口腔頜面外科學 09顳下頜關節(jié)疾病

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導口腔頜面外科學第1頁顳下頜關節(jié)疾病顳下頜關節(jié)紊亂病

概念、分類和病因

好發(fā)于青壯年，以20～30歲患病率、就診率最高。

顳下頜關節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌肌痛、下頜運動異常和伴有功能障礙以及關節(jié)彈響、破碎音及雜音三類癥狀。

有自限性分類方法：

軸Ⅰ：軀體疾病評估和軸Ⅱ：與疼痛相關的功能喪失和心理狀況

軸Ⅰ：

1.咀嚼肌紊亂疾病類

主要為咀嚼肌的功能不協(xié)調、功能亢進和痙攣等。常見類型包括翼外肌功能亢進、翼外肌痙攣、咀嚼肌群痙攣和肌筋膜痛。

2.關節(jié)結構紊亂疾病類

是關節(jié)紊亂病中構成比最高的一類。此類疾病常見類型包括可復性盤前移位、不可復性盤前移位、關節(jié)囊擴張伴關節(jié)盤附著松弛。

3.關節(jié)炎性疾病類

此類疾病不是指由細菌引起的感染性疾病，而是指由各種原因造成的過大開口或外傷，引起滑膜或關節(jié)囊的急性炎癥；也可由（牙合）因素等引起滑膜或關節(jié)囊的慢性炎癥；關節(jié)結構紊亂、骨關節(jié)病也可繼發(fā)或并發(fā)滑膜炎。4.骨關節(jié)疾病類或骨關節(jié)炎

影像學和關節(jié)內鏡等檢查可以發(fā)現(xiàn)關節(jié)骨、軟骨和關節(jié)盤的退行性改變。X線片可見骨質吸收、破壞、增生硬化、囊樣變等，可伴有關節(jié)盤穿孔。

病因（多因素）

1.心理社會因素；

2.（牙合）因素：（牙合）干擾、牙尖早接觸、嚴重的鎖（牙合）、深覆（牙合）；

3.免疫因素：細胞免疫參與

4.關節(jié)負荷過重：創(chuàng)傷、夜磨牙、緊咬牙；

5.關節(jié)解剖因素：演化；

6.其他因素：不良生活習慣。

臨床表現(xiàn)

主要癥狀

①下頜運動異常：開口度異常、開口型異常、開閉口運動出現(xiàn)關節(jié)絞鎖等，正常成人自然開口度平均約3.7cm，開口型無偏斜；

②疼痛：開口和咀嚼運動時關節(jié)區(qū)或關節(jié)周圍肌群的疼痛，一般無自發(fā)痛；

③彈響和雜音：彈響音為開口運動中有“咔、咔”的聲音，常見于關節(jié)盤前移位時；破碎音為開口運動中有“咔叭、咔叭”的破碎聲音，關節(jié)盤穿孔、破裂或移位時可出現(xiàn)這類雜音；摩擦音為在開口運動中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的摩擦音，多見于骨關節(jié)??；

④其他癥狀，如頭痛、耳癥（耳悶、耳鳴、聽力下降等）、眼癥以及吞咽困難、慢性全身疲勞等；各亞型臨床特征

（1）翼外肌功能亢進：主要癥狀是彈響和開口過大。彈響發(fā)生在開口末期或開口末和閉口初期，但偏向和前伸運動時無彈響。彈響發(fā)生在一側時，開口型在開口末偏向健側；雙側均有彈響時，開口型不偏斜或偏向翼外肌收縮力較弱側。一般無疼痛。

（2）翼外肌痙攣：主要表現(xiàn)是疼痛和開口受限，引起疼痛和開口受限的機制是翼外肌痙攣。檢查時開口中度受限，開口度2～2.5cm，被動開口度大于自然開口度，開口時下頜偏向患側。翼外肌相應面部（下關穴處和上頜結節(jié)后上方）有壓痛，但無紅腫，關節(jié)區(qū)無壓痛。

（3）肌筋膜痛：多由（牙合）因素、精神緊張、咀嚼肌負荷過大、外傷以及寒冷刺激引起。疼痛性質為持久性鈍痛，有壓痛點，壓痛點敏感時稱扳機點。開口輕度受限，被動開口可開口到正常范圍，但有疼痛。（4）可復性關節(jié)盤移位：開閉口有彈響。其機制是當關節(jié)盤處于前移位狀態(tài)時，開口運動中髁突橫嵴撞擊關節(jié)盤后帶的后緣并迅速向前下繼而向前上運動，同時關節(jié)盤向后反跳，從而恢復正常的髁突-關節(jié)盤的結構關系。

（5）不可復性關節(jié)盤移位：有典型的關節(jié)彈響病史，繼之有間斷性關節(jié)絞鎖史，進而彈響消失，開口受限。臨床檢查開口受限，開口時下頜偏向患側，關節(jié)區(qū)疼痛；被動開口檢查，開口度不能增大。

（6）關節(jié)囊擴張伴關節(jié)盤附著松弛：與翼外肌功能亢進癥狀相似，開口度過大，可伴有慢性滑膜炎。關節(jié)造影片可證實關節(jié)囊擴張伴關節(jié)盤附著松弛。

（7）滑膜炎：關節(jié)運動時發(fā)生關節(jié)局部疼痛，且疼痛隨向后上方向的關節(jié)負荷加大而加重。如有關節(jié)腔積液，可有關節(jié)區(qū)輕度腫脹并伴有同側后牙不能緊密咬合。關節(jié)囊炎在臨床上很難與滑膜炎鑒別，但其壓痛點主要在關節(jié)囊外側，有助于診斷。

（8）骨關節(jié)?。宏P節(jié)盤破裂、穿孔的主要癥狀是下頜運動的任何階段有多聲破碎音和開口型歪曲；髁突骨質退行性變主要癥狀是開閉口運動中連續(xù)摩擦音。

診斷

病史、主要癥狀、輔助檢查

①X線平片：關節(jié)間隙改變和骨質改變；

②關節(jié)造影片：關節(jié)盤移位、穿孔及關節(jié)盤附著的改變；

③磁共振檢查：關節(jié)盤移位、關節(jié)腔積液等改變；

可復性關節(jié)盤前移位關節(jié)造影片或MRI檢查可證實閉口位時關節(jié)盤前移位，開口時恢復正常盤-突位置關系。

不可復性前移位關節(jié)造影片或MRI檢查顯示前移位的關節(jié)盤開口時不能復位，關節(jié)盤多有變形。骨關節(jié)病

關節(jié)造影可見上、下腔交通和（或）關節(jié)盤移位；

X線片可見髁突骨質硬化、破壞、囊樣變、增生、骨贅。

鑒別診斷：

①腫瘤：

②顳下頜關節(jié)急性化膿性關節(jié)炎

③創(chuàng)傷性關節(jié)炎

急性：關節(jié)區(qū)腫脹、疼痛及開口受限等；

慢性：咀嚼肌酸痛、關節(jié)內雜音、開口受限、關節(jié)區(qū)及面部疼痛。治療

1.治療原則

保守治療為主

可逆性（藥物治療、理療、封閉和咬合板）

不可逆性（調（牙合）、正畸矯治）

關節(jié)鏡外科和各種手術治療

2.臨床分型和治療要點

（1）翼外肌功能亢進：0.5%或1%普魯卡因5ml作翼外肌封閉。1次/日，5～7次為一療程。

（2）翼外肌痙攣

理療（15%氯化鈣溶液作關節(jié)區(qū)及咀嚼肌區(qū)離子導入）、紅外線、激光；封閉療法；

（3）肌筋膜痛

口服鎮(zhèn)靜劑（如地西泮）和鎮(zhèn)痛劑（如腸溶阿司匹林）、封閉療法（2%普魯卡因2～3ml扳機點封閉，1次/日，5次為一療程）；

（4）可復性關節(jié)盤移位：

無功能障礙：無需外科手術。

關節(jié)彈響：關節(jié)保護措施、局部濕熱敷，復位（牙合）板治療。（5）不可復性關節(jié)盤移位（伴開口受限）

1）封閉治療：受時間限制較短者使用2%普魯卡因2ml關節(jié)腔內注射。

2）外科手術治療：關節(jié)鏡治療，關節(jié)內粘連松解

嚴重：開放外科手術。

（6）關節(jié)囊擴張伴關節(jié)盤附著松弛

硬化劑5%魚肝油酸鈉0.25～0.5ml作關節(jié)腔內注射。

（7）滑膜炎：

口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物（如雙氯芬酸鈉或美洛昔康）、理療、關節(jié)封閉治療（潑尼松龍混懸液0.5ml加入2%利多卡因0.5～1ml注射于關節(jié)上腔）。

（8）骨關節(jié)?。?/p>

主要采用以保守治療為主的綜合治療。嚴重的、反復發(fā)作的疼痛和（或）開口受限，影響功能者，才采取手術治療。顳下頜關節(jié)脫位

髁突滑出關節(jié)窩，超越了關節(jié)運動的正常限度，以至于不能自行恢復原位者，稱為顳下頜關節(jié)脫位。

分類

性質：急性脫位、復發(fā)性脫位和陳舊性脫位。

方向：前方脫位、后方脫位、上方脫位以及側方脫位。

臨床上以急性和復發(fā)性脫位較常見。

急性前脫位

1.概念、病因

關節(jié)結節(jié)過高或關節(jié)結節(jié)前斜面過陡是前脫位的解剖因素。外傷，開口狀態(tài)下頦部受到外力、使用開口器或全麻口腔插管。

2.臨床表現(xiàn)

單側或雙側。雙側：①下頜運動異常，患者呈開口狀，說話、咀嚼和吞咽均有困難；檢查時可見前牙開（牙合）、反（牙合）。

②下頜前伸，兩頰變平。③觸診耳屏前方有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突。

④X線片可見髁突脫位于關節(jié)結節(jié)前上方。

⑤單側急性前脫位者，頦部中線及下前牙中線偏向健側。

3.診斷

病史、臨床表現(xiàn)、X線片可見髁突脫位于關節(jié)結節(jié)前上方。

4.治療原則：及時復位，限制運動。

（1）復位：

（2）限制下頜運動：

固定下頜2～3周，限制開頜運動；開口度不宜超過1cm。固定方法可采用顱頜繃帶。

復發(fā)性脫位

1.概念、病因復發(fā)性脫位關節(jié)前脫位反復發(fā)作。又稱習慣性脫位。

急性前脫位后未予以適當治療；

由于長期翼外肌功能亢進；

老年人、長期慢性消耗性疾病、肌張力失常。

2.臨床表現(xiàn)和診斷

大開口時，患者突然感到下頜骨不能自如運動，前牙不能閉合。X線片可見髁突脫位于關節(jié)結節(jié)前上方。3.治療原則

注射硬化劑，可采用手術治療。

陳舊性脫位

1.概念、病因急性前脫位或復發(fā)性脫位，如經(jīng)數(shù)周仍未復位者。

2.治療原則

手法復位困難，手術復位為主。

全麻下給予肌松藥后先行手法復位；如失敗再手術復位。

復位后下頜應制動20天左右。顳下頜關節(jié)強直

1.概念、分類

由于疾病、損傷或外科手術而導致的關節(jié)固定、運動喪失。

內強直：關節(jié)內發(fā)生病變，造成關節(jié)內纖維性或骨性粘連。

外強直：關節(jié)外上下頜間皮膚、黏膜或深層組織發(fā)生病變。

2.臨床表現(xiàn)和診斷

（1）關節(jié)內強直：①進行性開口困難。②面下部發(fā)育畸形:面部兩側不對稱，頦部偏向患側；患側下頜體、下頜支短小，患側面部豐滿，雙側強直者形成特殊的小頜畸形面容。

③咬合關系紊亂，發(fā)病于成年人或青春發(fā)育期以后，則面部和咬合關系無明顯畸形，僅有開口受限。

④髁突活動減弱或消失。

⑤X線檢查。CT及三維重建檢查可判斷粘連范圍、部位及程度。

（2）關節(jié)外強直：

①進行性開口困難，有因壞疽性口炎引起的口腔潰瘍史、上下頜骨損傷史或放射治療等病史。

②面下部發(fā)育畸形及咬合關系紊亂較關節(jié)內強直為輕，其原因是病理變化發(fā)生在關節(jié)外部，下頜骨的主要發(fā)育中心未受侵犯。

③口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形。

④髁突活動減弱或消失。

⑤X線檢查。

上頜與下頜支之間的頜間間隙變窄，密度增高。

（3）混合性強直：關節(jié)內強直和關節(jié)外強直同時存在的病例，兼有兩者的臨床表現(xiàn)，稱為混合性強直。3.治療原則和預防

關節(jié)內強直：髁突切除術及顳下頜關節(jié)成形術。

關節(jié)外強直：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕、鑿開頜間粘連的骨質，以恢復開口度。

4.預后

術后復發(fā)率較高

（1）年齡因素：兒童期手術較成人期復發(fā)率高。

（2）切骨的多少：切骨越多，復發(fā)的可能性越??；但切骨過多會縮短下頜支，形成開（牙合）。

（3）術后開口練習：術后7～10天可開始練習，開口練習的時間至少在6個月以上?！纠}】

男，7歲。漸進性開口受限2年。檢查：右面部豐滿，開口度10mm，開口型偏右，右髁突無滑