藥歷分析模板

1、A.教學(xué)藥歷首頁建立日期： 2009 年 06月 28日 建立人： 姓名王*性別女出生日期期1950年 1 月18 日住院號806318 住院時(shí)間 2009 年 6 月 16 日出院時(shí)間 2009 年 6 月 26 日籍貫 湖南*縣民族 漢工作單位 *村教師家庭電話:* 手機(jī)號： *聯(lián)系地址 * 郵編 *身高(cm) 153體重(kg) 28體重指數(shù)12kg/m2血型 血壓mmHg 110/70mmHg體表面積1.2619m2不良嗜好（煙、酒、藥物依賴） 有粉塵長期接觸史主訴和現(xiàn)病史：主訴：反復(fù)咳嗽咳痰10余年，氣促6年，加重2月 現(xiàn)病史：患者為中老年女性,58歲,反復(fù)咳嗽咳痰10余年,氣促6

2、年,加重2月。2003年以來氣促明顯,進(jìn)行性加重,近2月來受涼后上述癥狀加重，不能從事任何活動，起病以來患者精神食欲睡眠欠佳，體重減輕30余斤。入院體查呼吸急促，雙肺可聞及明顯濕啰音。胸部CT:慢性支氣管炎并肺氣腫,肺部感染,左肺多發(fā)空洞,兩下肺支氣管擴(kuò)張。血?dú)夥治?2009-6-16我院)：PH 7.422、PCO2 43.1mmHg、PO2 70mmHg、HCO3 28.1mmol/L、BE 4mmol/L，SO2 94%。反復(fù)咳嗽咳痰、咯血10余年，偶有黃色痰。胸部CT: 兩下肺支氣管擴(kuò)張。 既往病史： 2004年摔跤后右手骨折,2004年患右眼蠶食性角膜潰瘍并發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障,曾行白內(nèi)障手術(shù)

3、,4次角膜移植術(shù)。患者10余年前淋雨后出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳嗽不劇烈，痰量不多，偶有咯血，暗紅色，量不多，有血塊，反復(fù)發(fā)作，不伴喘息，冬春季節(jié)明顯，呈進(jìn)行性加重，2003年以來感氣促，活動后明顯，痰量較前增多,偶有黃色痰,無明顯異味，今年4月受涼后上述癥狀加重，氣促明顯，不能從事任何活動，于2009.5.9至*三甲醫(yī)院住院，診斷為"肺部感染、支氣管擴(kuò)張"，依次予以阿米卡星、莫西沙星、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦等抗感染、止咳、化痰等對癥支持處理，病情緩解出院，出院后患者上述癥狀加重，伴低熱，盜汗。起病以來患者精神食欲睡眠欠佳，體重減輕30余斤。否認(rèn)"肝炎"、&qu

4、ot;結(jié)核"、"傷寒"等傳染病史,無"高血壓"、"糖尿病"史,有血漿輸血史。既往用藥史：曾在*三甲醫(yī)院使用阿米卡星、莫西沙星、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦等抗感染、止咳、化痰等對癥支持處理。 家族史、個(gè)人婚育史：無類似病情及特殊遺傳病史可詢。已婚，育有一子，配偶及子體健伴發(fā)疾病與用藥情況：2009-6-19 ECG示高順轉(zhuǎn)位，支持肺心病診斷?；颊卟∏槠椒€(wěn)，繼續(xù)按原方案治療。 過敏史：對"青霉素"、"磺胺類"、"血漿"等過敏。藥物不良反應(yīng)及處置史： 無入院診斷：1、慢性阻

5、塞性肺疾病(急性加重期 ）2、支氣管擴(kuò)張出院診斷：1、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期) 2、慢性肺源性心臟病(代償期) 3、支氣管擴(kuò)張初始治療方案分析：一、初始治療藥物藥物劑型給藥途徑給藥頻次用藥時(shí)間0.9%NS 100ml+美羅培南 0.5g注射劑靜滴一天三次6.16左氧氟沙星 0.5g/100ml 0.5g注射劑靜滴一一天一次6.16-6.200.9%NS 20ml+氨溴索 45mg注射劑靜脈注射1一天三次6.16-6.265%GS 100ml+多索茶堿 0.3g注射劑靜滴一一天一次6.16-6.26噻托溴銨膠囊 18ug 膠囊劑霧化吸入一一天一次6.16-6.260.9%NS 5ml+異丙

6、托溴銨沙丁胺醇 2.5ml+布地奈德混懸液 2ml 氣霧劑霧化吸入一天兩次6.16-6.21中長鏈脂肪乳 50g/250ml注射劑靜滴1次/隔日6.16-6.26二、初始治療方案根據(jù)患者急性起病，咳嗽咳痰，氣促以及左肺多發(fā)空洞,兩下肺支氣管的胸片結(jié)果和血象結(jié)果等，入院診斷為慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)以及支氣管擴(kuò)張，根據(jù)致病菌選擇合適的抗菌藥物予抗感染，解痙、祛痰等對癥支持治療。1. 抗感染 COPD期，感染是重要誘因，予以抗生素控制感染，根據(jù)防治指南中初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議，可以選擇青霉素類，大環(huán)類脂類，一、二代頭孢菌素類或呼吸喹諾酮類抗生素，加上患者肺部炎癥面積較大，沒有其他基礎(chǔ)疾病

7、因此可選用廣譜，強(qiáng)效的呼吸喹諾酮類抗生素作為初始治療藥物。左氧氟沙星是廣譜抗菌藥，為濃度依賴性殺菌劑，主要用于革蘭氏陰性桿菌感染，同時(shí)還涵蓋部分革蘭氏陽性菌、以及衣原體、支原體感染，能針對COPD常見致病菌。具有良好的后效應(yīng)，不良反應(yīng)少，治療急、慢性下呼吸道感染細(xì)菌清除率高，選用較為合理。由于患者高齡病重，考慮老年及COPD易感致病菌在左氧氟沙星使用基礎(chǔ)上經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合美羅培南，美羅培南為廣譜碳青霉烯類抗生素，屬于抑菌劑，與氨基糖苷類抗生素合用可產(chǎn)生協(xié)同作用。擴(kuò)大抗菌譜，加強(qiáng)抗感染治療。 2.解痙 支氣管擴(kuò)張劑選擇異丙托溴銨沙丁胺醇，多索茶堿葡萄糖注射液，噻托溴銨，支氣管擴(kuò)張劑可以松弛支氣管平滑肌，

8、使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀。2受體激動劑是控制氣促急性發(fā)作的首選藥物，選用沙丁胺醇。異丙托溴胺吸入劑為短效抗膽堿能藥物，主要擴(kuò)張大氣道，適用于COPD 。異丙托溴銨和沙丁胺醇疊加作用于肺部的毒蕈堿和2腎上腺素能受體而產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用，療效優(yōu)于單一給藥，并且無潛在副作用；噻托溴銨膠囊每日1 次，可用于長期維持治療COPD患者伴有的支氣管痙攣通過抑制平滑肌M3 受體，產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用本品能顯著改善早、晚峰值呼氣流速（PEFR）。并且在1年的給藥期內(nèi)一直保持其支氣管擴(kuò)張作用，而無耐受現(xiàn)象發(fā)生。此外，還能顯著改善呼吸困難。多索茶堿為茶堿類支氣管舒張劑，具有茶堿沒有的鎮(zhèn)咳作用，無腺苷受體阻斷作用

9、，與茶堿相比，較少引起中樞、胃腸道及心血管等肺外系統(tǒng)的不良反應(yīng)，較適用于老年患者。3.祛痰 COPD的病人氣道會產(chǎn)生大量粘液分泌物，可促使激發(fā)感染，并能影響到氣道順暢，在加強(qiáng)引流排背基礎(chǔ)上，應(yīng)用氨溴索稀釋粘痰，使其易于咳出。氨溴索具有直接保護(hù)肺的功能，還有一定的止咳作用；與腎上腺受體激動劑、茶堿等支氣管舒張劑藥具有協(xié)同作用；耐受良好，不良反應(yīng)少，適用于該患者。4. 糖皮質(zhì)激素治療 布地奈德為具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素。它能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶促過程，抑制支氣管收

10、縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)。能快速有效控制癥狀。異丙托溴銨沙丁胺醇布地奈德三者聯(lián)合使用可有效控制哮喘的急性發(fā)作。5. 提供能量 由于患者精神食欲睡眠欠佳，體重減輕30余斤。營養(yǎng)狀況極差，需要接受靜脈營養(yǎng)，以中長鏈脂肪乳提供能量來源和必需脂肪酸。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：COPD診治指南（2002年版）中AECOPD處理原則：1、根據(jù)癥狀、病情評估疾病嚴(yán)重程度2、控制流量吸氧30分鐘后血?dú)夥治?、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑4、口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素6、監(jiān)測水、電解質(zhì)、營養(yǎng)狀況7、監(jiān)測識別可能的并發(fā)癥8、其他：積極拍背引流；使用祛痰劑；（一）療效監(jiān)護(hù)：使患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，氣促消失，血常規(guī)各項(xiàng)數(shù)值

11、轉(zhuǎn)為正常，胸部X線及CT表現(xiàn)正常，無空洞陰影，肺部聽診無濕羅音。（二）不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：1.左氧氟沙星：不良反應(yīng)的發(fā)生率隨劑量增加而上升，主要的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、食欲缺乏、腹痛、腹脹等癥狀，應(yīng)注意監(jiān)測病人的胃腸道不適癥狀。偶爾會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如失眠，頭痛，頭暈，應(yīng)向患者交代用藥期間避免服藥酒，茶，咖啡等能興奮神經(jīng)的食品，減少不良反應(yīng)出現(xiàn)，并注意監(jiān)測和詢問其睡眠和精神狀況。本品滴注時(shí)間為每100ml至少60分鐘，不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜滴，避免出現(xiàn)藥物間相互作用。喹諾酮類藥物尚可引起少見的光毒性反應(yīng)(發(fā)生率小于0.1%)。在

12、接受本品治療時(shí)交代病人應(yīng)避免過度陽光曝曬和人工紫外線。用藥期間監(jiān)測光敏反應(yīng)，皮膚損傷或瘙癢，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。如果發(fā)生過敏，立即根據(jù)臨床情況實(shí)施搶救。左氧氟沙星經(jīng)腎臟代謝排出，應(yīng)定期復(fù)查腎功能，以便在出現(xiàn)腎功能損害時(shí)及時(shí)停藥處理。2.由于患者有青霉素素過敏史，應(yīng)用抗生素前先皮試，注意美羅培南可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)3.患者布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨（可必特）常規(guī)霧化吸入，長期霧化吸入治療的病人，注意所用霧化量必須適中。如果濕化過度，可致痰液增多，對危重病人神志不清或咳嗽反射減弱時(shí)，?？梢蛱挡荒芗皶r(shí)咳出而使病情惡化甚至死亡。另外使用此類藥應(yīng)注意其口腔護(hù)理，及常見的中樞系統(tǒng)頭痛、頭暈、神經(jīng)質(zhì)等不良反應(yīng)。

13、 且常規(guī)治療不能超過一周。4.茶堿類的聯(lián)合應(yīng)用是臨床上常常采取的治療策略。臨床療效也比較好，但該類藥物存在著很明顯的缺點(diǎn)。治療窗窄；個(gè)體間差異大；易與其他藥物產(chǎn)生藥物相互作用。監(jiān)測重點(diǎn)在于共用茶堿類藥物的品種數(shù)和藥物間的相互作用，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病常用的大環(huán)內(nèi)酯類藥物和喹諾酮類藥物均存在與茶堿發(fā)生相互作用的可能。茶堿引發(fā)不良反應(yīng)的表現(xiàn)與血藥濃度具有相關(guān)性，當(dāng)茶堿血藥濃度超過治療窗時(shí)，隨著其血藥濃度的不斷增加，不良反應(yīng)表現(xiàn)從惡心、嘔吐、易激動、失眠等消化道癥狀到心動過速、心律失常等反應(yīng)，甚至可發(fā)展到發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀。在沒有血藥濃度監(jiān)測條件下，當(dāng)使用該類藥物的患者出現(xiàn)輕度胃腸道癥狀或情緒改變

14、疑與該類藥物有關(guān)時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并考慮調(diào)整劑量或停藥，可以避免發(fā)生更嚴(yán)重的反應(yīng)。由于患者本身有肺源性心臟病，疾病本身的癥狀和體征和上述不良反應(yīng)相似，敦促患者積極與醫(yī)師溝通，與患者原有疾病相區(qū)別，必要是，檢測多索茶堿的血藥濃度。5.布地奈德局部給藥是呼吸系統(tǒng)疾病的常用的給藥方式，吸入藥物采用的劑型包括氣霧劑、干粉吸入劑和霧化方式，三種方式的適宜人群、使用方法、保存方法以及不同目的給藥前后的處理方式都有一定差別。應(yīng)注意教授患者正確使用特殊劑型的方法和注意事項(xiàng)。本病例采用的是霧化吸入的方法，涉及到異丙托溴銨和布地奈德和噻托溴銨，前者因抑制腺體分泌造成眼干、眼疼，應(yīng)提醒患者遮蓋眼部，避免引起眼部癥狀，而中

15、者因殘留在口腔中引發(fā)真菌感染，所以應(yīng)告之患者要仔細(xì)漱口。后者須注意避免將本品弄入眼內(nèi)，否則可引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不適、短暫視力模糊、視覺暈輪或彩色影象并伴有結(jié)膜充血引起的紅眼和角膜水腫的癥狀；如果出現(xiàn)窄角型青光眼的征象，應(yīng)立即停止使用。6.在用祛痰劑氨溴索的同時(shí)。多飲水，促進(jìn)痰液的稀化排出。7患者老年人，使用噻托溴銨，異丙托溴銨沙丁胺醇 ，布地奈德混懸液，對于患者是否能正確使用藥物及是否按醫(yī)囑使用進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以免使用不當(dāng)，造成療效不佳或引起副反應(yīng)，不定期查看患者的口服藥物是否有漏服并提醒患者。8.部分藥品在使用時(shí)對腎功能有明顯影響，用藥期間應(yīng)定期進(jìn)行腎功能檢查。其它主要治療藥物

16、：藥物劑型給藥途徑給藥頻次用藥時(shí)間0.9%NS 100ml+氨曲南注射劑靜滴一天兩次6.17-6-20云南白藥散 1g散劑口服一天三次6.12-6.26達(dá)氫鋅霜半固體制劑外用6.20-6.26枸櫞酸鉀溶液 10ml 溶液口服一天三次6.20-6.265%GS 250ml+磷霉素 2g 注射劑靜滴一天三次6-215%GS 250ml+阿米卡星 0.2g注射劑靜滴一天兩次6.21-6.26氯化鉀緩釋片 0.5g 片劑口服一天三次6.21-6.220.9%NS 100ml+頭孢哌酮舒巴坦 2g 注射劑靜滴一天三次6.22-6-26門冬氨酸鉀鎂片 0.596g片劑口服一天三次6.24-6.26匹多莫德

17、口服液 0.4g/7ml 0.8g 口服液口服一天一次6.24-6.2610%GS 250ml+維生素K1 10mg 注射劑靜滴一天一次6.24-6-26B.藥 物 治 療 日 志（前3天每天都寫，之后視情況可3天寫1次，用藥有變動需寫）2009-6-16 20:16 首次病程記錄主訴： 反復(fù)咳嗽咳痰、咳血10余年，氣促6年，加重兩個(gè)月。體格檢查：T 37.2 P96次/分 R22次/分 BP110/70mmHg，消瘦。呼吸急促，雙肺可聞及明顯濕啰音。輔助檢查：血?dú)夥治?2012-11-20我院)：PH 7.422、PCO2 43.1mmHg、PO2 7

18、0mmHg、HCO3 28.1mmol/L、BE 4mmol/L，SO2 94%。胸部CT:慢性支氣管炎并肺氣腫,肺部感染,左肺多發(fā)空洞,兩下肺支氣管擴(kuò)張。治療經(jīng)過：: 9%NS 100ml+美羅培南 0.5g 靜滴 1/8小時(shí) 左氧氟沙星 0.5g/100ml 0.5g 靜滴 一天一次 0.9%NS 20ml+氨溴索 45mg 靜脈注射 1/8小時(shí) 5%GS 100ml+多索茶堿 0.3g 靜滴 一天一次 噻托溴銨膠囊 18ug 霧化吸入 一天一次 0.9%NS 5ml+異丙托溴銨沙丁胺醇 2.5ml+布地奈德混懸液 2ml 霧化吸入 2/日 中長鏈脂肪乳 50g/250ml 250ml 靜

19、滴 1/隔日用藥分析：胸部CT:慢性支氣管炎并肺氣腫,肺部感染,左肺多發(fā)空洞,兩下肺支氣管擴(kuò)張。因此給予美羅培南和左氧氟沙星抗感染，噻托溴銨膠囊霧化吸入和異丙托溴銨沙丁胺醇 2.5ml+布地奈德混懸液霧化吸入擴(kuò)張支氣管，舒張支氣管痙攣，平喘止咳?？忍担喊变逅黛o脈注射，祛痰，促進(jìn)痰液的排出。體重指數(shù)為12，極度消瘦，營養(yǎng)補(bǔ)充不足，給予中長鏈脂肪乳支持營養(yǎng)。用藥建議：同初始治療方案 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)： 主要監(jiān)護(hù)計(jì)劃同上2012-6-17 主訴：咳嗽咳痰，痰粘，量不多，不易咳出，痰中帶血，暗紅色，感氣促，端坐位稍緩解。體格檢查：極度消瘦，呼吸稍急促，雙肺可聞及明顯濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 

20、9.2×109/L 紅細(xì)胞3.94×1012/L 血紅蛋白 109g/L 血小板 226×109/L N 0.785；電解質(zhì)：鉀3.77mmol/L，鈉138.4mmol/L，氯93.1mmol/L，示低氯。治療經(jīng)過:患者靜滴美羅培南出現(xiàn)過敏反應(yīng)，電解質(zhì)檢測示低氯。用藥分析：患者訴咳嗽，咳痰，痰粘，表明有細(xì)菌感染，故應(yīng)給予抗感染治療；而患者在靜滴抗感染藥美羅培南時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，因此予停用美羅培南改用氨曲南抗感染治療。支氣管擴(kuò)張藥解痙效果見效，氣促端坐位稍緩解。用藥建議：患者靜滴美羅培南時(shí)出現(xiàn)過敏

21、反應(yīng)，予停用改用氨曲南抗感染。因?qū)η嗝顾剡^敏，美羅培南不及氨曲南穩(wěn)定且美羅培南為青霉素類中的碳青霉烯類，為非經(jīng)典的-內(nèi)酰胺類抗生素，劑量過大有嚴(yán)重腎毒性反應(yīng)，吸收不佳，易經(jīng)尿液排出體外，且在體內(nèi)容易被腎小管二肽酶水解失活；而氨曲南為單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素，穩(wěn)定性好，不良反應(yīng)少，因此可用氨曲南替換美羅培南進(jìn)行抗感染治療。余治療同前。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：監(jiān)測抗生素的可能并發(fā)癥 電解質(zhì)監(jiān)測2009-6-18 主訴：患者訴仍有咳嗽咳痰，痰粘，量不多，痰中帶血，暗紅色，感氣促，端坐位稍緩解 體格檢查：極度消瘦，呼吸急促，雙肺可聞及濕啰音，以雙下肺明顯。 輔助檢查：尿便常規(guī)正常，肝功能：總蛋白75.7g/L，白蛋白3

22、6.6g/L，球蛋白39.1g/L，A/G 0.9；腎功能：血尿素5.72mmol/L，血肌肝51.3mol/L。痰涂片陰性，痰革蘭氏染色示大量G+球菌。 治療經(jīng)過：加用云南白藥散 口服 一天三次 用藥分析：患者體重指數(shù)極低，進(jìn)食不足，精神食欲營養(yǎng)差，且對血漿過敏，而咳痰時(shí)痰中帶血，故不宜進(jìn)行補(bǔ)血治療，而應(yīng)及時(shí)采取止血治療并繼續(xù)給予營養(yǎng)支持。 用藥建議：加用云南白藥散止血。 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：定時(shí)監(jiān)測患者血壓，查看患者的口服藥物是否有漏服并提醒患者 2009-6-19主訴：氣促、咳嗽較前減輕，痰量較前增多，仍痰中帶血，暗紅色。體格檢查：極度消瘦，呼吸稍急促，雙下肺可聞及濕啰音輔助檢查：ECG

23、示高順轉(zhuǎn)位，支持肺心病診斷治療經(jīng)過：患者病情平穩(wěn)，繼續(xù)按原方案治療用藥分析：患者經(jīng)三天抗感染治療，無發(fā)熱，但痰量較前增多，肺部濕羅音未減少，抗感染治療效果不佳用藥建議：待痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果出來后，調(diào)整給藥方案 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：繼續(xù)痰培養(yǎng) 監(jiān)測可能并發(fā)癥 監(jiān)測患者心電圖及體征變化并囑患者體位引流，拍背協(xié)助排痰。2009-6-20 主訴：腳部留置針處有紅腫。輔助檢查：復(fù)查電解質(zhì)示：鉀3.77mmol/L。治療經(jīng)過：予達(dá)氫鋅霜 10g外用以及枸櫞酸鉀溶液 口服 一天三次。用藥分析：患者腳部留置針處有紅腫，給予迏氫鋅霜外用預(yù)防靜脈炎；由于體重指數(shù)極低，進(jìn)食不足，營養(yǎng)狀況差，同時(shí)處于肺心病代償期，復(fù)查

24、鉀離子濃度值偏低，給予枸櫞酸鉀溶液補(bǔ)鉀預(yù)防低鉀。用藥建議：予達(dá)氫鋅霜10g外用。枸櫞酸鉀溶液口服 一天三次。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：監(jiān)測電解質(zhì)，監(jiān)測患者是否能正確使用藥物及是否按醫(yī)囑2012-6-21 主訴：氣促、咳嗽較前減輕，痰量同前，仍痰中帶血，暗紅色，精神食欲睡眠欠佳。體格檢查：雙肺可聞及明顯濕啰音 輔助檢查：心臟彩超:右房右室稍大,三尖瓣肺動脈瓣返流,左室順應(yīng)性減退,支持肺心病診斷。痰培養(yǎng)示大腸埃希菌(產(chǎn)ESBL),對阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、磷霉素、美洛西林敏感，對左氧氟沙星、氨曲南耐藥治療經(jīng)過：停用：左氧氟沙星、氨曲南 改用：5%GS 250ml+磷霉素 2g 靜滴 1/8小時(shí)

25、5%GS 250ml+阿米卡星 0.2g 靜滴 1/12小時(shí)加用：氯化鉀緩釋片 0.5g 口服 3/日 用藥分析：氣促、咳嗽較前減輕，支氣管擴(kuò)張藥解痙顯效。痰量同前，仍痰中帶血，暗紅色，肺部濕羅音未減少據(jù)藥敏結(jié)果，患者對左氧氟沙星、氨曲南耐藥，抗感染效果欠佳，考慮患者腎功能無明顯異常，改左氧氟沙星+氨曲南為磷霉素+阿米卡星。電解質(zhì)監(jiān)測低鉀，由于低鉀可引起呼吸肌收縮無力，予氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀改善呼吸肌功能。用藥建議：改用左氧氟沙星+氨曲南為磷霉素+阿米卡星。加氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：注意長期應(yīng)用抗生素應(yīng)不定期監(jiān)測肝腎功能；減慢輸液速度，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。 監(jiān)測電解質(zhì)及可能并發(fā)癥 。2009-6

26、-22 主訴：氣促、咳嗽較前減輕，痰量較前減少，仍痰中帶血，暗紅色。體格檢查：精神食欲睡眠好轉(zhuǎn)，雙肺可聞及明顯濕啰音。輔助檢查：無治療經(jīng)過：停用：磷霉素、異丙托溴銨沙丁胺醇、布地奈德 改用：0.9%NS 100ml+頭孢哌酮舒巴坦 2g 靜滴 1/8小時(shí)，并擬行支氣管鏡吸痰。用藥分析：雙肺可聞及明顯濕啰音，考慮患者肺部感染控制欠佳。根據(jù)藥敏結(jié)果改磷霉素為頭孢哌酮舒巴坦針；布地奈德、復(fù)方異丙托溴銨常規(guī)治療不超過一周，擬行支氣管鏡吸痰，停霧化治療用藥建議：停用：磷霉素、異丙托溴銨沙丁胺醇、布地奈德 改用：頭孢哌酮舒巴坦，擬行支氣管鏡吸痰監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：再次囑患者體位引流，拍背協(xié)助排痰。2009-6-24

27、主訴：氣促、咳嗽大致同前，痰中無明顯血絲。體格檢查：雙肺可聞及明顯濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 6.9×109/L 紅細(xì)胞3.9×1012/L 血紅蛋白107g/L 血小板 300×109/L N 0.698，肺部感染較前減輕;電解質(zhì):鉀3.39mmol/L，鈉142.1mmol/L，氯94.3mmol/L示低鉀 支氣管鏡檢示支氣管化膿性炎癥 支氣管分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。 治療經(jīng)過：停用：氯化鉀緩釋片 改用：門冬氨酸鉀鎂片 0.596g 口服 3/日 加用：匹多莫德口服液 0.4g/7ml

28、 0.8g 口服 一天一次 10%GS 250ml+維生素K1 10mg 靜滴 一天一次 用藥分析：因患者口服氯化鉀緩釋片，胃腸道反應(yīng)明顯，改為門冬氨酸鉀鎂片口服補(bǔ)鉀；支氣管化膿性炎癥，右中葉和左上葉予以灌洗；COPD患者，消耗大，食欲減退，極易引起營養(yǎng)不良，匹多莫德口服液增強(qiáng)機(jī)體免疫力；加用維生素K1預(yù)防出血。 用藥建議：停用：氯化鉀緩釋片 改用：門冬氨酸鉀鎂片 加用：匹多莫德口服液 維生素K1注射劑 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：繼續(xù)痰培養(yǎng) ，監(jiān)測可能并發(fā)癥體征 ，注意水電解質(zhì)平衡。2009-6-25主訴：氣促、咳嗽大致同前，痰中無明顯血絲。體格檢查：雙肺可聞及明顯濕啰音。輔助檢查：腎功能：血尿素2.74mm

29、ol/L，血肌肝40.1mol/L，血尿酸149mol/L。治療經(jīng)過：繼續(xù)用阿米卡星治療抗感染。用藥分析：雙肺仍可聞及明顯濕羅音，表明肺部感染并未完全治愈，繼續(xù)給予阿米卡星抗感染。用藥建議：繼續(xù)用阿米卡星抗感染監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：定期進(jìn)行腎功能檢查 。2009-6-26主訴：咳嗽咳痰較前減輕，痰中無明顯血絲，活動后仍感氣促，無胸痛，精神食欲睡眠好轉(zhuǎn)。體格檢查：T 36.5  P110次/分 R20次/分 BP118/70mmHg。雙肺可聞及明顯濕啰音。輔助檢查：支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：大腸埃希菌,對阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、磷霉素、

30、美洛西林、呋喃妥因敏感藥敏。出院帶藥：噻托溴銨膠囊 18ug 霧化吸入 一天一次沙丁胺醇?xì)忪F劑 100-200ug 霧化吸入 一次1-2噴，沐舒坦 30mg 口服 一天三次 蛇膽川貝枇杷膏 10ml 口服 一天三次匹多莫德口服液 0.4g/7ml 0.8g 口服 一天一次 出院醫(yī)囑：考慮支氣管擴(kuò)張所致肺部啰音難以完全消除，患者病情平穩(wěn)，予以出院處理，囑患者：1.根據(jù)藥敏結(jié)果回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；2.注意休息，避免勞累及受涼，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；3.注意翻身拍背及體位引流； 4.適當(dāng)呼吸運(yùn)動鍛煉；5.長期家庭氧療，氧流量1-2L/分鐘，每天氧療時(shí)間>15小時(shí)。C.藥 物 治 療 總 結(jié)

31、1、 患者治療過程小結(jié)患者王*，女性,58歲, 漢族，因“反復(fù)咳嗽咳痰10余年,氣促6年, 今年4月受涼后上述癥狀加重”于2009年5月9日至*三甲醫(yī)院住院，給予抗感染、止咳、化痰等對癥支持處理，病情緩解出院，出院后患者上述癥狀加重，伴低熱，盜汗精神食欲睡眠欠佳，體重減輕30余斤。于2009年6月16日入我院住院治療。胸部CT:慢性支氣管炎并肺氣腫,肺部感染,左肺多發(fā)空洞,兩下肺支氣管擴(kuò)張。血?dú)夥治?2009-6-16我院)：PH 7.422、PCO2 43.1mmHg、PO2 70mmHg、HCO3 28.1mmol/L、BE 4mmol/L，SO2 94%。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病(急性

32、加重期)、支氣管擴(kuò)張。入院后給予抗感染、平喘、祛痰、止血等藥物治療，病情得到改善。(1)抗感染患者經(jīng)入院檢查診斷為慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)，慢性肺源性心臟病(代償期)， 支氣管擴(kuò)張。依經(jīng)驗(yàn)先給予抗生素美羅培南和抗菌藥左氧氟沙星抗感染，用于治療copd急性發(fā)作及肺部感染。由于患者在靜滴抗感染藥美羅培南時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，予停用美羅培南改用氨曲南繼續(xù)抗感染治療。經(jīng)三天后無發(fā)熱，但痰量較前增多，肺部濕羅音未減少，抗感染治療效果不佳，痰培養(yǎng)示大腸埃希菌(產(chǎn)ESBL),對阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、磷霉素、美洛西林敏感，對左氧氟沙星、氨曲南耐藥，據(jù)藥敏結(jié)果改左氧氟沙星+氨曲南為磷霉素+阿米卡星繼續(xù)抗感染治療，在隨后治療中患者痰中仍帶血，暗紅色，考慮患者抗感染治療不佳，根據(jù)藥敏結(jié)果改磷霉素為頭孢哌酮。復(fù)查血常規(guī)和體征，肺部感染癥狀減輕，繼續(xù)頭孢哌酮，阿米卡星治療。 從患者血象和體溫及咳嗽等臨床癥狀，入院后3日癥狀改善不明顯，但經(jīng)換藥后復(fù)查呼吸道癥狀改善，但肺部濕羅音仍可聞及，故患者