甘露醇在腦出血治療中應(yīng)用及相關(guān)注意事項(xiàng)

1、甘露醇在腦出血治療中應(yīng)用及相關(guān)注意事【中圖分類號(hào)】r743. 34【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】 1672-3783 （2012） 12-0401-01腦出血是神經(jīng)外科常見的急癥，而甘露醇是治療腦出血 時(shí)常用的藥物，所以甘露醇的正確使用非常重要，現(xiàn)將臨床 體會(huì)總結(jié)如下，與大家共同討論。1.甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)1. 120%的甘露醇是六碳多 元醇，其分子量為163是尿素的三倍，ph值為5-7。為高滲 透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。甘露醇靜脈注入機(jī)體后, 血漿滲透壓迅速提高主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分 （約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%） 經(jīng)腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，

2、阻礙腎小管對(duì)水的再吸 收；同時(shí)它能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿 作用。所以甘露醇對(duì)機(jī)體的血糖干擾不大，對(duì)患有糖尿病的 患者仍可應(yīng)用。由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液 間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎 臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低 顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再 吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。1.2甘露醇的 降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲 透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降 低顱內(nèi)壓。一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降 壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時(shí)

3、。常用劑量為0. 25-0. 5 克/kg.次成人一次用量。2甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)：只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)。不了 解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過大。甘露醇用時(shí)過長。甘露醇 靜點(diǎn)，越快越好。脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過度脫 水。甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。3甘露醇應(yīng)用的臨床總結(jié)3. 1根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用 量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，調(diào)整治療方案， 做到有效控制，合理用藥。目前只要懷疑腦出血或腦梗死時(shí), 大部分現(xiàn)場急救的醫(yī)務(wù)人員都會(huì)立即應(yīng)用20%甘露醇。實(shí)際 上甘露醇的說明書上很清楚地注明：顱內(nèi)活動(dòng)性出血者禁用 （開顱手術(shù)除外）。除非有腦疝跡象

4、，否則在最初幾個(gè)小時(shí) 內(nèi)不用或慎用甘露醇。有資料表明，甘露醇使血腫以外的組 織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使 血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血。自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開始 使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著高 于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者（17. 2%）o所以腦出血患者 入院后若無嚴(yán)重顱髙壓表現(xiàn)且生命體征穩(wěn)定，應(yīng)于首次ct 檢查后采取鎮(zhèn)靜、利尿、穩(wěn)定血壓（近期多項(xiàng)國際研究證實(shí): 將收縮壓維持在140t80mmhg是安全的；此范圍內(nèi)血壓越低, 越有利于止血）等的措施，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)維持患 者的生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。24小時(shí)后復(fù)查 ct,若病情

5、及血腫大小均穩(wěn)定，且仍無顱高壓表現(xiàn)、生命體 征穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)觀察并繼續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化；如果出現(xiàn)顱高 壓表現(xiàn)如頭痛等則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕 腦組織水腫，減輕癥狀。3. 2臨床顱內(nèi)壓簡易判斷方法：急性顱內(nèi)高壓，可出 現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識(shí)障礙，但無視乳頭水腫， 視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d4d出現(xiàn)，7d達(dá)高峰； cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重 度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。甘露醇應(yīng)用后lomin15min,典型顱 內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說明顱內(nèi)髙壓需治療干預(yù)。 下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達(dá)到上次用 藥效果時(shí)，說明用藥間隔時(shí)間合理。病人頭

6、痛等癥狀用藥 前后變化不明顯，應(yīng)用考慮其他原因所致。血管性頭痛， 靜點(diǎn)甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴(kuò)容作用， 短時(shí)間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時(shí)間較短。靜點(diǎn)甘 露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液、頭低位等 處理癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓。3. 3臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐, 眼底檢查未見視乳頭水腫者，可暫不用脫水劑。相反，如有 劇烈頭痛或嘔吐，可試給50%葡萄糖60毫升靜脈注射，并密 切觀察用藥效應(yīng)。若癥狀改善，說明確有顱內(nèi)壓增高。如果 頭痛、嘔吐等癥狀未減輕，可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激所致, 宜用止痛或鎮(zhèn)靜劑。對(duì)此類病人，一般主張暫時(shí)不用甘露醇, 以免干擾顱內(nèi)

7、高壓的穩(wěn)定性。3.4有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受 影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注q4-6h,并觀 察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解， 以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。3.5若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低， 出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中 線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈 滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用地塞米松1020 毫克靜脈滴注，每日12次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。3. 6脫水劑一般應(yīng)用57天。若用時(shí)過大、過長，可使 腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥；實(shí)驗(yàn)證明靜 脈注射甘露醇

8、96小時(shí)內(nèi)即可見到腎臟損害，大量快速靜點(diǎn) 時(shí)，可造成滲透性腎?。ㄓ址Q甘露醇腎?。桓事洞歼€可進(jìn) 入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長時(shí)間使用 或血漿滲透壓超過320mmol/l時(shí)，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功 能衰竭、酸中毒等。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常 因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng) 用時(shí)間可適當(dāng)延長。3. 7甘露醇的輸入速度以10ml/min15ml/min為宜，根 據(jù)個(gè)體情況，適量調(diào)整。每克甘露醇約排尿10ml,進(jìn)行性腎 衰，肺水腫，顱內(nèi)活動(dòng)性出血（開顱手術(shù)除外）者慎用，老 年及心衰者聯(lián)合速尿。應(yīng)用中注意水電解質(zhì)平衡。甘露醇輸 入速度過快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，引起一過性血壓升高， 以致頭痛、眩暈、胸痛、視力模糊及注射部位疼痛等。還會(huì) 因循環(huán)負(fù)荷過重而致心衰或肺水腫，同時(shí)腎血管收縮，腎小 球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害，兒童、老年人以及有心 血管等基礎(chǔ)疾病的病人尤其要注意。因此，綜合上述，我們 均提倡半量短期使用甘露醇，并嚴(yán)密監(jiān)測體液平衡，以減少 其副作用。4甘露醇靜點(diǎn)護(hù)理問題及措施：輸注甘露醇時(shí)，一旦發(fā) 生滲漏，需及時(shí)處理，可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01% 酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微 循環(huán)，消除水腫，防止組織壞死。如外滲伴有局部淤血，可 普