系統(tǒng)性紅斑狼瘡-第九版內(nèi)科學(xué)

1、第四章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡目錄第一節(jié) 概述第二節(jié) 病因、發(fā)病機制及病理特征 第三節(jié) 臨床表現(xiàn)第四節(jié) 實驗室檢查第五節(jié) 診斷與病情評估第六節(jié) 治療與預(yù)后重點難點熟悉了解掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療要點SLE的自身抗體檢查SLE的病因、發(fā)病機制和病理特點SLE的定義 是一種以致病性自身抗體和免疫復(fù)合物形成并介導(dǎo)器官、組織損傷的自身免疫病 臨床上常存在多系統(tǒng)受累表現(xiàn) 血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體SLE的流行病學(xué)特征 患病率因人群而異全球1239/10萬，北歐40/10萬，黑人100/10萬我國患病率

2、為30.1370.41/10萬，漢族人SLE發(fā)病率位居全球第二 女：男=1：9 2040歲的育齡女性高發(fā)內(nèi)科學(xué)（第9版）一、SLE的概述遺傳因素 流行病學(xué)及家系調(diào)查：SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者家庭；單卵雙胞胎患SLE者510倍于異卵雙胞胎 易感基因：已證明SLE是多基因相關(guān)疾病。有HLA-類的C2或C4的缺損失，HLA-類的DR2、DR3頻率異常。環(huán)境因素 陽光：紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。 藥物、化學(xué)試劑：一些藥物可以使得DNA甲基化程度降低，從而誘發(fā)藥物相關(guān)的狼瘡。 微生物病原體雌激素 女性患病明顯高于男性 在更年期前階段為91 兒童及老

3、人為31內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因及發(fā)病機制致病性自身抗體 以IgG型為主，與自身抗原有很高的親和力，如抗DNA抗體可與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致腎小球損傷 抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破壞，臨床出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血 抗SSA抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯 抗磷脂抗體引起抗磷脂綜合征（血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)） 抗核糖體抗體又與神經(jīng)精神狼瘡相關(guān)易感基因致病性免疫復(fù)合物（IC） 機體清除IC的機制異常 IC形成過多（抗體量多） 因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因及發(fā)病機制主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常，可以

4、出現(xiàn)在身體任何器官中小血管因IC沉積或抗體直接侵襲而出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)血栓使管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙受損器官的特征性改變： 蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊） “洋蔥皮樣病變”，即小動脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動脈內(nèi)科學(xué)（第9版）二、病因及發(fā)病機制全身表現(xiàn) 發(fā)熱、疲倦、乏力、納差、肌痛、體重下降等皮膚與黏膜表現(xiàn) 急性、亞急性、慢性皮膚型紅斑狼瘡：顴部蝶形紅斑、丘疹鱗屑性紅斑、環(huán)形紅斑、盤狀紅斑 血管炎：指掌部和甲周紅斑、指端缺血 口腔及鼻黏膜無痛性潰瘍 脫發(fā)（彌漫性或斑禿）漿膜炎肌肉關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)：對稱性多關(guān)節(jié)炎、Jaccoud關(guān)節(jié)病 肌炎內(nèi)科

5、學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)顴部蝶形紅斑顴部蝶形紅斑指端缺血壞疽指端缺血壞疽腎臟表現(xiàn) 腎小球腎炎：狼瘡性腎炎（LN）I-VI型 腎間質(zhì)小管病變 腎血管病變 腎后性梗阻性腎病 終末期腎?。‥SRD）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血：慢性病貧血、自身免疫性溶血性貧血、微血管病性溶血 白細(xì)胞減少：淋巴細(xì)胞減少 血小板減少：ITP、TTP、CAPS（災(zāi)難性抗磷脂綜合征） 凝血功能異常：抗磷脂綜合征、獲得性血友病內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)病理類型病理類型病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)尿異型紅尿異型紅細(xì)胞細(xì)胞蛋白尿蛋白尿腎功能腎功能輕微系膜型狼瘡腎炎輕微系膜型狼瘡腎炎光鏡下正常，免疫熒光可光鏡下正常，免疫熒光可見系膜區(qū)

6、免疫復(fù)合物沉積見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積- -+ +- -正常正常系膜增生型狼瘡腎炎系膜增生型狼瘡腎炎系膜細(xì)胞增生或伴系膜區(qū)系膜細(xì)胞增生或伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積免疫復(fù)合物沉積+ +- -+ +正常正常局灶型狼瘡腎炎局灶型狼瘡腎炎受累腎小球受累腎小球50%50%- -+ + +正常正常（A A）型）型局灶增生性局灶增生性（A/CA/C）型）型局灶增生硬化性局灶增生硬化性（C C）型）型局灶硬化性局灶硬化性彌漫型狼瘡腎炎彌漫型狼瘡腎炎受累腎小球受累腎小球50%50%+正常輕正常輕度受損度受損SS（A A）彌漫節(jié)段增生性彌漫節(jié)段增生性GG（A A）彌漫球性增生性彌漫球性增生性SS（A/CA/C）彌漫節(jié)段

7、增生硬化性彌漫節(jié)段增生硬化性GG（A/CA/C）彌漫球性增生硬化性彌漫球性增生硬化性SS（C C）彌漫節(jié)段硬化性彌漫節(jié)段硬化性GG（C C）彌漫球性硬化性彌漫球性硬化性膜型狼瘡腎炎膜型狼瘡腎炎可與可與型或型或型同時出現(xiàn)型同時出現(xiàn)- -+ +正常輕正常輕度受損度受損嚴(yán)重硬化型狼瘡腎炎嚴(yán)重硬化型狼瘡腎炎9090腎小球呈球性硬化腎小球呈球性硬化- -+ +- -異常異常狼瘡性腎炎的病理分型（國際腎臟病學(xué)會和腎臟病理學(xué)會2003年標(biāo)準(zhǔn)）和臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（神經(jīng)精神狼瘡，NPLE） 認(rèn)知障礙，尤其是記憶、推理異常 癲癇發(fā)作 精神、情感障礙：各種幻覺、妄想、躁狂或抑郁狀態(tài) 頭痛 橫貫性脊髓炎、視神經(jīng)脊

8、髓炎譜系疾病 腦血管病變、脫髓鞘綜合征 格林巴利綜合征、自主神經(jīng)病、單神經(jīng)病、重癥肌無力、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)叢病及多發(fā)性神經(jīng)病等心血管表現(xiàn) 心包炎、心包填塞 心肌炎、心律失常、心力衰竭 Libman-Sacks無菌性疣狀心內(nèi)膜炎內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)肺部表現(xiàn) 胸膜炎和胸腔積液 肺間質(zhì)性病變 彌漫性肺泡出血（DAH） 肺動脈高壓 皺縮肺綜合征消化系統(tǒng)表現(xiàn) 自身免疫性腹膜炎 缺血性壞死性腸病、腸出血、腸穿孔 失蛋白腸病 狼瘡肝炎眼部表現(xiàn) 眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等 視網(wǎng)膜中央動脈或靜脈閉塞 視神經(jīng)炎常規(guī)檢查 血尿便常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、球蛋白定量、補體 特定受累器

9、官的相關(guān)檢查：24小時尿蛋白定量、腰穿、骨髓涂片自身抗體 抗核抗體譜：出現(xiàn)在SLE的有抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體譜（抗Smith、SSA、SSB、u1RNP、rRNP抗體） 抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗2糖蛋白1抗體 抗組織細(xì)胞抗體：如抗紅細(xì)胞膜抗體（Coombs試驗）、抗血小板相關(guān)抗體、抗神經(jīng)元抗體 其他，如類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體影像學(xué)檢查：頭顱MRI/CT、肺高分辨CT、超聲心動圖、關(guān)節(jié)MRI、血管造影等病理活檢：腎活檢內(nèi)科學(xué)（第9版）四、實驗室檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）美國風(fēng)濕病

10、學(xué)會（ACR）1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1頰部紅斑位于顴部的固定紅斑，扁平或突起的紅斑2盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3光過敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到患者對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹， 4口腔潰瘍醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6漿膜炎由心電圖發(fā)現(xiàn)，或摩擦音或有積液證據(jù)的胸膜炎或心包炎7腎臟病變尿蛋白0.5g/24h或+，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9血液學(xué)疾病非藥物所致溶血性貧血，或白細(xì)胞4.010

11、9/L至少2次以上，或淋巴細(xì)胞1.5 109/L至少2次以上，或血小板5紅細(xì)胞高倍視野，除外其他原因4蛋白尿0.5g/24小時，近期出現(xiàn)或近期增加0.5g/24h以上4膿尿5白細(xì)胞高倍視野，除外感染2皮疹新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的炎性皮疹2脫發(fā)新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的異常，斑片狀或彌漫性脫發(fā)2粘膜潰瘍新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的口腔、鼻腔潰瘍2胸膜炎胸膜炎所致胸痛，并有摩擦音或積液或胸膜肥厚2心包炎心包炎導(dǎo)致疼痛及心包摩擦音或積液（心電圖或超聲檢查證實）五、診斷及病情評估內(nèi)科學(xué)（第9版）系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度評分（SLEDAI）評分表現(xiàn)定義2低補體CH50,C3,C4下降，低于正常范圍的低值2抗dsDNA升高Far

12、r方法檢測應(yīng)25%，或高于正常1發(fā)熱38C，除外感染1血小板減少100,000/mm31白細(xì)胞下降3000/mm3,除外藥物所致五、診斷及病情評估內(nèi)科學(xué)（第9版）常見自身抗體及臨床意義自身抗體臨床意義抗著絲點抗體（ACA）是SSc的局限型CREST綜合征的特異性抗體，陽性率可達(dá)80% 98%，該自身抗體陽性與雷諾現(xiàn)象有密切關(guān)系。抗心磷脂抗體（aCL）aCL可作為原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）的篩選指標(biāo)之一。中等和高滴度的IgG型和IgM型aCL抗體是臨床診斷APS的重要指標(biāo)?？?-糖蛋白1抗體與腦卒中有強烈的相關(guān)性，其次是血小板減少、APTT延長、深靜脈血栓形成和流產(chǎn)等胞漿型ANCA（cANCA

13、）當(dāng)靶抗原主要是抗蛋白酶3（PR3）時診斷WG的特異性大于90%，且該抗體持續(xù)陽性者易復(fù)發(fā)核周型ANCA（pANCA）當(dāng)靶抗原是髓過氧化物酶（MPO），主要與顯微鏡下多血管炎、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）相關(guān)，特異性稍差類風(fēng)濕因子（RF）RF在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的陽性率為80%左右，是診斷RA的重要血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一，但是5%的正常老年人可陽性，其陽性率隨年齡的增高而增加抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（anti-CCP）可以更好的預(yù)測RA的疾病進(jìn)展和關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變?？笴CP抗體在早期RA時即可出現(xiàn)，它可做為RF陰性RA的診斷依據(jù) 一般治療 患者教育及心理治療，使患者加深對疾病規(guī)律的認(rèn)識，樹立樂觀堅強的

14、情緒，提高治療的依從性 急性活動期要臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當(dāng)工作，但注意生活規(guī)律，勿過勞 及早發(fā)現(xiàn)和治療感染 避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物，如避孕藥等 避免強陽光暴曬和紫外線照射 緩解期才可作疫苗注射，但不用減毒活疫苗 有生育要求的患者，給予妊娠時機、藥物調(diào)整的指導(dǎo)，進(jìn)行孕期密切隨訪并協(xié)助產(chǎn)科保證圍產(chǎn)期平穩(wěn)過渡內(nèi)科學(xué)（第9版）六、風(fēng)濕性疾病的治療 藥物治療 糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解期：潑尼松每日0.52mg/kg，至病情出現(xiàn)改善后2周或療程46周維持鞏固期：激素逐漸減量，盡量以10mg/d以下的小劑量長期維持激素沖擊：重要器官發(fā)生危及生命的急速進(jìn)展性功能減退，如彌漫性肺泡出血、腦病大發(fā)作或嚴(yán)

15、重溶血性貧血等時，用甲潑尼龍5001000mg，靜脈滴注每天1次，連用35天為1療程 免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解期：有重要臟器受累者建議首選CTX或MMF，建議至少應(yīng)用6個月以上維持鞏固期，可根據(jù)病情選擇12種免疫抑制劑長期維持羥氯喹有助于維持病情穩(wěn)定，預(yù)防病情復(fù)發(fā)和血栓性事件，安全性較好內(nèi)科學(xué)（第9版）六、風(fēng)濕性疾病的治療其它治療 靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG） 血漿置換治療 抗B淋巴刺激因子的全人源化抗體貝利單抗（Belimumab） 抗CD20的人鼠嵌合單抗利妥苷單抗（rituximab）內(nèi)科學(xué)（第9版）六、風(fēng)濕性疾病的治療SLE是一種常見的自身免疫病，好發(fā)于育齡女性，我國的患病率約為（3070）/10萬。SLE的病理生理特點是淋巴細(xì)胞異?；罨?、自身抗