呼吸機相關(guān)性肺炎

1、 呼吸機相關(guān)性肺炎教學(xué)目標(biāo)1.了解呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的基本概念2 .了解VAP的臨床表現(xiàn)及治療。3、熟悉VAP的發(fā)病原因與誘因。4、掌握預(yù)防VAP發(fā)生的監(jiān)護要點。一、概述呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指開始建立人工氣道機械通氣48h后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染。屬于院內(nèi)獲得性肺炎（NP）的一個特殊類型，是機械通氣過程中常見的嚴重并發(fā)癥之一，可由此導(dǎo)致敗血癥、多器官功能衰竭。根據(jù)VAP發(fā)生時間的早晚，可將VAP劃分為2類，即早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。前者是指氣管插管或切開行機械通氣4896h內(nèi)發(fā)生的肺炎；后者指氣管插管或切開行機械通氣>96h后發(fā)生的肺炎。VAP具有高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療資源

2、浪費的特點。其發(fā)病率根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、患者群體等的不同可達9%70%，且隨著機械通氣時間延長，VAP的累積發(fā)病率顯著增加?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則容易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅生命，導(dǎo)致死亡。VAP的粗病死率為24%76%，遠遠高于皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染的病死率（1%4%）。ICU中的患者若合并VAP將使其粗病死率升高至原來的210倍。二、病因?qū)е耉AP的致病菌和若干因素有關(guān)，包括患者的基礎(chǔ)疾病、住院/ICU時間長短、先前所使用的抗菌藥物及所應(yīng)用的診斷方法等。（一）VAP的病原學(xué)革蘭陰性桿菌（GNB）是導(dǎo)致VAP最主要的致病菌，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常

3、見的GNB依次為：銅綠假單胞菌、不動桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。目前，厭氧菌感染在VAP發(fā)病中的地位并不明確。一般情況下厭氧菌在老年人、意識障礙、氣道反射功能減退的患者中比較常見。其他病原微生物如軍團菌、真菌、肺孢子菌、病毒等是VAP的少見病原體。雖然從機械通氣患者的下氣道標(biāo)本中很容易培養(yǎng)出念珠菌，但其臨床意義微乎其微。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺活檢標(biāo)本中分離到真菌菌體或菌絲。（二）VAP常見外源性感染因素1.人工氣道的建立 人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去了正常情況上呼吸道對病原菌的過濾和非特異性免疫保護作用；同時，人工氣道本身即可破壞人體自身的免疫防御機制，造成插

4、管部位局部損傷和炎癥，增加致病菌定植和誤吸。氣管插管的氣囊周圍被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹，其中的致病菌很難被抗菌藥物徹底殺滅，成為潛在的VAP致病菌。還應(yīng)指出短期內(nèi)重復(fù)氣管插管將使發(fā)生VAP的危險增加2倍。另外，經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管更易導(dǎo)致鼻竇炎，而經(jīng)口氣管插管又不易實施口腔護理，增加了VAP的發(fā)生率。對于估計短期不能拔除經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管者，早期氣管切開可能降低VAP的發(fā)生，改善預(yù)后。2.呼吸機管路污染 呼吸機設(shè)備本身可以成為VAP細菌感染源之一。加拿大危重病學(xué)會和加拿大危重病臨床實驗組聯(lián)合制定的最新指南認為：污染的呼吸機及其附件是引起VAP的細菌的主要來源。機械通氣數(shù)小時后呼吸

5、機管路系統(tǒng)就被污染，管路采樣標(biāo)本培養(yǎng)有細菌生長。同時，應(yīng)指出呼吸機管路中積聚的冷凝水是重要的污染源。其他相關(guān)的醫(yī)療器具，如氣管插管，其材料易于黏附細菌，并被一層生物膜覆蓋，難以清除或被抗生素殺滅；另外，供氧濕化瓶中的水、霧化器、復(fù)蘇囊、吸痰器等都可能成為感染源。3.抗菌藥物的應(yīng)用 抗菌治療對VAP的影響是雙方面的。機械通氣早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低早發(fā)VAP的發(fā)病率。但持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物會使機體的抵抗力下降，導(dǎo)致機體防御屏障人為的破壞而引起感染，可誘導(dǎo)耐藥菌株的出現(xiàn)和繁殖，增加發(fā)生難治性VAP的危險性。4.手術(shù) 術(shù)后患者是VAP的高危人群，占ICU內(nèi)VAP的1/3。其中又以心胸

6、外科和頭部創(chuàng)傷的術(shù)后患者為主。吸煙、營養(yǎng)狀況差、手術(shù)時間長等因素將增加術(shù)后患者合并VAP的危險。(三)VAP常見內(nèi)源性感染因素1.口咽部細菌定植 大量口咽部定植菌誤吸是VAP的最重要機制和途徑，而口咽部致病菌源于自身菌群。臨床上為預(yù)防機械通氣患者應(yīng)激性潰瘍時常應(yīng)用制酸藥，這是造成致病菌在胃內(nèi)過度生長的主要原因。2.胃內(nèi)容物反流和吸入 是VAP胃肺感染途徑的發(fā)生主要機制。與食管括約肌功能缺失、危重患者臥位不當(dāng)及胃容量和壓力升高有關(guān)。（1）食管括約肌功能缺失：食管括約肌功能缺失誘因是插管本身可抑制吞咽活動，削弱食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能；氣管導(dǎo)管氣囊壓迫食管上段括約肌也影響吞咽及防止反流的功能；

7、胃內(nèi)細菌可延胃管壁逆行上移至咽，再進入下呼吸道；大量使用鎮(zhèn)靜肌松藥也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和吸入。（2）危重患者臥位不當(dāng)：水平仰臥位且長時間保持此臥位是胃食管反流后吸入的高危因素，與平臥位相比，胃-食管反流在半臥位時較少發(fā)生，故機械通氣患者將床頭抬高在一定程度上防止了胃內(nèi)定植菌的誤吸，是降低VAP發(fā)病率的重要預(yù)防措施，而且美國疾病控制中心規(guī)定，為了預(yù)防VAP將患者床頭抬高30°45°，ICU護士對無半坐臥位禁忌癥的機械通氣患者應(yīng)盡量采取半坐臥位。（3）胃容量和壓力升高：多項研究表明經(jīng)鼻胃管是VAP的獨立危險因素之一，因為經(jīng)胃行腸內(nèi)營養(yǎng)必然增加胃液分泌，增加胃排空時間，而胃容量

8、和壓力升高可以增加胃液反流和誤吸的危險，利于胃腔細菌逆向在口咽部定植。因此，建立采取少量勻速泵入的營養(yǎng)液輸注方式，并監(jiān)測胃潴留量。采用通過幽門的導(dǎo)管飼入營養(yǎng)素，但能否達到防止胃食管反流和吸入性肺炎目前尚存爭議。3.肺防御功能缺失 肺有一套復(fù)雜的防御系統(tǒng)。肺的防御分為特異性和非特異性防御，其中非特異性防御是與生俱來的，故又稱先天性防御。主要由氣道的機械屏障、免疫分子和肺泡中的吞噬細胞（包括肺泡巨噬細胞和PMNs）構(gòu)成。其黏液纖毛清除系統(tǒng)是非常重要的器官，具有重要的清除功能與機械屏障保護功能，其功能的健全取決于系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的完整性。4.機體免疫力下降 VAP患者的SIgA普遍下降，尤其是年齡60歲、慢

9、性消耗性疾病、營養(yǎng)狀況差的患者，合并肺部感染的機會明顯增加。特別是機械通氣患者處于應(yīng)激狀態(tài)，能量消耗顯著增加，高代謝、高分解、負氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丟失和蛋白補充不足而出現(xiàn)的營養(yǎng)不良，機體的細胞免疫和體液免疫受損，從而增加感染的機會。5.低鎂血癥和外周血白細胞的增生 是VAP發(fā)生的又一危險因素。血鎂低和外周白細胞增生可通過一系列反應(yīng)，最終導(dǎo)致肺組織和免疫防御功能損傷，有利于細菌的黏附和定植，增加VAP發(fā)生的風(fēng)險。6.其他 研究還發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原的增加可以產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)，導(dǎo)致肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等，均易致細菌感染。而感染的發(fā)生又進一步減弱纖溶功能，導(dǎo)致纖維蛋白更

10、穩(wěn)定沉積，形成一種惡性循環(huán)。三、臨床表現(xiàn)1.癥狀 常見的癥狀包括發(fā)熱和膿性的呼吸道分泌物。但是，在創(chuàng)傷和術(shù)后的患者，需注意鑒別發(fā)熱可能是非感染性的。2.體征 主要為聽診音的變化。表現(xiàn)為病變部位新出現(xiàn)或程度加重的濕性啰音；若為肺實變可聽到管狀呼吸音及局部語音傳導(dǎo)增強。3.胸部X線檢查 胸部X線片對于VAP的診斷是必需的。如果在胸部X線片上出現(xiàn)了新的肺部浸潤影，并排除了肺水腫、肺不張等其他疾病，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，應(yīng)該考慮VAP，必要時可行胸部CT檢查。4.其他實驗室檢查（1）外周血象：多數(shù)表現(xiàn)為白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比例增高。若白細胞計數(shù)不高，往往提示預(yù)后不良。（2）病原學(xué)檢查血培養(yǎng)：盡管VA

11、P患者中僅10%會發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑VAP患者均應(yīng)留取至少2次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染，將有助于確定VAP的致病菌。氣管內(nèi)吸引：最簡單易行的方法是通過氣管插管或氣管切開套管內(nèi)吸痰，收集痰液、獲取標(biāo)本，然后進行細菌培養(yǎng)。吸引物如果僅做普通細菌培養(yǎng)，則敏感性和特異性均較差。因為標(biāo)本往往受到口咽部和上氣道定植菌的污染，容易出現(xiàn)假陽性。普通細菌培養(yǎng)如為陰性結(jié)果有助于排除VAP。氣管內(nèi)吸引物若進行定量細菌培養(yǎng)則有助于區(qū)別感染（高菌落計數(shù)）和污染（低菌落計數(shù)）。盲法保護性標(biāo)本刷(blind PSB)和盲法支氣管肺泡灌洗(blind BAL)：發(fā)展這些方法是以無創(chuàng)的手段獲取遠端氣道

12、和肺部的分泌物，減少口咽部定植菌對標(biāo)本的污染，提高診斷VAP的敏感性和特異性。支氣管肺泡灌洗(BAL)、保護性支氣管肺泡灌洗(PBAL)和保護性標(biāo)本刷(PSB)：這3種方法都是通過纖維支氣管鏡進行的。操作者可在直視條件下、根據(jù)胸部X線片所顯示的病變部位直接取樣，故可提高診斷的準(zhǔn)確性。四、治療1.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 按中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會1999年醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：機械通氣48h以上，且胸部X線片出現(xiàn)新的或進展性浸潤性病灶，同時至少具備以下表現(xiàn)中2項：（1）發(fā)熱，體溫>38或較基礎(chǔ)體溫升高1以上。(2)外周血白細胞10×109/L或4.0×109/L；伴或

13、不伴核左移。(3)出現(xiàn)膿性分泌物或較前增多。(4)氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性。該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為69%，特異性為75%。2.VAP的經(jīng)驗性治療 在獲得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果以前，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗治療VAP。早發(fā)VAP用單一抗菌藥物治療即可獲得良好效果。而晚發(fā)VAP的病原菌中，銅綠假單胞菌和不動桿菌占很高比例，而且混合感染很常見，所以晚發(fā)VAP的一線治療主張聯(lián)合用藥。3.VAP的降價梯治療方案（De-escalationtherapy） 有學(xué)者主張起始即應(yīng)用足夠廣譜的抗菌治療，以覆蓋所有可能的致病菌；而抗菌藥物的降級調(diào)整以若干天后的細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸為依據(jù)，這種抗菌治療策略被稱為“降階梯治療”。

14、“降階梯治療” 理論立足于在短暫的治療窗內(nèi)迅速徹底地殺滅高危致病菌，防止誘導(dǎo)耐藥，縮短病程、促進臨床康復(fù)。這種起始治療的適應(yīng)癥是具有下列危險因素的高危VAP患者：晚發(fā)VAP、病情嚴重、ICU住院時間長、發(fā)生肺炎以前應(yīng)用過廣譜抗菌藥物等。五、監(jiān)護要點1.加強職工教育和感染檢測 加強對醫(yī)護人員的VAP相關(guān)知識、技能培訓(xùn)是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。同時應(yīng)加強細菌學(xué)監(jiān)測。2.阻斷病原菌傳播 所有要滅菌或消毒的呼吸治療相關(guān)設(shè)施均需先徹底清潔；凡直接或間接接觸呼吸道黏膜的物品均需滅菌或高水平消毒，并防止再污染。3.洗手或戴手套 凡接觸黏膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接觸人工氣道和正在使呼吸治療設(shè)施前后均應(yīng)洗手；緊急或洗手設(shè)備使用不便時可用快速手消劑洗手；處理呼吸道分泌物或其污染的物品時應(yīng)戴手套。4.改善宿主易感性 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍倡導(dǎo)使用硫糖鋁，而避免使用H2受體阻滯藥和抗酸藥；避免使用可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥，對