皮膚病的診斷

1、Official reprint from UpToDate® ©2015 UpToDate® Print | Back 皮膚病的診斷AuthorsBeth G Goldstein, MDAdam O Goldstein, MD, MPHSection EditorsRobert P Dellavalle, MD, PhD, MSPHMoise L Levy, MDDeputy EditorRosamaria Corona, MD, DSc翻譯孫仁山, 主任醫(yī)師，教授Disclosures: Beth G Goldstein, MD Nothing to disc

2、lose. Adam O Goldstein, MD, MPH Nothing to disclose. Robert P Dellavalle, MD, PhD, MSPH Nothing to disclose. Moise L Levy, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: Anacor atopic dermatitis (investigational drug); Stiefel/GlaxoSmithKline psoriasis (calcipotriene foam). Consultant/Advisory Boards: Ga

3、lderma acne (adapalene/benzoyl peroxide); Anacor atopic dermatitis (investigational drug); Promius atopic dermatitis (investigational drug). Patent Holder: Incontinentia pigmenti (NEMO gene mutations). Rosamaria Corona, MD, DSc Nothing to disclose. 公開性原則: 孫仁山, 主任醫(yī)師，教授 沒有透露。 編輯組會(huì)認(rèn)真審核作者的聲明。之間的利益沖突將會(huì)通過(guò)

4、編輯組對(duì)文章以及參考文獻(xiàn)的多級(jí)審評(píng)來(lái)解決。 所有的作者都必須提供與文章相關(guān)的文獻(xiàn)，文章以及文獻(xiàn)須嚴(yán)格依循UpToDate 的相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。 利益矛盾的解決方案我們的所有專題都會(huì)依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評(píng)議過(guò)程而更新。 文獻(xiàn)評(píng)審有效期至： 2015-07 . | 專題最后更新日期： 2015-07-14. There is a newer version of this topic available in English.該主題有一個(gè)新的 英文版本。引言  所有成年門診患者中約有7%具有原發(fā)性皮膚病，60%因皮膚病來(lái)到門診的患者就診于非皮膚科醫(yī)生處1。在常見慢性軀體疾病(如，肥

5、胖和糖尿病)患者中，具有皮膚疾患的人數(shù)更多2,3。即使在住院患者中，皮膚病患病率也較高，因?yàn)樽≡夯颊呓?jīng)過(guò)詳細(xì)的皮膚檢查后，許多之前未得診斷的皮膚病也會(huì)被發(fā)現(xiàn)4。超過(guò)1200萬(wàn)的臨床就診人次是由因皮膚問題而求診的青少年和年幼兒童構(gòu)成5。超過(guò)一半的患者還對(duì)護(hù)膚品或可能改善皮膚的其他治療方法(如，草藥和食品補(bǔ)充劑)有濃厚興趣6。一些研究表明，相較于皮膚科醫(yī)生，初級(jí)保健醫(yī)生在皮膚病診斷和治療方面的培訓(xùn)不足7?；颊邔?duì)皮膚科醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確度更為信任，但他們?nèi)匀幌嘈牌涑跫?jí)保健醫(yī)生能夠正確診斷并治療大多數(shù)皮膚病8。初級(jí)保健醫(yī)生需要不斷增加皮膚病方面的知識(shí)、意識(shí)和診斷技能。能夠理解和應(yīng)用皮膚病學(xué)的相關(guān)術(shù)語(yǔ)就成功

6、了一半。一旦能夠識(shí)別皮損的原發(fā)性和繼發(fā)性特征，便能在考慮相應(yīng)鑒別診斷方面獲得進(jìn)一步的成功。皮膚病診斷的方法和科學(xué)性在于應(yīng)用所有已知發(fā)現(xiàn)，以幫助形成鑒別診斷范圍，然后再縮小范圍9,10。與很多疾病不同，皮膚病的客觀表現(xiàn)大部分時(shí)間都存在于體格檢查可檢出的部位。對(duì)于因皮膚問題而就診的患者，初始處理需要獲取當(dāng)前皮膚主訴相關(guān)的詳細(xì)病史，并進(jìn)行徹底的皮膚檢查(圖形 1A-B)。在很多病例中，患者的一般病史可能與皮膚病診斷相關(guān)。病史  詢問具有皮膚問題的患者時(shí)，最重要的初始問題包括如下：皮疹/皮損出現(xiàn)多久了？它初次出現(xiàn)時(shí)的外觀如何？現(xiàn)在有什么不同？最初的發(fā)病部位在哪？現(xiàn)在呢？使用過(guò)哪些治

7、療？現(xiàn)在和之前的療效如何？皮損伴有什么相關(guān)癥狀(如瘙癢或疼痛)？是否有其他家庭成員受累或存在相似病史？以前有過(guò)這種皮疹嗎？如果有，使用了哪種治療，療效如何？患者自認(rèn)為是什么引發(fā)了皮疹？是否接觸了新的或不同的物質(zhì)？即藥物、護(hù)膚品、職業(yè)性或消遣性暴露其他可能有幫助的問題包括：患者是否存在慢性軀體疾病？目前正在使用什么藥物，近期使用了什么藥物(包括非處方藥和草藥)？是否感到生活壓力增加？社會(huì)史如何，包括職業(yè)、愛好和旅行情況？患者是否有任何過(guò)敏情況？患者的教育、保險(xiǎn)或經(jīng)濟(jì)狀況是否會(huì)影響治療相關(guān)事項(xiàng)，比如依從性？體格檢查  體格檢查時(shí)確定下述特征很重要，如：分布范圍(銀屑病和皰疹樣皮

8、炎位于伸肌表面)、皮損形態(tài)(風(fēng)團(tuán)、斑疹或丘疹)以及皮損繼發(fā)性特征(較厚、銀色鱗屑、增厚或苔蘚樣變)。對(duì)于既定患者，了解哪些皮膚病更常被診斷，可幫助醫(yī)生達(dá)成最有可能的診斷。表中列出了因皮膚問題求診于皮膚科和非皮膚科醫(yī)生的患者中最常見的10個(gè)診斷(圖表 1)。皮膚病的體格檢查應(yīng)包括如下：皮損類型各個(gè)皮損的形態(tài)多個(gè)皮損的排列(如，分散、成簇或呈線型等等)皮損分布顏色質(zhì)地和觸感皮損類型和分布是鑒別診斷最有用的2項(xiàng)特征。皮損類型  始終準(zhǔn)確地描述皮膚病變非常重要。識(shí)別出正確的皮損形態(tài)后，許多疾病便更容易被鑒定。例如，相比于丘疹或丘疹鱗屑性疾病，單純性斑疹相當(dāng)少見。因此，若僅發(fā)現(xiàn)色素沉

9、著過(guò)度或色素沉著減少的斑疹，則鑒別診斷范圍非常窄(參見“斑疹性皮膚病損概述”)。真正的大皰也比水皰和膿皰疹更少見。 (參見“皮膚水皰性疾病患者的評(píng)估與診斷”和“對(duì)膿皰性皮損患者的處理方法”)原發(fā)性皮損  原發(fā)性皮損為最初可見的皮損或最早出現(xiàn)的皮膚改變。用于描述原發(fā)性皮損的術(shù)語(yǔ)包括如下：斑疹不可觸及，斑疹部位的色素沉著與周圍皮膚存在差異(圖像 1A-B)。斑疹不高于皮面也不低于皮面。其鑒別診斷見此表(圖表 2)。丘疹為直徑小于等于5mm的可觸性散在分布皮損(圖像 2)。丘疹可單獨(dú)出現(xiàn)或成簇出現(xiàn)。其鑒別診斷見此表(圖表 3)。斑塊是較大(>5mm)的表淺平坦皮損，常由丘疹

10、融合而形成(圖像 3)。斑塊的鑒別診斷見此表(圖表 4)。結(jié)節(jié)為直徑大于等于6mm的可觸性散在分布皮損(圖像 4)。結(jié)節(jié)可單獨(dú)出現(xiàn)或成簇出現(xiàn)。腫瘤為較大的結(jié)節(jié)。腫瘤和結(jié)節(jié)的鑒別診斷見此表(圖表 5)。 (參見“Overview of benign lesions of the skin”)囊腫為可含有液體或半固體物質(zhì)的帶有內(nèi)膜的封閉腔(圖像 5)。毛細(xì)血管擴(kuò)張為擴(kuò)大的淺表血管(圖像 6)。膿皰為含有膿性物質(zhì)的小型局限性皮膚丘疹(圖像 7)。膿皰的鑒別診斷見此表(圖表 6)。水皰為含有漿液物質(zhì)的小型(<5mm)局限性皮膚丘疹(圖像 8)。大皰為較大(6mm)的水皰。水皰和大皰的鑒別診斷見此

11、表(圖表 7)。風(fēng)團(tuán)是部分皮膚區(qū)域的不規(guī)則隆起性水腫，常常發(fā)紅(圖像 9)。其邊界清楚，但并不固定；它們可在數(shù)小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)移至鄰近未受累區(qū)域。繼發(fā)性皮損  繼發(fā)性皮損是皮膚疾病演變形成的病變，由繼發(fā)性行為或感染所致。包括：表皮脫落是指由抓撓引起的常呈線狀的淺表皮膚糜爛(圖像 10)。苔蘚樣變是繼發(fā)于搔抓或其他刺激的慢性炎癥導(dǎo)致的皮膚紋路增加和增厚硬化(圖像 11)。水腫為組織內(nèi)水分蓄積導(dǎo)致的腫脹(圖像 12)。鱗屑為死亡并脫離皮膚的淺層表皮細(xì)胞(圖像 13)。痂為干燥的滲出物，即“疤”(圖像 14)。裂隙為深達(dá)真皮的深層皮膚開裂(圖像 15)。糜爛為部分表皮的淺表局灶性缺失。糜

12、爛愈合后通常不留瘢痕(圖像 16)。潰瘍?yōu)樯钸_(dá)真皮的表皮局灶性缺失。潰瘍愈合后可能遺留瘢痕(圖像 17)。糜爛和潰瘍的鑒別診斷見此表(圖表 8)。萎縮為皮膚變薄引起的皮膚厚度降低(圖像 18)。瘢痕為皮膚損傷后代替正常組織的異常纖維組織(圖像 19)。色素沉著減少(圖像 20A)是皮膚色素減少；色素沉著過(guò)度(圖像 21)為皮膚色素增加；色素脫失(圖像 20B)為皮膚色素完全喪失。皮損部位  某些皮膚病好發(fā)于身體的特定部位，且見于具有某些特征的人群。例如，頭癬是兒童中常見的頭皮皮疹，但在成人中卻罕見。與之相反，足癬常見于成人，但在兒童中卻罕見。因此，兒童出現(xiàn)足部皮損時(shí)，除足癬

13、外還必須考慮到其他診斷，包括濕疹或特應(yīng)性皮炎、藥疹以及接觸性皮炎。成人出現(xiàn)頭皮皮疹時(shí)并不一定是頭癬，而應(yīng)考慮患者是否有脂溢性皮炎、銀屑病或過(guò)敏性皮炎。此表列出了基于常見皮膚病典型分布的初始鑒別診斷(圖表 9)；此圖中也有所展示(圖形 1A-B)?？偨Y(jié)對(duì)于因皮膚問題而就診的患者，初始診斷需要獲取有關(guān)當(dāng)前皮膚問題的詳細(xì)病史，并進(jìn)行全面的皮膚檢查(圖形 1A-B)。在很多病例中，患者的一般病史可能與皮膚病診斷相關(guān)。 (參見上文引言)關(guān)鍵的問診問題包括：皮疹或皮損的起病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位、病情演變及癥狀。家族史、職業(yè)暴露、共存疾病、用藥及社會(huì)或心理因素方面的其他信息可能有所幫助。 (參見上文病史)病變的類型、形態(tài)、排列和分布(圖表 9)是需要通過(guò)視診和觸診進(jìn)行鑒定的基本特征。原發(fā)性皮損及相關(guān)診斷包括(參見上文原發(fā)性皮損)：斑疹(圖像 1A-B and 圖表 2) 丘疹(圖像 2 and 圖表 3)斑塊(圖像 3 and 圖表 4)結(jié)節(jié)(圖像 4 and 圖表 5)囊腫 毛細(xì)血管擴(kuò)張(圖像 6)膿皰(圖像 7 and 圖表 6)水皰和大皰(圖像 8 and 圖表 7)風(fēng)團(tuán)(圖像 9)繼發(fā)性皮損是由疾病自行演變、行為、疊加感染或先前治療所致，并可能改變?cè)l(fā)性皮損的形態(tài)。繼發(fā)性皮損包括(參見上