內(nèi)經(jīng)脈要精微輪

1、2、脈診的原理及運用要領(lǐng)。脈為氣血藏聚流通之處，脈象可反映氣血的盛衰變化。因此，原文接著舉例敘述長、短、數(shù)、大、上、下、代、細、澀、渾渾革至、綿綿其去等十余種脈象及其主病。提示在脈診時，一要注意脈動的頻率快慢，如“數(shù)則煩心”。二要注意脈動的節(jié)律齊差，如“代則氣衰”。三要注意脈象的體態(tài)，如上、下、長、短幾種脈象是對脈位的論述，渾渾、綿綿、大脈是論脈勢，細脈論脈體的闊狹，澀脈論脈中氣血運行的流利程度。802夫脈者，血之府（1）也。長則氣治（2），短則氣?。?）；數(shù)則煩心，大則病進（4）；上盛則氣高，下盛則氣脹（5）；代則氣衰（6），細則氣少（7），澀則心痛（8）；渾渾革至如涌泉（9），病進而色弊（

2、10），綿綿其去如弦絕，死（11）。（素問·脈要精微論）3、如何理解“精明五色者氣之華也”？ 精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元氣充足，故精華發(fā)見于外也。4、望色、察目的原理及要點。夫精明五色者，氣之華也（1），赤欲如白裹朱（2），不欲如赭（3）；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧（4）之澤，不欲如藍（5）；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼（6）。五色精微象見矣，其壽不久（7）也。夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長。以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。（素問·脈要精微論）由于顏面五色和目之精光神氣皆為臟腑精氣的外在表現(xiàn)，因此，望色、

3、察目可以了解臟腑精氣的盛衰及其病變。本節(jié)通過“五欲”、“五不欲”之色的論述，提出望色的要點。大凡色診，皆以潤澤光亮含蓄為善色，疾病預后良好；以晦暗枯槁外露為惡色，疾病預后不良。望目的要點為了解目的視覺、色覺及神氣正常與否。如果兩目有神，視物清晰，辨色準確，為精氣未衰；兩目無神，視物大小相混，長短不分，黑白不辨，則為精氣衰竭之征。5、論述聞聲問疾的原理及應(yīng)用要點。804五藏者，中之守（1）也。中盛藏滿（2），氣勝傷恐者（3），聲如從室中言，是中氣之濕（4）也；言而微，終日乃復言者，此奪氣（5）也；衣被不斂（6），言語善惡不避親疏（7）者，此神明之亂也。倉廩不藏（8）者，是門戶不要（9）也。水泉不

4、止（10）者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。（素問·脈要精微論）人以五臟為本，五臟藏精舍神，在體內(nèi)各有職守。病人聲音的清濁、語音的高低、語言的正常與否及二便情況，均反映了五臟的功能狀況。如聲音重濁，為脾臟失守，中土壅滯，水濕不運；聲低息微，言不接續(xù)，為氣被劫奪，肺臟失守；衣被不斂，言語善惡不避親疏，神明之亂，多為心神失守；泄利不止，大便失禁，門戶不固，為脾胃失守；遺尿、小便失禁，為膀胱失約，腎臟失守。因此，察五臟得守、失守，可從聞聲問疾入手。6、論述望形體診病的原理及要領(lǐng)。頭、背、腰、膝、骨，是人軀體的五個標志部位，心、肺、腎等臟精氣居聚之處，又便于觀察，因此，通過觀察諸府的動靜

5、狀態(tài)，可以了解五臟的功能情況。如頭低垂不舉，目陷無光，為五臟精氣已衰，神氣將失；背曲肩垂，為心肺精氣衰敗，不能上營肩背；腰痛轉(zhuǎn)側(cè)困難，為腎氣將敗等。805夫五藏者，身之強（1）也，頭者，精明（2）之府，頭傾視深（3），精神將奪矣；背者，胸中之府（4），背曲肩隨（5），府將壞矣。腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊（6）矣。膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附（7），筋將憊矣；骨者，髓之府，不能久立，行則振掉（8），骨將憊矣。得強則生，失強則死（9）。（素問·脈要精微論）7、論述脈象與四時相應(yīng)的機理及意義。自然界陰陽二氣的消長決定了春、夏、秋、冬四時變化，而自然界陰陽的變化規(guī)律，以冬至和夏至為兩

6、個轉(zhuǎn)折點，冬至一陽生，夏至一陰生，陰陽消長，四時更迭，從而有春溫、夏暑、秋涼、冬寒的氣候特征?！八淖冎畡樱}與之上下”，人與天地相參，脈象規(guī)矩權(quán)衡，相期而至，隨四時陰陽的變化規(guī)律而呈現(xiàn)出周期性的變化。若脈象與四時陰陽消長變化不能相應(yīng)而出現(xiàn)錯亂，即可通過錯亂之脈而診知發(fā)病的臟腑部位，并可根據(jù)五行生克規(guī)律進一步推測疾病的預后吉兇。因此，察時脈辨病，并進一步施治，必須把握天人如一的規(guī)律，因時制宜。806帝曰：脈其（1）四時動奈何?知病之所在奈何?知病之所變奈何?知病乍（2）在內(nèi)奈何?知病乍在外奈何?請問此五者，可得聞乎?岐伯曰：請言其與天運轉(zhuǎn)大（3）也。萬物之外，六合之內(nèi)，天地之變，陰陽之應(yīng)，彼春之

7、暖，為（4）夏之暑，彼秋之忿（5），為冬之怒（6），四變之動，脈與之上下（7），以春應(yīng)中（8）規(guī)（9），夏應(yīng)中矩（9），秋應(yīng)中衡（9），冬應(yīng)中權(quán)（9）。是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下（10）；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下（11）。陰陽有時，與脈為期（12）。期而相失，知脈所分，分之有期（13），故知死時。微妙在脈，不可不察，察之有紀（14），從陰陽始，始之有經(jīng)（15），從五行生，生之有度（16），四時為宜。補瀉勿失，與天地如一，得一之情（17），以知死生。是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽（18）。（素問·脈要精微論）8、尺膚診法、虛里診法尺膚指前臂內(nèi)側(cè)從腕橫紋至肘(尺澤)

8、橫紋間的皮膚。尺膚診法主要是通過觀察、觸按尺膚皮肉的大小、緩急、滑澀、堅脆及溫度變化，了解疾病的寒熱、虛實、表里及臟腑身形的病變，尤其是津液盈虧等。本節(jié)主要從尺膚判定病變部位，方法是將尺膚劃分為上、中、下三個部位，分別與臟腑相對應(yīng)，即臟腑在尺膚的候診部位。至于尺膚診法的原理，正如張志聰所說：“血氣之行于脈外者，從手陽明之大絡(luò)，循經(jīng)脈之五里，而散行于尺膚，故審其尺之緩急大小滑澀，肉之堅脆，而病形定矣?！?本節(jié)論虛里診法，指出虛里為胃之大絡(luò)，它從胃脈支出，貫鬲絡(luò)肺，會聚胃氣與清氣，在左乳下形成搏動區(qū)，是診察宗氣盛衰存在存亡之處。關(guān)于虛里診病情況，本節(jié)僅作示例說明，如其搏動如喘而急，并時有歇止，多系

9、胸中心肺病變；搏動粗實有力，橫格于指下，則是腹內(nèi)積聚的征象；若搏動斷絕不續(xù)，必宗氣衰敗，預后不良；倘若搏動劇烈，甚至震動應(yīng)衣服，乃宗氣衰而不藏外泄之兆，預后亦差。 關(guān)于虛里的名義，楊上善云：“虛里，城邑居處也，此胃大絡(luò)，乃是五臟六腑所稟居處，故曰虛里。”由于它所處的特殊位置，作為脈診的應(yīng)用，后世多用于兒科。此外，臨證如遇暴厥、大虛大實脈伏不見之證，亦可協(xié)助診斷。809尺內(nèi)兩傍（1），則季脅（2）也，尺外（3）以候腎，尺里（4）以候腹。中附上（5），左（6）外以候肝，內(nèi)以候鬲；右（6）外以候胃，內(nèi)以候脾。上附上（7），右外以候肺，內(nèi)以候胸中；左外以候心，內(nèi)以候膻中。前以候前，後以候後（8）。上竟

10、上（9）者，胸喉中事也；下竟下（10）者，少腹腰股膝脛足中事也。（素問·脈要精微論）812 胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者，則病在中；結(jié)而橫，有積矣；絕不至曰死。乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也。（素問·平人氣象論） 本節(jié)論虛里診法，指出虛里為胃之大絡(luò)，它從胃脈支出，貫鬲絡(luò)肺，會聚胃氣與清氣，在左乳下形成搏動區(qū)，是診察宗氣盛衰存在存亡之處。關(guān)于虛里診病情況，本節(jié)僅作示例說明，如其搏動如喘而急，并時有歇止，多系胸中心肺病變；搏動粗實有力，橫格于指下，則是腹內(nèi)積聚的征象；若搏動斷絕不續(xù)，必宗氣衰敗，預后不良；倘若搏動劇烈，甚至震動應(yīng)衣服，乃宗

11、氣衰而不藏外泄之兆，預后亦差。 關(guān)于虛里的名義，楊上善云：“虛里，城邑居處也，此胃大絡(luò)，乃是五臟六腑所稟居處，故曰虛里?！庇捎谒幍奶厥馕恢?，作為脈診的應(yīng)用，后世多用于兒科。此外，臨證如遇暴厥、大虛大實脈伏不見之證，亦可協(xié)助診斷。9、脈證、脈時的陰陽逆從及其病證預后。 813 脈從陰陽，病易已；脈逆陰陽，病難已。脈得四時之順，曰病無他；脈反四時及不間藏，曰難已。（素問·平人氣象論） 脈證陰陽相從，正氣尚未衰竭，故易已；若脈證陰陽相反，則是邪盛正衰退，故難已。脈象與四時陰陽變化相應(yīng)，正氣不衰，尚能自我調(diào)節(jié)，保持人與自然的統(tǒng)一，病輕易愈，相反則邪盛正衰而難愈。脈與四時陰陽相反，如下文所

12、述“春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大”。不間臟，是疾病傳變的一種方式。難經(jīng)·五十三難說：“間藏者，傳其所生也。”五臟相生而傳，邪挾生氣而來，雖有邪氣，亦有正氣不斷來復之機，故預后良好。但若傳其所勝，即不間臟，則邪挾克賊之氣而來，使受病之臟邪氣猖厥，正氣受傷，同時又可影響其它臟腑而發(fā)生他病，多致病情加重，預后不良。10、脈時、脈證陰陽相反的具體情況及其臨床意義。 脈證相反而言，風熱外癥，脈宜浮大而反沉靜，是正衰退無以抗邪；腹瀉與失血，耗損津血，脈宜沉細而反實大，是邪氣猖厥無制；實邪在內(nèi)，脈若有力是正氣尚盛能支，今脈反虛，則正氣衰竭，無力作脈；病在外，脈應(yīng)浮滑，是邪氣仍在于表，今反見脈澀堅，則邪

13、已入里盤踞聚結(jié)。以上脈證均正衰邪實之征，故皆難治。816 脈有逆從四時，未有藏形，春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也。風熱而脈靜，泄而脫血脈實，病在中脈虛，病在外脈澀堅者，皆難治，命曰反四時也。（素問·平人氣象論）12、脈以胃氣為本的重要性817 人以水谷本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者，但得真藏脈，不得胃氣也。所謂脈不得胃氣者，肝不弦，腎不石也。（素問·平人氣象論）脈以胃氣為本的重要性，脈無胃氣則死，脈無胃氣又稱真藏脈。 真臟脈形成機理，本節(jié)僅言“不得胃氣”，素問·玉機真藏論詳云：“五藏者，皆稟氣于胃，胃者，五藏之本也，藏氣者，不能自致于手太陰

14、也，必因于胃氣，乃至于手太陰也。故五藏各以其時，自為而至于手太陰也。故邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真藏之氣獨見，獨見者，病勝藏也，故曰死。” 五臟真元精氣不僅依賴胃氣之充養(yǎng)，還需要胃氣之涵載，因而寸口之脈氣，是五臟之氣與胃氣調(diào)和共化之氣。如若胃氣衰敗，不能涵養(yǎng)臟氣，則臟氣自至于手太陰寸口，表現(xiàn)為“但弦無胃”“但石無胃”等。但也有另一種表現(xiàn)形式，即本節(jié)所說“肝不弦，腎不石”。這是由于病重之時，臟氣、胃氣俱衰，臟真之氣亦不能至于寸口，故張介賓說：“肝無氣則不弦，腎無氣則不石?！?3、四難、四易從整體觀出發(fā)，指出診治疾病時，必須全面觀察人的形體、神氣、色澤、脈象等各種征

15、象，并總結(jié)為“四難”和“四易”，作為判斷疾病預后的重要依據(jù)?！八囊住笔牵盒螝庀嗟?、色澤以浮、脈弱以滑、脈從四時；“四難”是：形氣相失、色夭不澤、脈實以堅、脈逆四時。其精神是強調(diào)全面診察、綜合分析，以正確的診斷，判斷病證預后和治療的難易。對易治病證，要“取之以時”，及早采取相應(yīng)的治療措施，以免貽誤病情，失去良機；對難治病證，要有實事求是態(tài)度，明確告之病家，以便取得醫(yī)患更好地配合。14、診病“四德”和治病原則。 診病“四德”：“必知天地陰陽，四時經(jīng)紀”。人居自然之中，稟天地之氣而生，四時陰陽消長變化，地理環(huán)境，都會影響到人的生理病理，因而醫(yī)生必須上通天文，下知地理。 必知“五臟六腑，雌雄表里，刺

16、灸砭石，毒藥所主。”要求醫(yī)生必須掌握基本醫(yī)學知識?！拔迮K六腑，雌雄表里”是指陰陽五行、藏象經(jīng)絡(luò)學說；“刺灸砭石，毒藥所主”是指針灸、藥物等治病方法。 要“從容人事，以明經(jīng)道”。本篇反復強調(diào)醫(yī)生要了解“人事”，其中包括社會知識、貴賤貧富、性情品類、喜怒衰樂以及長幼勇怯等，只有“從容人事”，才能把握病因病機。 做到“審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣”。這是要求醫(yī)生必須掌握診病的各種方法，熟練運用各種診療技術(shù)，細致觀察病人色澤、脈象變化，了解病變的過程，深入探求疾病本源，如此診斷才能準確無誤。 治病原則：“治病之道，氣內(nèi)為寶?！奔膊∈钦跋酄幍谋憩F(xiàn)，正勝邪則病退，邪勝正則病進，故治療時必須掌握

17、精氣的盛衰，注意保護元氣。 “守數(shù)據(jù)治、無失俞理。” 領(lǐng)悟上經(jīng)、下經(jīng)、揆度、陰陽、奇恒、五中等醫(yī)經(jīng)要旨，依據(jù)藏象、陰陽五行、經(jīng)絡(luò)俞穴主治等理論，遵循治則治法，辨證施治，才能避免誤診誤治，取得良好療效。15、得神者昌，失神者亡。（素問·移精變氣論）觀察患者神氣存亡，神氣旺盛則預后良好；神氣喪失的，預后不良。神，即神氣，此指病證表現(xiàn)中蘊含的生命力，如眼神、脈神、神態(tài)等。1、水腫、黃疸等病證的診察要點。水腫為體內(nèi)水液不化而郁積、泛濫所致，病多在肺脾腎。本節(jié)舉出足脛腫，目裹微腫如臥蠶起之狀，面腫，頸脈動喘疾咳等癥狀體征，作為水腫病見癥，已經(jīng)成為臨床診斷常規(guī)。不過，面腫而見于水腫病，多為風水；

18、頸脈搏動明顯，是水浸足陽明胃經(jīng)之征；而水腫病中見癥咳喘，則是水寒射肺。此外，本節(jié)以“婦人手少陰脈動甚”診斷妊娠，其中的“手少陰”歷代注家意見不一。王冰謂手少陰經(jīng)神門穴搏動處；張志聰、高世栻認為是兩手寸口之尺部；馬蒔以為是左手寸口之寸部；新校正認為“手少陰”當作“足少陰”者。一般以脈象滑動有力為妊娠脈候，左寸、右尺均屬之，然而內(nèi)經(jīng)寸口尚無寸關(guān)尺之分，似乎王注神門合于經(jīng)旨，有待于進一步研究。無論何指，內(nèi)經(jīng)以脈辨妊娠之法在臨床有一定價值，臨證運用時，還需結(jié)合停經(jīng)史及其它情況綜合診斷。原文： 頸脈動喘疾咳，曰水。目裹微腫，如臥蠶起之狀，曰水。溺黃赤安臥者，黃疸。已食如饑者，胃疸。面腫曰風，足脛腫曰水。

19、目黃者曰黃疸。婦人手少陰脈動甚者，妊子也。（素問·平人氣象論 人迎脈，屬足陽明胃經(jīng)。張介賓注：“水氣上逆，反侵陽明則頸脈動。水溢于肺，則喘急而疾咳?！睆埥橘e注：“目裹者，目下之胞也，胃脈之所至，脾氣之所主，若見微腫如臥蠶起之狀，是水氣淫及脾胃也。”黃疸多由濕熱或寒濕內(nèi)阻中焦，迫使膽汁不循常道所致。濕熱下注，尿黃赤；濕困肌肉，故安臥。已食如饑者，胃疸：疸，與癉通，熱也。王冰注：“是則胃熱也。熱則消谷，故食已如饑也?！眳菎嬜ⅲ骸傲栔畾饩塾诿?，風之傷人也，陽先受之，故面腫為風?！眳菎嬜ⅲ骸捌⑽钢鳚瘢I與膀胱主水，其脈皆行于足脛，故足脛腫者為水?！?、五實證、五虛證的臨床表現(xiàn)及其預后判斷

20、脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此為五實；脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此為五虛。漿粥人胃，泄注止，則虛者活；身汗得后利，則實者活。此其候也。（素問·玉機真藏論）五實證是邪氣亢盛，充斥五臟的病證。邪氣于心則脈盛，盛于肺則皮熱，盛于脾則腹脹，盛于腎則二便不通，盛于肝則悶瞀。五虛證是五臟精氣虛損欲竭的病證，心氣虛則脈細，肺氣虛則皮寒，肝氣則氣少乏力，腎氣虛則二便不禁，脾氣虛則不欲飲食。五實證因邪氣內(nèi)盛于五臟，不得外泄而出，形成閉證，故曰五實死。五虛證因五臟精氣俱奪，“飲食不入”，精氣無源；“泄利前后”精氣耗損，有出無入，故曰五虛死?！拔鍖嵥馈薄拔逄撍馈闭撌?，為臨床虛證、實證的預

21、后診斷指出方向。五實證是邪氣亢盛，如邪有出路，邪去則正安，故“身汗得后利，則實者活”；五虛是精氣內(nèi)奪，如精氣停止耗損，并得以補益，則正氣有恢復之望，故“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”。同時也為臨床救治虛證、實證，提示了虛證重視補益脾腎、實證務(wù)使邪有出路的基本原則。3、氣口何以獨為五藏主原文：胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣，氣口亦太陰也。是以五藏六府之氣味，皆出于胃，變見于氣口。故五氣入鼻藏于心肺。心肺有病，而鼻為之不利也。（素問·五藏別論）首先，氣口屬手太陰肺經(jīng)，“肺朝百脈”，通過對其脈動的觸摸感覺，能診察全身經(jīng)脈及其所屬臟腑的精氣盛衰。這是所以在氣口診脈的基本原因。其次，運營經(jīng)過氣口的氣血，化生于水谷精微，源于脾胃，故說“氣口亦太陰也”，此“太陰”非手太陰而是足太陰；它是臟腑氣化活動的基礎(chǔ)，通過診察氣口，可以把握臟腑精氣盛衰狀況，從而診察全身疾病，故文中說“五臟六腑之氣味皆屬于胃，變見