小細(xì)胞肺癌業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)5頁

1、小細(xì)胞肺癌學(xué)習(xí)記錄時(shí) 間： 2017.10.17地 點(diǎn)：胸外腫外科醫(yī)生辦公室參加人員：胸外腫外全體醫(yī)師主 講：羅興成內(nèi) 容：小細(xì)胞肺癌參加人員簽字：【概述】 小細(xì)胞肺癌是原發(fā)性支氣管肺癌中惡性程度最高的一種，發(fā)生率占肺癌總數(shù)的15%20%。起源于支氣管黏膜上皮和黏膜腺內(nèi)的嗜銀細(xì)胞，能分泌異位激素或肽類物質(zhì)。好發(fā)于肺門附近的主支氣管，多屬中心型。臨床特點(diǎn)是生長迅速，淋巴和血行轉(zhuǎn)移早，屬全身性疾病，治療效果與預(yù)后較差。文獻(xiàn)報(bào)道近年小細(xì)胞肺癌發(fā)病率有增加趨勢，尤其是青壯年吸煙者，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。早期診斷、早期治療是小細(xì)胞肺癌獲得較好療效的關(guān)鍵。 【臨床表現(xiàn)】 小細(xì)胞肺癌臨床表現(xiàn)的特殊性在于它的

2、高度惡性，往往在肺內(nèi)原發(fā)灶很小時(shí)，即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至有的患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。肝臟是小細(xì)胞肺癌最易轉(zhuǎn)移的部位，占15%30%其他常轉(zhuǎn)移的部位依次是腦、胸膜、骨骼等。 【診斷要點(diǎn)】 鑒于小細(xì)胞肺癌腫瘤學(xué)行為的特殊性，臨床上特別強(qiáng)調(diào)治療前明確病理學(xué)診斷，然后再設(shè)計(jì)綜合性治療方案，這對(duì)提高小細(xì)胞肺癌的治療效果和改善預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)后病理學(xué)檢查才明確為小細(xì)胞肺癌者，往往失去了術(shù)前新輔助化療的機(jī)會(huì)。臨床病理學(xué)診斷?？刹捎锰得撀浼?xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、灌洗液細(xì)胞病理學(xué)檢查而確立；對(duì)仍不能病理確診者，可行經(jīng)皮穿刺肺活檢或電視縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢獲得診斷。此外，腫瘤標(biāo)記物NSE等檢查可

3、作參考。 小細(xì)胞肺癌的臨床分期對(duì)治療方法的選擇及預(yù)后有重要意義。放療、化療的患者多采用Zelen介紹的美國退伍軍人管理局兩期分法，即局限期和廣泛期：所有病灶可包括在1個(gè)放療野內(nèi)者屬局限期，病灶已超越1個(gè)放療野者屬廣泛期。這一分期法簡單實(shí)用，但由于沒有對(duì)局限期病變?cè)龠M(jìn)一步加以區(qū)分，不利于手術(shù)的選擇。手術(shù)治療的小細(xì)胞肺癌患者，同樣根據(jù)1997年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)修訂的國際TNM標(biāo)準(zhǔn)分期。 只有在準(zhǔn)確分期基礎(chǔ)上制定的合理治療方案才能改善小細(xì)胞肺癌的預(yù)后。臨床分期前應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，了解胸內(nèi)外病變的程度和范圍。應(yīng)確定合理的檢查步驟和檢查項(xiàng)目，避免重復(fù)檢查增加患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。推薦以下

4、檢查步驟與項(xiàng)目（表3-1）。表3-1 小細(xì)胞肺癌臨床分期前的檢查步驟和檢查項(xiàng)目詳細(xì)的體格檢查胸部X線片、CT血常規(guī)肝功能、堿性磷酸酶腫瘤標(biāo)記物CEA腹部超聲或CT骨掃描骨骼X線片腦CT或MRI骨髓穿刺支氣管鏡檢查 【治療方案及原則】 外科手術(shù)在小細(xì)胞肺癌治療中的地位幾經(jīng)變遷。20世紀(jì)70年代以前以手術(shù)治療為主。70年代后，隨著放、化療在腫瘤治療中的廣泛開展，世界范圍內(nèi)的多個(gè)醫(yī)療中心將手術(shù)治療與放、化療進(jìn)行了隨機(jī)性的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌單純手術(shù)治療的效果較差，其中Fox和Scadding發(fā)表的英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)小細(xì)胞肺癌手術(shù)與放療對(duì)比研究結(jié)果中，手術(shù)組71例無1例長期生存，放療組73例有4例存活

5、5年以上。但隨后的研究表明，放、化療效果也遠(yuǎn)不如人們預(yù)期的理想，非手術(shù)治療者多數(shù)在兩年內(nèi)死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使局限期的小細(xì)胞肺癌2年生存率一般也低于20%，少有生存5年以上者。1982年，Shields報(bào)道美國退伍軍人管理局手術(shù)治療小細(xì)胞肺癌148例的經(jīng)驗(yàn)，5年生存率達(dá)23%，確認(rèn)小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的地位。1 985年加拿大多倫多第四屆國際肺癌會(huì)議重新確定了小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的適應(yīng)證，即I、期應(yīng)手術(shù)治療，a期應(yīng)盡力爭取手術(shù)治療。 近10余年的研究表明：小細(xì)胞肺癌患者接受手術(shù)治療者明顯增加?？紤]到小細(xì)胞肺癌為全身性疾病的臨床病理學(xué)特征，對(duì)術(shù)前病理明確診斷為小細(xì)胞肺癌的I、期乃至部分a期患者

6、，應(yīng)先進(jìn)行正規(guī)新輔助化療，2個(gè)療程后再行手術(shù)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)能明顯提高術(shù)后生存率。術(shù)后繼續(xù)輔以規(guī)范的輔助化療和酌情預(yù)防性全腦照射等，更能明顯提高術(shù)后3年、5年生存率。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道小細(xì)胞肺癌經(jīng)綜合治療后生存時(shí)間已與同期的肺鱗癌、腺癌相近。 小細(xì)胞肺癌綜合治療原則： (1)小細(xì)胞肺癌在確定綜合治療方案前，應(yīng)力爭明確病理學(xué)診斷（痰液、纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢）。 (2)I期、期小細(xì)胞肺癌應(yīng)手術(shù)治療，a期患者盡力爭取手術(shù)。 (3)術(shù)前應(yīng)行l(wèi)2個(gè)療程新輔助化療?；熀?3周進(jìn)行手術(shù)。 (4)手術(shù)應(yīng)切除原發(fā)腫瘤所在的肺葉或全肺，同時(shí)進(jìn)行肺門、支氣管旁及縱隔淋巴結(jié)清掃。 (5)有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后應(yīng)加放射治療。 (6)術(shù)后繼續(xù)輔助化療36個(gè)療程。 (7)預(yù)防性全腦照射酌情實(shí)施。 (8)復(fù)合性小細(xì)胞肺癌的治療方案應(yīng)同小細(xì)胞肺癌。 第三節(jié)肺良性腫瘤 肺部良性腫瘤不多見。在所有切除的肺部腫瘤中，肺良性腫瘤不足1%。肺良性腫瘤來源于肺內(nèi)所有構(gòu)成肺組織的細(xì)胞，長在肺實(shí)質(zhì)