主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(2019年版)

1、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑（ 2019 年版）一、主動(dòng)脈瓣置換術(shù) +冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象因心臟主動(dòng)脈瓣病變合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 36.1 ） +主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:35.22 ）或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:35.21 ）（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社， 2009 年）， 2017 年 AHA/ACC 心臟瓣膜病管理指南 （美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)， Circula

2、tion ，2017 年） , 2017 年 ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，European Heart Journal，2017 年），2018 年 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南 （歐洲心臟病學(xué)會(huì)， 歐洲心胸外科協(xié)會(huì)編著，European Heart Journal ，2018 年）， 2011 年 ACCF/AHA冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）指南（美國(guó)心臟學(xué)會(huì)基金會(huì)，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)編著，Journalof the American Heart Association， 2011年）。主動(dòng)脈瓣病變?yōu)橹鳎鹤笾鞲苫蛑饕诿}分支狹窄超過(guò)50%需同期行 CABG術(shù)。1.

3、 主動(dòng)脈瓣狹窄病變?yōu)橹鳎?1）重度狹窄：有相應(yīng)癥狀或左室收縮功能受損（EF 50%）或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。（ 2）極重度狹窄（峰值流速 5m/s，平均壓差 60mmHg）。（ 3）中重度狹窄合并 CABG或升主動(dòng)脈手術(shù)。2. 主動(dòng)脈瓣反流病變?yōu)橹鳎?1）有相應(yīng)癥狀。（ 2）無(wú)癥狀的中量以上反流：左室收縮功能受損（EF 50%）, 左室擴(kuò)張明顯（舒張末內(nèi)徑70mm,收縮末徑50mm） , 或同期行其他心臟手術(shù)。冠心病病變?yōu)橹鳎汉喜⒅鲃?dòng)脈瓣中度以上狹窄或中量以上反流。冠脈造影提示（ 1）左主干狹窄超過(guò) 50%。（ 2）前降支病變狹窄超過(guò) 50%。（ 3）兩支或三支病變均超過(guò) 50%。（ 4）冠脈顯著狹窄

4、，且藥物治療后無(wú)緩解。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日 18 天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 36.1 ） +主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）。（五）術(shù)前準(zhǔn)備2 4 天1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)和胸部CT、頸動(dòng)脈血管超聲，血生化全項(xiàng)（電解質(zhì)肝腎功能血糖血脂），凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），風(fēng)濕活動(dòng)篩查，紅細(xì)胞沉降率（ ESR），心肌酶學(xué)，肌鈣蛋白，血?dú)夥治?。?2）X 線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖

5、。（ 3）冠狀動(dòng)脈造影檢查。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī) +隱血試驗(yàn)、心功能測(cè)定 如 B 型鈉尿肽 (BNP)測(cè)定、 B 型鈉尿肽前體 (PRO-BNP)測(cè)定等 、 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、胸部CT、主動(dòng)脈CT，頭顱CT/MRI，肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查、心臟 MR 等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）選擇用藥。2. 預(yù)防性用抗菌藥物：時(shí)間為術(shù)前 0.5 小時(shí)，手術(shù)超過(guò) 3小時(shí)加用1 次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 小時(shí)。（七）手術(shù)

6、日為入院5 天以內(nèi)1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：人工生物瓣或人工機(jī)械瓣膜、胸骨固定鋼絲。4. 術(shù)中操作（ 1）胸骨切開(kāi)后，通過(guò)超聲或術(shù)者探查評(píng)估升主動(dòng)脈鈣化、斑塊情況。（ 2）橋血管吻合完成后，評(píng)價(jià)橋流量。（ 3）術(shù)中食管超聲評(píng)估人工瓣膜功能。5. 術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。6. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（八）術(shù)后住院恢復(fù) 13 天1. 術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)肝腎功能血糖、抗凝監(jiān)測(cè)、 X 線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4. 抗菌藥物使用 ：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

7、 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。5. 根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿心肌營(yíng)養(yǎng)等治療。6. 抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時(shí)機(jī)。7. 抗凝：根據(jù)所測(cè) INR 值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少 3 個(gè)月（生物瓣）或終身（機(jī)械瓣） 。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。2. 傷口愈合好：引流管拔除、傷口無(wú)感染。3. 無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4. 抗凝基本穩(wěn)定。5.X 線、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣或生物瓣功能良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。（十）出院醫(yī)囑1. 出院帶藥：華法林，抗血小板藥物，受體阻滯劑，強(qiáng)心利尿藥物、降脂藥。2.

8、 患者教育。（十一）變異及原因分析1. 術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物或抗凝藥物華法林，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 圍術(shù)期并發(fā)癥：主動(dòng)脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全 、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3. 合并心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者，住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。4. 合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。5. 手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，使用不同的機(jī)械瓣或生物瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。6. 其他因素

9、：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加。二、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?ICD-10:I25.1）或心臟主動(dòng)脈瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3)行 冠 狀 動(dòng) 脈 旁 路 移 植 術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 36.1 ） +主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）或主動(dòng)脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年

10、月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 18天日期住院第 12天住院第24 天住院第35 天（手術(shù)日） 詢問(wèn)病史及體格檢查 匯總檢查結(jié)果 氣管插管，建立深靜脈通 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估路主 初步的診斷和治療方案 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 手術(shù)要 住院醫(yī)師完成住院志、首 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房診次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 術(shù)者完成手術(shù)記錄療病歷 向患者及家屬交代病情及 完成術(shù)后病程記錄工 開(kāi)檢查單圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 向患者家屬交代手術(shù)情作 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自況及術(shù)后注意事項(xiàng)費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心 術(shù)前基礎(chǔ)用藥 按心臟

11、體外循環(huán)直視術(shù)臟病護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑后護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 擬于明日在全身麻醉下行 禁食 飲食：低鹽低脂飲食 / 糖尿冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+ 主 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血病飲食 / 其他動(dòng)脈瓣置換術(shù)氧飽和度監(jiān)測(cè)重 患者既往基礎(chǔ)用藥 備皮 呼吸機(jī)輔助呼吸點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑 備血 預(yù)防用抗菌藥物醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī) 血型臨時(shí)醫(yī)囑囑 血型，凝血功能，血電解 術(shù)前晚灌腸 床旁心電圖、 X 線胸片質(zhì)，肝腎功能，感染性疾 術(shù)前禁食、禁水 其他特殊醫(yī)囑病篩查，風(fēng)濕活動(dòng)篩查 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 心電圖、胸部X 線平片、 其他特殊醫(yī)囑超聲心動(dòng)圖肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查（視患者情況而定）入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 觀察患

12、者病情變化主要人員等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí) 記錄生命體征護(hù)理入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、禁水等） 記錄 24 小時(shí)出入量工作性格變化等） 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 46 天住院第513 天至出院日（術(shù)后第 1 天）（術(shù)后第28 天）（術(shù)后第 9 13 天） 醫(yī)師查房 醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是 清醒后拔除氣管插管 拔除胸管（根據(jù)引流量）否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否主 轉(zhuǎn)回普通病房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)出院要 觀察切口有無(wú)血腫，滲血果 完成出院志、病案首頁(yè)、出診 拔除尿管（根據(jù)患者情 觀察

13、切口情況院診斷證明書(shū)等所有病歷療況） 向患者交代出院后的后續(xù)工治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗作凝治療、心功能調(diào)整、復(fù)查日期等 檢查切口愈合情況并拆線長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 一級(jí)護(hù)理 飲食：低鹽低脂飲食 / 糖尿病 通知出院 半流質(zhì)飲食飲食/其他 出院帶藥 氧氣吸入 停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理（時(shí) 抗凝治療 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血間視病情恢復(fù)定） 拆線換藥氧飽和度監(jiān)測(cè) 停監(jiān)測(cè)（時(shí)間視病情恢復(fù)定）重預(yù)防用抗菌藥物 ?？咕幬铮〞r(shí)間視病情恢 抗血小板治療復(fù)定）點(diǎn)擴(kuò)冠、控制心率藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)強(qiáng)心、利尿藥 拔除深靜脈置管并行留置針囑臨時(shí)醫(yī)囑穿刺（時(shí)間視病情恢復(fù)定） 床旁心電圖 復(fù)查 X 線胸片、心電圖、超 大換藥聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)化全套、