靜脈營養(yǎng)液的配制-課件PPT

1、2021/8/261靜脈營養(yǎng)液的靜脈營養(yǎng)液的應應用用2021/8/262 基本概念 適應癥狀 禁忌癥狀 營養(yǎng)途徑 營養(yǎng)系統(tǒng) 營養(yǎng)液的配置2021/8/263基本概念基本概念 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術前后及危重患者的營養(yǎng)支持，全部腸外營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrtion，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。 腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸

2、外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養(yǎng)的必要保證。2021/8/264適應癥狀適應癥狀 主要適應癥為：無法通過胃腸道攝食者如食管瘺、腸瘺、胃腸道畸形等。胃腸道嚴重創(chuàng)傷、嚴重炎癥等。胃腸道嚴重功能損害，如潰瘍性結腸炎、消化道出血等。經(jīng)胃腸攝食有危險，如氣管食管瘺、喉關閉不全等。完全靜脈營養(yǎng)與等滲氨基酸或葡萄糖輸液療法的不同點是：溶液進入血循環(huán)的途徑不同，前者由深靜脈，后二者由周圍靜脈進入。前者供給熱量較高，常稱為靜脈高營養(yǎng)，后者供應熱量較低。前者可以長期應用以維持生命，高營養(yǎng)液連續(xù)滴注時間可達一個

3、月、數(shù)月至一年不等，后者則不然。 2021/8/265療效顯著療效顯著 1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除70%80%；小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天。 3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。 4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。 5.嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。2021/8/266支持有效支持有效 1.大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感

4、染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術前進行營養(yǎng)支持7-10天；整理預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。 2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術并發(fā)癥和死亡率。2021/8/267 3.炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結腸炎、腸結核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段。

5、可緩解癥狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復。 4.嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失10%（平時體重）的病人，應于術前710天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復進食為止。2021/8/268 5.重要臟器功能不全： 肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養(yǎng)負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術期、肝性腦病、肝移植后12周，不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應給予腸外營養(yǎng)支持。 腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。2021/8/2

6、69 心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg/kg.d），對于危重肺病病人應用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。炎性粘連性腸梗阻：圍手術期腸外營養(yǎng)支持46周，有利于腸道功能恢復、緩解梗阻。2021/8/2610禁忌癥狀禁忌癥狀 1.胃腸功能正常、適應腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復胃腸功能者。 2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3.需急

7、診手術、術前不可能實施營養(yǎng)支持者。 4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。2021/8/2611營養(yǎng)途徑營養(yǎng)途徑 選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營 養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。長期住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。2021/8/26121.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 適應證：短期腸外營養(yǎng)（2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/LH2O者；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點：該方法簡便易

8、行，可避免中心靜脈置管相關并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。2021/8/26132.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 （1）適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。 （2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。2021/8/2614 優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了

9、血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。2021/8/26153.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液（Catherter-Port）。2021/8/2616營養(yǎng)系統(tǒng)營養(yǎng)系統(tǒng) 1.不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）： 多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。 全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養(yǎng)液無菌混合技術是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸

10、入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時應按規(guī)定的順序進行。如：“三升袋”2021/8/26172021/8/2618 隔膜袋：近年來新技術、新型材質(zhì)塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。如：（卡文）2021/8/2619

11、2021/8/2620 2.腸外營養(yǎng)配液的成分 根據(jù)病人的營養(yǎng)需求及代謝能力，制定營養(yǎng)制劑組成。 3.腸外營養(yǎng)的特殊基質(zhì) 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)采用了新的措施，進一步改進營養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應營養(yǎng)治療的需求，對特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。整理新型特殊營養(yǎng)制劑有： 脂肪乳劑：包括結構脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含-3脂肪酸的脂肪乳劑等， 氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬取?021/8/2621 注意事項：通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；整理如不能耐受，則選用腸外營養(yǎng)：能量由葡萄糖2g/（kg.d）及中-長鏈脂肪乳劑1g/（kg.

12、d提供，脂肪占3550%熱卡；氮源由復合氨基酸提供，肝性腦病增加支鏈氨基酸比例。健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、絲氨酸）此時則成為條件必需氨基酸。應監(jiān)測血糖、甘油三酯。 急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營養(yǎng)支持 非蛋白質(zhì)能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)或氨基酸g/（kg.d） 20300.81.21.21.5（每日透析者）2021/8/2622 腸外營養(yǎng)每日推薦量 能量2030Kcal/（kg.d）每1Kcal/（kg.d）給水量11.5ml 葡萄糖24g/（kg.d）脂肪11.5g/（kg.d） 氮量0.10.25g/（kg.d）氨基酸0.61.5g/（kg.d） 電解

13、質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80100mmol鉀60150mmol氯80100mmol鈣510mmol鎂812mmol磷1030mmol 脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg 水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug 泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg 微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒3060ug 鉬19ug錳0.20.3mg鉻1020ug鐵1.2mg2021/8/2623靜脈營養(yǎng)液的配制 靜脈營養(yǎng)液的配制應在層流工作臺上按無菌操作要求，并按特定的混合順序進行。 配制室的要求 要求有一獨立的配制室，所有物品應干凈

14、，定期進行清掃消毒。工作人員入室應穿戴無菌工作服，并對氣壓，溫度，濕度，微生物等經(jīng)常進行監(jiān)測。有條件的可在空氣凈化臺或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作。 配置前準備 配置前仔細閱讀醫(yī)囑單，準備好各種液體和器械，避免因多次走動而增加污染的機會。用酒精擦拭層流工作臺和輸液瓶，使之干凈無浮塵。層流工作臺啟動20分鐘后，可以洗手或戴無菌手套，開始靜脈營養(yǎng)液的配制。2021/8/26242021/8/2625 靜脈營養(yǎng)液混合順序 靜脈營養(yǎng)液的混合順序如下。（1）將電解質(zhì).微量元素.水溶性維生素.胰島素等加入氨基酸溶液或者葡萄糖溶液中。（2）將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。（3）將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中。（4）將含有各種添加物的氨基酸溶液或葡萄糖溶液以三通路同時加入三升袋中。（5）最后加入脂肪乳劑，輕輕搖勻。2021/8/2626 注意事項 在配制靜脈營養(yǎng)液時，應注意以下事項。（1）靜脈營養(yǎng)液中不要加入其他藥物，除非已有資料報道或臨床驗證過的可以配伍使用的藥物，如西咪替丁和雷尼替丁。（2）配制過程中應該避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，避免鈣和磷直接接觸。（3）靜脈營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，并在24小時內(nèi)輸完，存放時間一