醫(yī)療不良事件質(zhì)量通報

1、質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展質(zhì)控中心質(zhì)控中心2016年醫(yī)療安全不良事件管理質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展一、總體情況一、總體情況 l 2016年1月1日至今，我院醫(yī)療安全（不良）事件上報共943例，

2、主要以、級為主，占比為93.4%。l 主管部門已審核743例，未審核159例，審核未通過41例。質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展l 前三季度未上報不良事件22例，占比為2.80%，其中1級事件為5例，2級事件為15例，3級事件為2例，二級以上事件占比為90.9%。l 醫(yī)護人員對于情節(jié)嚴重的不良事件或因個人名譽、工作環(huán)境等因素仍缺乏上報的意愿，影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計的真實性。質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality

3、 control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展1、2016年醫(yī)療安全（不良）事件季度分布圖年醫(yī)療安全（不良）事件季度分布圖年4月份，我院統(tǒng)一不良事件上報途徑為醫(yī)生工作站，取消OA系統(tǒng)上報，第一季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)不包括OA系統(tǒng)上報例數(shù)。年7月份，鎖定上報時間，避免了上報人員隨意更改上報時間，確保數(shù)據(jù)的真實、有效。質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量

4、以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展2、2016年醫(yī)療安全（不良）事件類別分布圖年醫(yī)療安全（不良）事件類別分布圖質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改

5、進求發(fā)展以改進求發(fā)展重要事件類型柏拉圖分析質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展重要事件類型柏拉圖分析質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展二、二、 2016年醫(yī)療安全不良事件存在問題年醫(yī)療安全不良事件存在問題12

6、3 主管部門主管部門審核意見填審核意見填寫不及時寫不及時臨床科室填寫臨床科室填寫不完整，對不完整，對于審核不通于審核不通過的未修改過的未修改 隱瞞情節(jié)嚴重隱瞞情節(jié)嚴重的醫(yī)療安全的醫(yī)療安全（不良）事件，（不良）事件，無法真實、客無法真實、客觀反映我院的觀反映我院的醫(yī)療安全（不醫(yī)療安全（不良）事件現(xiàn)狀良）事件現(xiàn)狀存在存在問題問題質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展三、整改建議三、整改建議 主管部門審主管部門

7、審核責任人應核責任人應及時審核并及時審核并填寫審核意填寫審核意見。見。加強培訓和宣加強培訓和宣傳教育，進傳教育，進一步提高全一步提高全院職工對于院職工對于無懲罰原則無懲罰原則和隱瞞不報和隱瞞不報相關懲罰制相關懲罰制度的認識。度的認識。 上報科室應完上報科室應完整填寫不良事件整填寫不良事件登記表，及時完登記表，及時完善審核未通過的，善審核未通過的，并根據(jù)重點時段、并根據(jù)重點時段、高頻地點等因素高頻地點等因素定期總結分析，定期總結分析，追蹤整改效果。追蹤整改效果。質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以

8、規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展亳州市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件亳州市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件與醫(yī)療缺陷管理規(guī)定與醫(yī)療缺陷管理規(guī)定（一）醫(yī)療缺陷管理辦公室1.由質(zhì)控中心兼具醫(yī)療缺陷管理辦公室職能，負責全院醫(yī)療缺陷與安全（不良）事件報告表的審核、整理、反饋、分析和評價工作。2.對于涉及多部門、多環(huán)節(jié)的和突出的、多發(fā)的醫(yī)療缺陷與安全（不良）事件，定期組織有關職能部門和相關專家召開醫(yī)院安全會議，共同研究、討論、分析，制定改進方法，落實獎勵措施，以達到有效鼓勵、持續(xù)警醒、落實規(guī)范、消除隱患的目的，確保全院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。（二）各職

9、能部門1.相關主管部門應對各科室上報的醫(yī)療缺陷與安全（不良）事件及時進行指導、處理，并安排專人實時跟蹤有關報表，及時填寫“主管部門意見”。2.接到 報告后及時調(diào)查、處理，必要時向分管院長匯報，防止事態(tài)擴大。3.運用根因分析法調(diào)查分析事件發(fā)生原因、影響因素和管理環(huán)節(jié)等，制定改進措施，完善相關管理制度和規(guī)范，并督促相關科室及時整改落實，及時消除不良影響和風險因素。（三）科室和醫(yī)務人員識別并主動報告各類醫(yī)療缺陷與安全（不良）事件，及時采取有效措施防止傷害擴大，必要時向上級有關部門報告，報告內(nèi)容應當真實、完整、準確；定期對醫(yī)療缺陷與安全（不良）事件應及時總結、分析，落實改進措施。質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心

10、Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展（一）為全面推進我院藥械不良反應/事件報告的監(jiān)測，醫(yī)務部、藥學部、質(zhì)控中心定期組織相關人員對各科室的監(jiān)測報告工作情況進行督查，達到監(jiān)測報告的質(zhì)量、數(shù)量雙提高。（二）各相關科室凡發(fā)現(xiàn)的藥械不良反應/事件，必須按照要求填寫報告表，送達我院藥品不良反應監(jiān)測辦公室，經(jīng)專業(yè)人員審核后通過網(wǎng)絡上報國家藥品不良反應監(jiān)測中心。（三）醫(yī)院建立藥品不良反應、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作通報制度，每季度對報告任務的

11、完成、進展情況進行一次通報。各科室報告任務完成情況將作為年終考核的重要指標之一，對排名前五位的通報表彰，對排名后五位的，全院通報批評，對連續(xù)兩個季度未完成目標任務的，對其主要負責人進行約談。亳州市人民醫(yī)院關于加強藥品不良反應亳州市人民醫(yī)院關于加強藥品不良反應可疑醫(yī)療器械不良事件可疑醫(yī)療器械不良事件 化妝品化妝品不良反應監(jiān)測工作的通知不良反應監(jiān)測工作的通知質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展醫(yī)療安全不良事

12、件管理相關制度規(guī)定醫(yī)療安全不良事件管理相關制度規(guī)定質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展醫(yī)療安全不良事件管理相關制度規(guī)定醫(yī)療安全不良事件管理相關制度規(guī)定質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展藥品、醫(yī)療器械不良事件報告

13、內(nèi)容填寫藥品、醫(yī)療器械不良事件報告內(nèi)容填寫質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展醫(yī)療安全（不良）事件：醫(yī)療安全（不良）事件：是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人

14、的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。藥物不良反應：藥物不良反應：按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應（adverse drug reactions,簡稱ADR）是指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關的反應。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應。醫(yī)療器械不良事件醫(yī)療器械不良事件:是指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用的情況下發(fā)生的，導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期使用效果無關的有害事件。質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality

15、control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展藥物不良事件（配伍禁忌）案例藥物不良事件（配伍禁忌）案例l 事件經(jīng)過：事件經(jīng)過： 2016.7.6 17:04，我院神經(jīng)內(nèi)科護士更換液體時，調(diào)節(jié)滴速擠壓茂菲氏滴管時，發(fā)現(xiàn)茂菲氏滴

16、管下出現(xiàn)長約15的暗紅色絮狀物。立即關閉調(diào)節(jié)器，更換輸液器，通知值班醫(yī)生。向家人解釋并取得理解。l 事后分析：事后分析： 1、第一組0.9%NS100ml+依達拉奉30mg與第二組果糖注射液+血栓通300mg可能產(chǎn)生藥物配伍禁忌，護士不知曉。 2、護士對藥物配伍禁忌相關知識缺乏。l 部門主管意見：部門主管意見： 1、科室加強藥物知識的相關培訓，提升護士藥理知識； 2、護士加藥時嚴格遵守無菌原則、一藥一針管； 3、護士加強巡視，落實宣教。 4、科室及時晨會傳達，人人知曉。 質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以

17、規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展藥物不良反應案例藥物不良反應案例l 事件經(jīng)過：事件經(jīng)過： 2016-7-2消化內(nèi)科一患者在輸注5%GS250ml+vc3.0g+vb0.3g+kcl5ml過程中出現(xiàn)全身散在皮疹伴有癢感，遵醫(yī)囑予地米5mg靜推，非那根25mg肌肉注射后紅疹較前消退，癢感消失。l 事后分析：事后分析： 1、輸液過程中嚴格詢問患者主訴，如有不適及時停用。 2、應詳細了解患者有無藥物過敏反應。l 部門主管意見：部門主管意見： 1、重視入院評估，了解患者一般情況，加強對過敏史的關注。 2、輸液時，護士加強巡視，注意觀察用藥反應，聽取病人主訴。 3、加強宣教，告知患者輸液注意事項。質(zhì)質(zhì) 控控 中中 心心Quality control centerQuality control center以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以規(guī)范求質(zhì)量以質(zhì)量求安全以質(zhì)量求安全以安全求信任以安全求信任以改進求發(fā)展以改進求發(fā)展醫(yī)療器械不良事件案例醫(yī)療器械不良事件案例l 事件經(jīng)過：事件經(jīng)過： 20