主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(2019年版)_第1頁(yè)
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1、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑( 2019 年版)一、主動(dòng)脈瓣置換術(shù) +冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象因心臟主動(dòng)脈瓣病變合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( ICD-9-CM-3 : 36.1 ) +主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)( ICD-9-CM-3:35.22 )或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)( ICD-9-CM-3:35.21 )(二)手術(shù)指征根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊(cè) (中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民軍醫(yī)出版社, 2009 年), 2017 年 AHA/ACC 心臟瓣膜病管理指南 (美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì), Circula

2、tion ,2017 年) , 2017 年 ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南(歐洲心臟病學(xué)會(huì),European Heart Journal,2017 年),2018 年 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南 (歐洲心臟病學(xué)會(huì), 歐洲心胸外科協(xié)會(huì)編著,European Heart Journal ,2018 年), 2011 年 ACCF/AHA冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)指南(美國(guó)心臟學(xué)會(huì)基金會(huì),美國(guó)心臟學(xué)會(huì)編著,Journalof the American Heart Association, 2011年)。主動(dòng)脈瓣病變?yōu)橹鳎鹤笾鞲苫蛑饕诿}分支狹窄超過(guò)50%需同期行 CABG術(shù)。1.

3、 主動(dòng)脈瓣狹窄病變?yōu)橹鳎?1)重度狹窄:有相應(yīng)癥狀或左室收縮功能受損(EF 50%)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。( 2)極重度狹窄(峰值流速 5m/s,平均壓差 60mmHg)。( 3)中重度狹窄合并 CABG或升主動(dòng)脈手術(shù)。2. 主動(dòng)脈瓣反流病變?yōu)橹鳎?1)有相應(yīng)癥狀。( 2)無(wú)癥狀的中量以上反流:左室收縮功能受損(EF 50%), 左室擴(kuò)張明顯(舒張末內(nèi)徑70mm,收縮末徑50mm) , 或同期行其他心臟手術(shù)。冠心病病變?yōu)橹鳎汉喜⒅鲃?dòng)脈瓣中度以上狹窄或中量以上反流。冠脈造影提示( 1)左主干狹窄超過(guò) 50%。( 2)前降支病變狹窄超過(guò) 50%。( 3)兩支或三支病變均超過(guò) 50%。( 4)冠脈顯著狹窄

4、,且藥物治療后無(wú)緩解。(三)標(biāo)準(zhǔn)住院日 18 天(四)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(ICD-9-CM-3 : 36.1 ) +主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)(ICD-9-CM-3:35.22)或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)(ICD-9-CM-3:35.21)。(五)術(shù)前準(zhǔn)備2 4 天1. 必需的檢查項(xiàng)目( 1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)血型,尿常規(guī),糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)和胸部CT、頸動(dòng)脈血管超聲,血生化全項(xiàng)(電解質(zhì)肝腎功能血糖血脂),凝血功能,感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等),風(fēng)濕活動(dòng)篩查,紅細(xì)胞沉降率( ESR),心肌酶學(xué),肌鈣蛋白,血?dú)夥治?。?2)X 線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖

5、。( 3)冠狀動(dòng)脈造影檢查。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目:如大便常規(guī) +隱血試驗(yàn)、心功能測(cè)定 如 B 型鈉尿肽 (BNP)測(cè)定、 B 型鈉尿肽前體 (PRO-BNP)測(cè)定等 、 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、胸部CT、主動(dòng)脈CT,頭顱CT/MRI,肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查、心臟 MR 等。(六)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1. 抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào))選擇用藥。2. 預(yù)防性用抗菌藥物:時(shí)間為術(shù)前 0.5 小時(shí),手術(shù)超過(guò) 3小時(shí)加用1 次抗菌藥物;總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí),個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 小時(shí)。(七)手術(shù)

6、日為入院5 天以內(nèi)1. 麻醉方式:全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物:人工生物瓣或人工機(jī)械瓣膜、胸骨固定鋼絲。4. 術(shù)中操作( 1)胸骨切開(kāi)后,通過(guò)超聲或術(shù)者探查評(píng)估升主動(dòng)脈鈣化、斑塊情況。( 2)橋血管吻合完成后,評(píng)價(jià)橋流量。( 3)術(shù)中食管超聲評(píng)估人工瓣膜功能。5. 術(shù)中用藥:麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。6. 輸血及血液制品:視術(shù)中情況而定。(八)術(shù)后住院恢復(fù) 13 天1. 術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房,持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、血電解質(zhì)肝腎功能血糖、抗凝監(jiān)測(cè)、 X 線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4. 抗菌藥物使用 :按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

7、 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號(hào))執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。5. 根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿心肌營(yíng)養(yǎng)等治療。6. 抗血小板治療:根據(jù)患者病情決定用藥時(shí)機(jī)。7. 抗凝:根據(jù)所測(cè) INR 值調(diào)整抗凝藥用量,抗凝治療至少 3 個(gè)月(生物瓣)或終身(機(jī)械瓣) 。(九)出院標(biāo)準(zhǔn)1. 體溫正常,血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。2. 傷口愈合好:引流管拔除、傷口無(wú)感染。3. 無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和(或)其他合并癥。4. 抗凝基本穩(wěn)定。5.X 線、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣或生物瓣功能良好,無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。(十)出院醫(yī)囑1. 出院帶藥:華法林,抗血小板藥物,受體阻滯劑,強(qiáng)心利尿藥物、降脂藥。2.

8、 患者教育。(十一)變異及原因分析1. 術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物或抗凝藥物華法林,手術(shù)時(shí)間相應(yīng)順延,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 圍術(shù)期并發(fā)癥:主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全 、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3. 合并心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者,住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。4. 合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療,從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。5. 手術(shù)耗材的選擇:由于病情不同,使用不同的內(nèi)植物和耗材,使用不同的機(jī)械瓣或生物瓣(國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口)導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。6. 其他因素

9、:術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整;特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加。二、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象:因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?ICD-10:I25.1)或心臟主動(dòng)脈瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3)行 冠 狀 動(dòng) 脈 旁 路 移 植 術(shù)( ICD-9-CM-3 : 36.1 ) +主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)(ICD-9-CM-3:35.22)或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)(ICD-9-CM-3:35.21)患者姓名:性別:年齡:門(mén)診號(hào):住院號(hào):住院日期:年月日 出院日期:年

10、月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日: 18天日期住院第 12天住院第24 天住院第35 天(手術(shù)日) 詢問(wèn)病史及體格檢查 匯總檢查結(jié)果 氣管插管,建立深靜脈通 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估路主 初步的診斷和治療方案 術(shù)前討論,確定手術(shù)方案 手術(shù)要 住院醫(yī)師完成住院志、首 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房診次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 術(shù)者完成手術(shù)記錄療病歷 向患者及家屬交代病情及 完成術(shù)后病程記錄工 開(kāi)檢查單圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 向患者家屬交代手術(shù)情作 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自況及術(shù)后注意事項(xiàng)費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心 術(shù)前基礎(chǔ)用藥 按心臟

11、體外循環(huán)直視術(shù)臟病護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑后護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 擬于明日在全身麻醉下行 禁食 飲食:低鹽低脂飲食 / 糖尿冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+ 主 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血病飲食 / 其他動(dòng)脈瓣置換術(shù)氧飽和度監(jiān)測(cè)重 患者既往基礎(chǔ)用藥 備皮 呼吸機(jī)輔助呼吸點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑 備血 預(yù)防用抗菌藥物醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī) 血型臨時(shí)醫(yī)囑囑 血型,凝血功能,血電解 術(shù)前晚灌腸 床旁心電圖、 X 線胸片質(zhì),肝腎功能,感染性疾 術(shù)前禁食、禁水 其他特殊醫(yī)囑病篩查,風(fēng)濕活動(dòng)篩查 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥(酌情) 心電圖、胸部X 線平片、 其他特殊醫(yī)囑超聲心動(dòng)圖肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查(視患者情況而定)入院宣教(環(huán)境、設(shè)施、 術(shù)前準(zhǔn)備(備皮等) 觀察患

12、者病情變化主要人員等) 術(shù)前宣教(提醒患者按時(shí) 記錄生命體征護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估(營(yíng)養(yǎng)狀況、禁水等) 記錄 24 小時(shí)出入量工作性格變化等) 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情無(wú) 有,原因:無(wú) 有,原因:無(wú) 有,原因:變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 46 天住院第513 天至出院日(術(shù)后第 1 天)(術(shù)后第28 天)(術(shù)后第 9 13 天) 醫(yī)師查房 醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房,評(píng)估患者是 清醒后拔除氣管插管 拔除胸管(根據(jù)引流量)否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),明確是否主 轉(zhuǎn)回普通病房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)出院要 觀察切口有無(wú)血腫,滲血果 完成出院志、病案首頁(yè)、出診 拔除尿管(根據(jù)患者情 觀察

13、切口情況院診斷證明書(shū)等所有病歷療況) 向患者交代出院后的后續(xù)工治療及相關(guān)注意事項(xiàng),如抗作凝治療、心功能調(diào)整、復(fù)查日期等 檢查切口愈合情況并拆線長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 一級(jí)護(hù)理 飲食:低鹽低脂飲食 / 糖尿病 通知出院 半流質(zhì)飲食飲食/其他 出院帶藥 氧氣吸入 停一級(jí)護(hù)理,改二級(jí)護(hù)理(時(shí) 抗凝治療 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血間視病情恢復(fù)定) 拆線換藥氧飽和度監(jiān)測(cè) 停監(jiān)測(cè)(時(shí)間視病情恢復(fù)定)重預(yù)防用抗菌藥物 ??咕幬铮〞r(shí)間視病情恢 抗血小板治療復(fù)定)點(diǎn)擴(kuò)冠、控制心率藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)強(qiáng)心、利尿藥 拔除深靜脈置管并行留置針囑臨時(shí)醫(yī)囑穿刺(時(shí)間視病情恢復(fù)定) 床旁心電圖 復(fù)查 X 線胸片、心電圖、超 大換藥聲心動(dòng)圖以及血常規(guī),血生 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)化全套、

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