恩病（1）ESGE 推薦回結(jié)腸鏡檢作為可疑克羅恩病患者的首選內(nèi)鏡檢查。（強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（2）在可疑克羅恩回結(jié)腸鏡檢陰性的患者，ES

6、GE 推薦小腸膠囊內(nèi)鏡作為無(wú)狹窄表現(xiàn)的小腸檢查的首次診斷檢查。（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3）ESGE 不推薦在這些病人行膠囊內(nèi)鏡前常規(guī)小腸成像或使用 PillCam 的探路膠囊。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（4）如有出現(xiàn)梗阻癥狀或已知狹窄，ESGE 推薦專(zhuān)門(mén)的小腸橫斷面顯像：磁共振腸顯像或小腸 CT 應(yīng)當(dāng)作為首選。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（5）在可疑克羅恩病患者，ESGE 推薦通過(guò)前期對(duì)病史和血清 / 糞便炎癥標(biāo)志物的刪選后患者行膠囊內(nèi)鏡，使得活動(dòng)性克羅恩病患者的膠囊內(nèi)鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率提高。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（6）ESGE 推薦由于非甾體類(lèi)抗炎藥可能導(dǎo)致小腸粘膜損傷從而不能區(qū)分克羅恩病損，故

7、患者接受膠囊內(nèi)鏡檢查前需至少禁用一個(gè)月以上的該類(lèi)藥物。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（7）確診克羅恩的患者，基于回結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)，由于專(zhuān)門(mén)的小腸橫斷面成像評(píng)估有助于任意克羅恩病變腸段的定位、病變范圍的確定、狹窄的發(fā)現(xiàn)、腸外病變的評(píng)估，ESGE 推薦它作為這類(lèi)病人接受小腸橫斷面成像。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（8）對(duì)于從上述檢查中未有明顯特征性或診斷性發(fā)現(xiàn)的患者，如果醫(yī)生認(rèn)為腸內(nèi)情況影響病人的管理，ESGE 把小腸膠囊內(nèi)鏡推薦作為次選檢查。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（9）如果膠囊內(nèi)鏡確有必要，ESGE 推薦使用 PillCam 的探路膠囊來(lái)確定小腸的功能性暢通。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（10）ESGE 推薦對(duì)于膠囊

8、滯留的情況初期優(yōu)先保守治療，若不能促使自然通過(guò)則行裝置輔助腸鏡。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（11）ESGE 推薦采用活動(dòng)分?jǐn)?shù)（Lewis 評(píng)分和膠囊內(nèi)鏡下克羅恩病活動(dòng)分?jǐn)?shù)）這一指標(biāo)來(lái)衡量小腸克羅恩病的遠(yuǎn)期進(jìn)展和對(duì)治療的反應(yīng)（以黏膜愈合為目的），以輔助膠囊內(nèi)鏡對(duì)這部分患者的遠(yuǎn)期隨訪。（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（12）ESGE 推薦對(duì)于小腸橫斷面成像或膠囊內(nèi)鏡檢查懷疑克羅恩病而回結(jié)腸鏡檢查陰性的患者，可行裝置輔助腸鏡下小腸活檢。雖然橫截面成像能夠在低損傷情況下更好的發(fā)現(xiàn)透壁病變，裝置輔助腸鏡能提供比橫截面成像更可靠的克羅恩病病變證據(jù)。（強(qiáng)推薦。高證據(jù)質(zhì)量）（13）ESGE 推薦當(dāng)克羅恩病腸管狹窄需要擴(kuò)張、

9、異物需要取出、小腸出血需要治療等小腸內(nèi)鏡治療指針時(shí)，可行裝置輔助腸鏡。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（14） ESGE 推薦小腸膠囊內(nèi)鏡 / 裝置輔助腸鏡、磁共振、CT 小腸成像三者作為相互補(bǔ)充的手段（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于確定小腸克羅恩病診斷過(guò)程中何者為最佳檢查的收益花費(fèi)這方面數(shù)據(jù)目前尚缺乏。小腸腫瘤（1） ESGE 推薦當(dāng)不明原因消化道出血和缺鐵性貧血不能用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查以尋找小腸腫瘤。（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（2） 對(duì)懷疑小腸腫瘤患者，當(dāng)沒(méi)有狹窄證據(jù)和小腸切除手術(shù)史，ESGE 不推薦在膠囊內(nèi)鏡檢查前采取其他特殊檢查。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（3） ESGE 推薦對(duì)

10、于影像檢查已經(jīng)懷疑小腸腫瘤的患者裝置輔助腸鏡優(yōu)于小腸膠囊內(nèi)鏡檢查。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（4） ESGE 推薦當(dāng)膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤且伴隨高可信度，則需要橫截面成像以確認(rèn)手術(shù)可能；而對(duì)于低可信度的情況，則可通過(guò)裝置輔助腸鏡進(jìn)行活檢取樣。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（5） 當(dāng)膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)粘膜下腫物，ESGE 推薦裝置輔助腸鏡進(jìn)一步明確診斷。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（6） 當(dāng)膠囊內(nèi)鏡高度懷疑粘膜下腫塊，而裝置輔助腸鏡不完全性陰性發(fā)現(xiàn)。ESGE 推薦橫截面成像加以明確診斷。（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（7） 由于缺乏數(shù)據(jù)支持，ESGE 不推薦膠囊內(nèi)鏡作為小腸腫瘤治療后的隨訪內(nèi)容。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）遺傳性息肉綜

11、合癥1. 家族性腺瘤型息肉綜合癥（1） ESGE 推薦對(duì)于家族性腺瘤型息肉綜合癥的病人的近段小腸的監(jiān)測(cè)優(yōu)先采用傳統(tǒng)前向和側(cè)向探查的內(nèi)鏡。（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（2） 當(dāng)小腸檢查臨床確診家族性腺瘤型息肉綜合癥，ESGE 推薦小腸膠囊內(nèi)鏡和 / 或橫截面成像技術(shù)可用于發(fā)現(xiàn)余下小腸的息肉，但是這種發(fā)現(xiàn)的臨床相關(guān)性仍有待闡明。（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）2. PeutzJeghers 綜合癥（1） ESGE 推薦 PeutzJeghers 綜合癥患者小腸監(jiān)測(cè)中，膠囊內(nèi)鏡和 / 或磁共振小腸成像是同等的手段，這取決于當(dāng)?shù)貤l件和專(zhuān)業(yè)知識(shí)已經(jīng)病人喜好。（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（2） ESGE 推薦如果 PeutzJeghers 綜合癥患者在影像檢查和膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)大于 1015mm 息肉時(shí)，可在裝置輔助腸鏡下及時(shí)予以切除。（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）乳糜瀉（1 ）ESGE 強(qiáng)烈推薦對(duì)可疑乳糜瀉患者不應(yīng)使用小腸膠囊內(nèi)鏡檢查，但是患者不愿或不能行傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查時(shí)則可推薦膠囊內(nèi)鏡檢查。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（2） ESGE 指出對(duì)于評(píng)估乳糜泄患者的疾病程度和對(duì)無(wú)麩質(zhì)飲食的治療反應(yīng)膠囊內(nèi)鏡都無(wú)必要。（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（3） ESGE 推薦對(duì)于可疑乳糜泄患者可行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）（4） ESGE 推薦對(duì)于難治性或無(wú)反應(yīng)性乳糜泄病人可先行小腸膠囊內(nèi)鏡評(píng)估后行裝