第四節(jié)-腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用(共9頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用一、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥Patients with a functional gastrointestinal (GI) tract who will not, cannot, or should not eat, and are candidates for nutritional support, should be fed enterally.腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要取決于小腸是否具有一定的吸收功能，腸內(nèi)營養(yǎng)的主要適應(yīng)癥如下。（一）不能經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或有攝食禁忌者1. 經(jīng)口進(jìn)食困難 因口腔、咽喉炎癥或食道腫瘤手術(shù)后、燒傷、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困

2、難或吞咽困難者。2. 經(jīng)口攝食不足 因疾病導(dǎo)致營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒血癥、甲亢、AIDS及癌癥化療、放療病人。3. 無法經(jīng)口攝食 由于腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽，腦部外傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失而不能吞咽者。 （二）胃腸道疾病多數(shù)原發(fā)性胃腸道疾病病人應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以改善營養(yǎng)狀況。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中各類營養(yǎng)素搭配合理，易消化吸收，此外還有改變腸道菌群、無渣、無乳糖以及對腸道和胰腺外分泌刺激較輕等優(yōu)點。1. 短腸綜合癥 由于腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞、克隆病等需要小腸部分或廣泛切除的病人，術(shù)后應(yīng)及時給予腸外營養(yǎng)，但在術(shù)后適當(dāng)階段采用或兼用腸內(nèi)營養(yǎng)，將更有利于

3、腸道的代償性增生與適應(yīng)。由腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)需根據(jù)胃腸道功能恢復(fù)的程度，采用逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑量的方式，能夠完全滿足機(jī)體營養(yǎng)素需要量時，方可停止腸外營養(yǎng)。2. 胃腸道瘺 適用于所提供營養(yǎng)素不致從瘺孔中流出的病人。否則建議先采用腸外營養(yǎng)支持，情況好轉(zhuǎn)后再過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。既往慢性胃腸道瘺的死亡率較高，其原因多由于瘺孔不閉合、電解質(zhì)大量丟失、膿毒血癥及長期攝食不足或漏出等導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。腸內(nèi)營養(yǎng)少渣、營養(yǎng)素齊全，易于吸收且對胃腸道刺激小，能有效減少瘺孔的排出液，同時氮平衡得到改善，半數(shù)以上的瘺孔得以自動閉合。高位的胃十二指腸瘺可由空腸造口，直接由空腸給予要素制劑使瘺孔腸道完全休息，有利于瘺口

4、愈合。對于近端有10cm以上功能良好的小腸的小腸瘺，可由胃內(nèi)喂養(yǎng)。必要時可與腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用。3. 炎性腸道疾病 潰瘍性結(jié)腸炎在病情嚴(yán)重時應(yīng)采用腸外營養(yǎng)支持，待病情逐漸緩解，小腸功能適當(dāng)恢復(fù)且可以耐受要素制劑時，可通過緩慢等滲的連續(xù)滴注要素制劑，提供所需能量與蛋白質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)有利于防止腸道粘膜萎縮，改善腸粘膜屏障功能，防止菌群移位。4. 患有吸收不良綜合征、小腸憩室炎及各種疾病導(dǎo)致的頑固性腹瀉如AIDS等，應(yīng)用適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)有助于疾病的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的改善。5. 胰腺疾病 對于急性胰腺炎的病人應(yīng)首選腸外營養(yǎng)支持，在處理胰腺炎并發(fā)癥而需開腹時，或病情不嚴(yán)重的胰腺炎病人在麻痹性腸梗阻消退后，以及急

5、性胰腺炎恢復(fù)期，采用適當(dāng)?shù)目漳c喂養(yǎng)可以有效減少胰腺外分泌并補(bǔ)充營養(yǎng)素。6. 結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備 在進(jìn)行結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備或進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查與放射性照相時，應(yīng)用無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可降低菌群失調(diào)和感染，從而使手術(shù)危險性降低，檢查結(jié)果更準(zhǔn)確，術(shù)后護(hù)理更方便。7. 對于神經(jīng)性厭食或胃癱瘓的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有利于短期內(nèi)營養(yǎng)不良狀況的改善和胃輕癱的恢復(fù)。 （三）胃腸道外疾病1. 術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持 擇期手術(shù)的病人在術(shù)前2周進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其代謝狀況可得到改善，并恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w重，增加血清白蛋白含量及補(bǔ)充體內(nèi)的能量儲備，以降低術(shù)后的并發(fā)癥與死亡率。在腹部大手術(shù)完畢后，放置空腸造口的鼻飼管，待小腸蠕動及吸收功能

6、逐漸恢復(fù)，即可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，以有利于病人早日恢復(fù)。其它手術(shù)后需要補(bǔ)充營養(yǎng)時，只要胃腸道允許，均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。2. 腫瘤化療、放療的輔助治療 腫瘤的化療和放療均可產(chǎn)生多種不良反應(yīng)（包括厭食、粘膜潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變或肝臟毒害等），導(dǎo)致營養(yǎng)攝入和利用不足而發(fā)生營養(yǎng)不良，加重毒性反應(yīng)，迫使部分病人中斷治療。適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)有助于改善癥狀，提高病人耐受力。其機(jī)理可能是腸內(nèi)營養(yǎng)中含有的氨基酸混合物和蛋白質(zhì)水解物降低胰液與胰酶的分泌，這對小腸粘膜有保護(hù)作用；同時，受照射的小腸粘膜對氨基酸及低聚肽的吸收能力不受太大影響。3. 燒傷、創(chuàng)傷 在燒傷、創(chuàng)傷的急性期內(nèi)，體內(nèi)激素環(huán)境發(fā)生改變，分解代謝激

7、素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及胰高血糖素升高，抑制合成代謝激素的作用。在組織未修復(fù)或燒傷皮膚未完全覆蓋以前，持續(xù)的高分解代謝將導(dǎo)致體細(xì)胞群的消耗，并通過糖異生以提供能量基質(zhì)。采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以彌補(bǔ)高分解代謝引起的體細(xì)胞群損失，提供足夠的能量與蛋白質(zhì)以滿足代謝需要，預(yù)防其它并發(fā)癥的發(fā)生。4. 肝功能衰竭 采用特殊的肝功能衰竭制劑，能糾正血漿氨基酸譜的紊亂以及補(bǔ)充蛋白質(zhì)營養(yǎng)。5. 腎功能衰竭 采用特殊的腎功能衰竭制劑，氮源為8種必需氨基酸和組氨酸，可減輕氮質(zhì)血癥又有助于合成體蛋白。6. 心血管疾病 當(dāng)心臟病病人經(jīng)口攝入能量不足1000kcal/d時，應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)來維持代謝需要。7. 先天性氨基酸

8、代謝缺陷病 由于缺乏某種氨基酸代謝中的某一種酶而引起的遺傳性疾病，可給予缺乏這種氨基酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，從而減少疾病對機(jī)體的損害，如苯丙酮尿癥。8. 腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充或過渡 周圍靜脈營養(yǎng)時，由于營養(yǎng)液體積與濃度的限制，營養(yǎng)素的供給常不足，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)作為補(bǔ)充。長期應(yīng)用TPN支持，可導(dǎo)致胃腸道結(jié)構(gòu)與功能衰竭，應(yīng)采用逐漸增量的腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到經(jīng)口進(jìn)食。 二、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證The only absolute contraindication to enteral feeding is mechanical obstruction of the gut. In addition, enter nutri

9、tion should be avoided in patients with active GI bleeding. Contraindications for enterostomy access are summarized in Box 9.2.Box 9.4.1 Contraindications for gastrostomy tube placementDisturbed coagulationNeoplasms in the stomachMorbid obesityGastric varices 只要腸道有功能，就可以實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)的絕對禁忌證是腸道梗阻。另外，下

10、列情況不宜應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)：1. 重癥胰腺炎急性期。2. 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎。3. 小腸廣泛切除 46周以內(nèi)。4. 年齡小于3個月的嬰兒；。5. 完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴(yán)重減慢的病人；。6. 胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人。下列情況應(yīng)慎用腸內(nèi)營養(yǎng)支持：1. 嚴(yán)重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人。2. 小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺病人。3. 休克、昏迷的病人。4. 癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常的病人、接受高劑量類固醇藥物治療的病人。三、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理Complications associated with enteral tub

11、e feeding may be of mechanical, gastrointestinal, or metabolic nature. Complications associated with the procedures of enterostomy tube are infrequent, but include reaction to anethesia, perforation of adjacent organs, bleeding, and infection. Special precautions should be taken when feeding into th

12、e small bowel due to the lack of gastric volume or acidity. The most common complications of enteral feeding and advice about how to minimize them are shown in Table 9.4.1.Table 9.4.1 Possible complications of enteral tube feeding ComplicationProbable causesActions/adviceMechanical complications:Tub

13、e cloggingDisplacement or kink in tubeAdministration of medicationsDiameter is too smallNutritional residue adhering to tubeCheck tube for displacements or kinks, change tube if necessaryAdvise to flush the tube with water when medication is administeredAdvise larger diameter when highly viscous for

14、mulas are usedAdvise to flush the tube frequently, every 4h with waterTube displacementCoughing, Sneezing, vomitingMigration of tubeDislodgement by patientInadequate taping of tubeReposition of tubeReplace tube and consider placement of a tube with a larger diameterReplace tube, if necessary restrai

15、n patientConsider other feeding route. Replace tube and fasten tube properlyIrritations of nose, throat and esophagusTube diameter is too largeTube is stiffImproper positioning of tubeTube is placed too longInadequate taping of tubeAdvise a tube with a smaller diameterAdvise a flexible tubeRepositio

16、n the tube properly. Replace tube through other nostrilConsider other feeding routesTape tube properly. The tube should be able to move during swallowingGastrointestinal complications:Problems in the oral cavityDecreased or no stimulation of salivary glandsDry mouthTime period of tube placing is too

17、 longAdvise to rinse the mouth regularly or sip fluids if possible. Advise to chew on sugar-free gum or peppermints if allowedAdvise proper mouth care and regular rinsing of the mouthReplace tube or consider other feeding routeNausea or vomitingFormula is too coldRate of infusion is too highVolume i

18、s too highFormula is too concentratedDisturbed gastric emptyingNo bowel movementsIleusDislocation of tubePossible lactose intoleranceInfectious originAdvise only to administer enteral formulas at room temperatureDecrease rate of infusionDecrease volume, consider a more concentrated formulaDecrease c

19、oncentration of formulaCheck gastric residuals. Monitor for diseases or drugs that may influence gastric motility. Advise prokinetics if possible. Consider nasoenteral feedingAdvise to exclude an ileus. If indicated, advise to stimulate bowel movements with a clysmaImmediately stop enteral feeding.

20、If indicated advise parenter nutritionReplace tube and confirm positionSwitch to lactose-free formulaCheck performance of infection control protocolAspirationDelayed gastric emptyingPatient only in lying positionAdministration of bolus feedingHigh infusion rateDisplaced feeding tubeCheck gastric res

21、iduals. Monitor for diseases or drugs that may influence motility. Advise prokinetics if possibleElevate head of bed with 30 degreesAlter bolus to continue feeding or decrease bolus volumeDecrease infusion rate. Consider concentrated solutionsReplace tube. Consider nasoenteral feedingConstipationIna

22、dequate fluid intakeMedicationInactivityInadequate fiber intakeMonitor fluid balance, if necessary increase fluid administrationCheck medication use which can cause a decrease in bowel motilityAdvise more physical activity if possibleConsider formula rich in dietary fiberDiarrheaFormula too coldInfu

23、sion rate too fastHyperosmolar formulaBolus feedingInfectious originMalabsorptionLactose intoleranceIncreased bowel motilityExtremely low albumin levelsMedicationsAdvise only to administer formula at room temperatureDecrease infusion rateChange to isotonic formulaDecrease bolus volume or change to c

24、ontinuous feedingEvaluate tube feeding handling and infection control strategiesMonitor malasbsorption, change to elemental formula if indicatedSwitch to lactose-free formulaReview possible effects of medication or diseases on bowel motility. If possible advise to start with medications that slow bo

25、wel motilitySince adequate enteral feeding is difficult to achieve, advise parenteral nutrition. If possible, a small amount of enteral tube feeding can be administeredMonitor medications which may induce diarrhea such as antibioticsMetabolic complications:DehydrationInadequate water supplyMonitor f

26、luid balance with special interest in kidney function, serum values of electrolytes, urea, and creatinine. Check changes in body weight. If indicated increase volumeHyper-/hypoglycemiaFeeding and insulin therapy incompatibleAdjust feeding or insulin therapy. Considerations about bolus or continuous

27、feeding depends on insulin therapy. Monitor blood sugar frequently. If necessary stop nutritinSerum electrolyte and mineral disturbancesDisease relatedAdjust enteral formula to abnormalities, if indicatedDeficiencies of essential nutrientsInsufficient supply of nutrientsLosses of nutrientsDisease-re

28、lated deficienciesAdminister the recommended daily allowces of all essential nutrients. If indicated, advise supplyMonitor nutrient losses. Check serum values and advise supplementation if necessaryChck deficiencies when they can be expected and advise to supply them if indicatedSource: Michael J. G

29、ibney, Marinos Elia, Olle Ljungqvist, et al. Clinical Nutrition, 2005.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有胃腸道并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和置管并發(fā)癥等。 （一）胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐。1. 腹瀉(1)營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)：營養(yǎng)制劑中脂肪含量相差較大，低脂肪營養(yǎng)液脂肪提供能量僅占0.9%2%，高脂肪營養(yǎng)液脂肪提供能量達(dá)9%31%，前者僅供給必需脂肪酸，而后者除提供必需脂肪酸外，還提供能量。對于脂肪吸收不良的病人，高脂肪較易引起腹瀉，因此，在選用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應(yīng)熟悉各品種的營養(yǎng)素的質(zhì)和量

30、及滲透壓，對某種產(chǎn)品不耐受者，可選用另一種產(chǎn)品。(2)營養(yǎng)液高滲且滴速過快：要素制劑大多是高滲的，按標(biāo)準(zhǔn)配制時滲透壓均在300mOsm/L以上，高滲營養(yǎng)液進(jìn)入腸腔后，腸粘膜吸收水分障礙，反向腸腔內(nèi)分泌水分而引起腹瀉，如水樣便。預(yù)防辦法為第l天滴注半量營養(yǎng)液，并稀釋至等滲，開始輸注速度控制在4050ml/h，24h后再逐漸增量達(dá)到需要量。若使用各種改善措施后仍無效，可改為腸外營養(yǎng)。(3)營養(yǎng)液溫度過低：營養(yǎng)液溫度應(yīng)維持在40左右，當(dāng)?shù)陀谑覝貢r易發(fā)生腹瀉，尤其是體弱的老年人。一般應(yīng)在體外復(fù)溫到室溫下再輸注入腸。從冰箱取出的配制營養(yǎng)液一定要復(fù)溫到室溫才可輸入。復(fù)溫可使用小型電熱杯、熱水袋或暖水瓶加熱

31、。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵時，應(yīng)在輸液器近導(dǎo)管口端夾上保溫夾，可保持進(jìn)入體內(nèi)的液體溫度在38左右。(4)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，尤其血漿白蛋白低于30g/L時，因腸粘膜萎縮可導(dǎo)致腹瀉，此種情況應(yīng)從低濃度、小劑量開始逐步使病人適應(yīng)，有的需l2周才可達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)的需要。(5)乳糖酶缺乏：由于年齡的增長或某些藥物（如抗生素）的應(yīng)用，體內(nèi)乳糖酶的分泌減少、活性降低，使?fàn)I養(yǎng)液中大量未水解的乳糖進(jìn)入腸腔，造成腸腔內(nèi)滲透壓驟然增高而引起腹瀉。目前商品用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中乳糖含量均極低，使用這類營養(yǎng)制劑時一般不會出現(xiàn)腹瀉。(6)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)：危重病人長期應(yīng)用抗生素可引起腸炎腹瀉，此時如應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)會加重腹瀉

32、程度，因此應(yīng)針對病因處理，或改用腸外營養(yǎng)，待全身情況穩(wěn)定再開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。此外，營養(yǎng)液受到細(xì)菌污染及某些藥物治療（如腫瘤化療或放射治療）均可引起腹瀉，也應(yīng)引起注意。(7)胰腺疾病、胃部手術(shù)、腸道梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎的病人，腸道內(nèi)可能缺乏足夠的脂肪酶，易發(fā)生脂肪吸收不良，飼入的腸內(nèi)營養(yǎng)液如脂肪過高可發(fā)生腹瀉。此種情況可選擇低脂肪含量的制劑逐步使病人適應(yīng)。2. 惡心、嘔吐 要素制劑中的氨基酸和短肽多有異味，即使增加調(diào)味劑仍有10%20%病人會引起惡心或嘔吐。預(yù)防辦法包括：若滴速過快、胃內(nèi)有潴留，則應(yīng)減慢速度，降低滲透壓；對癥處理，如給予止吐劑等?？傊?，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等

33、消化道反應(yīng)時，應(yīng)考慮多種可能因素，并采取措施使病人順利適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。 （二）代謝并發(fā)癥由于營養(yǎng)液配方很難適應(yīng)所有個體，危重、年老、意識障礙的病人有可能發(fā)生代謝并發(fā)癥。最常見的癥狀是脫水和高血糖，但發(fā)生率明顯低于腸外營養(yǎng)，而且只要腸道有部分功能，癥狀的處理亦較容易。預(yù)防及治療代謝并發(fā)癥的關(guān)鍵是認(rèn)真監(jiān)測，及時糾正。1. 水和電解質(zhì)平衡紊亂(1)脫水：水補(bǔ)充不足可出現(xiàn)高滲性脫水。(2)高血鉀：營養(yǎng)液含鉀過高，病人腎功能障礙，鉀排出減少，出現(xiàn)高鉀血癥。(3)低血鉀：應(yīng)用利尿劑、胃腸液丟失未額外補(bǔ)鉀而發(fā)生低鉀血癥。(4)低血鈉：營養(yǎng)液鈉含量低，長期未補(bǔ)充鈉鹽、大量出汗或腹瀉，可發(fā)生低鈉血癥。(5)銅、鎂

34、、鈣等礦物質(zhì)缺乏：多由長期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)液選擇不當(dāng)及補(bǔ)充不及時等所致。2. 高血糖 營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達(dá)10%30%。此時應(yīng)該減慢營養(yǎng)液輸注速度或降低濃度，可應(yīng)用胰島素使血糖接近正常。如以上情況未予糾正，則發(fā)生較嚴(yán)重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，甚至繼續(xù)惡化導(dǎo)致昏迷。此時機(jī)體胰島素儲備足以防止酮癥，但不足以控制血糖。升高的血糖引起滲透性利尿，繼而發(fā)生脫水。一旦發(fā)生此種情況，需要輸入大量水分及適量胰島素糾正。若既往無高血糖的病人，或血糖控制較穩(wěn)定的病人，在已適應(yīng)某種營養(yǎng)液和輸入量后突發(fā)高血糖，則可能是由于過快和/或過量輸入營養(yǎng)物所致，此時應(yīng)仔細(xì)檢查輸注速度和輸注量。如既往血

35、糖正常病人發(fā)生高血糖，則有可能發(fā)生全身感染。3. 維生素缺乏 營養(yǎng)制劑配方中維生素K一般含量較低或缺乏，腸內(nèi)營養(yǎng)時間長則易發(fā)生維生素K缺乏，致凝血酶原時間延長。生物素缺乏可引起皮炎、肌痛、厭食等。4. 必需脂肪酸缺乏 長期應(yīng)用含脂肪少的營養(yǎng)液易發(fā)生必需脂肪酸缺乏。5. 肝酶譜異常 某些病人應(yīng)用要素制劑可能發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，引起肝臟酶譜異常改變。（三）感染并發(fā)癥1. 營養(yǎng)液被污染 營養(yǎng)液配制過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作可造成污染，營養(yǎng)液配制后保存不當(dāng)（如在室溫下放置時間過長，長時間陽光照射、儲液器封口不嚴(yán)等），可致細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌隨輸注途徑進(jìn)入體內(nèi)。一般情況下營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，如未用完可在室溫下密封

36、、避光保存12小時。未開封的營養(yǎng)液如需長期保存，應(yīng)放入4冰箱中，在保質(zhì)期內(nèi)使用。2. 滴注容器或管道污染 要求配液用容器嚴(yán)格進(jìn)行滅菌處理，輸液管道應(yīng)是無菌管道系統(tǒng)，每日更換一次，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測。3. 吸入性肺炎 易出現(xiàn)吸入性肺炎的主要是幼兒和老人、呼吸困難者、吞咽反應(yīng)遲鈍以及昏迷病人。對這些病人實行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，預(yù)防吸入性肺炎。腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人發(fā)生吸入性肺炎主要原因在于胃排空不良，胃潴留物過多導(dǎo)致胃液連同胃內(nèi)營養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸。因此防止胃內(nèi)容物潴留及反流是預(yù)防吸入性肺炎的基礎(chǔ)，可采取以下措施預(yù)防：(1)滴注營養(yǎng)液時始終使床頭抬高3045o 。(2)高滲營養(yǎng)液易在胃內(nèi)潴留，

37、開始時應(yīng)稀釋營養(yǎng)液，逐漸加量至全量，或輸注速度從40ml/h逐漸增加到足量（約80100ml/h）以滿足機(jī)體需要。不要同時增加滴速和濃度，應(yīng)逐步調(diào)整。(3)及時檢查及調(diào)整鼻飼管管端位置。鼻胃管置入體內(nèi)后，有時可因咳嗽、呃逆等反應(yīng)而卷曲，管端可返入食管，從而導(dǎo)致嘔吐。應(yīng)在置管后及營養(yǎng)支持期間經(jīng)常檢查并確定管端位置是否合適，盡量使鼻飼管管端通過幽門進(jìn)入十二指腸或空腸上端，高危病人應(yīng)采取經(jīng)胃或空腸造口置管，減少營養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留，減少吸入性肺炎發(fā)生率。(4)經(jīng)常檢查潴留情況，如果胃潴留液超過每小時輸入量的1.5倍應(yīng)暫停輸入，待其降至正常后再以低濃度、較慢速度重新開始滴注。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中應(yīng)每24小

38、時檢查一次胃潴留情況。對于消化道功能穩(wěn)定的病人，如發(fā)現(xiàn)胃潴留物多于200ml（鼻胃管喂飼）或100ml（胃造口管喂飼），應(yīng)密切觀察，必要時可暫停喂養(yǎng)，對癥處理。一旦發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生誤吸時應(yīng)立即采取以下措施：立即停止?fàn)I養(yǎng)液滴注，吸盡胃內(nèi)容物；立即行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出液體及誤吸食物；鼓勵并幫助病人咳嗽，咳出誤吸液體；應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)并同時進(jìn)食的病人，較大顆粒狀食物被誤吸時應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，清除食物顆粒；靜脈輸入白蛋白減輕肺水腫；血氣異常時，行人工呼吸；應(yīng)用抗生素防治肺部感染。 （四）置管并發(fā)癥1. 經(jīng)鼻置管 經(jīng)鼻置管長期放置后可引起鼻冀部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等并發(fā)癥，必須注意

39、護(hù)理，對需長期置管者，應(yīng)改做胃或空腸造口。2. 胃造口 主要為胃與腹前壁固定不嚴(yán)密致胃內(nèi)容物漏出，造成腹腔內(nèi)感染，造口處出血。應(yīng)查明原因并使用藥物止血，若無效則需再次手術(shù)以止血。3. 空腸造口 主要為造口管周圍滲漏、梗阻，前者主要由于技術(shù)疏漏使造口周圍固定不嚴(yán)密而致，后者則因腸道異常蠕動所致。 四、腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測Monitoring the nutritional support given is essential to maintain metabolic stability and promote recovery. Clinical, anthropometric, and bioch

40、emical parameters should be monitored before the start and throughout the period of feeding.Residual volume in stomach should be monitored every 2 to 4 hours, and feeding should be halted if the residual volume exceeds 1.5 times the hourly rate. Residual volume greater than 200ml for a nasogastric t

41、ube or greater than 100ml for a gastrostomy tube is a cause for concern, but these volumes do not always necessitate withholding feedings. Residual volumes are not reliable if tube diameter is less than 10 French.腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率雖然較低，但仍有與腸外營養(yǎng)相似的并發(fā)癥，因此在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，對管喂?fàn)I養(yǎng)的病人必須在代謝與營養(yǎng)兩方面嚴(yán)密監(jiān)測，使并發(fā)癥減少到最低限度。為了防止監(jiān)測項目的遺漏，應(yīng)建立一套基本的管理制度及監(jiān)測項目，以保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施。主要監(jiān)測內(nèi)容包括：1. 監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的濃度和滴注速度。2. 監(jiān)測鼻飼管位置。在喂養(yǎng)以前，必須確定管端的位置。胃內(nèi)喂養(yǎng)以吸出胃內(nèi)容物證實。如胃內(nèi)無內(nèi)容物或管端在十二指腸或空腸，則依靠X線片證實。3. 胃內(nèi)喂養(yǎng)時，床頭要抬高30°或45°。每次輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)液懸掛時間不得超過8小時。4. 胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時，每隔24小時檢查胃殘留物的體積，其量不應(yīng)大于前1小時輸注量的1.5倍。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度與體積可滿足病人營養(yǎng)需要并能耐受時，每日檢查