中風(fēng)急性腦血管病手冊(cè)

1、中風(fēng)(急性腦血管病)手 冊(cè)一、概念1、什么叫中風(fēng)二、病理周期1、壞死期2、軟化期3、恢復(fù)期三、病因與發(fā)病機(jī)制1、引起腦血管損害的危險(xiǎn)因素2、中風(fēng)的形成3、中風(fēng)的誘發(fā)因素四、癥狀1、依據(jù)其發(fā)病快慢和病程特點(diǎn)分為：2、中風(fēng)的臨床表現(xiàn)癥狀3、中風(fēng)顱內(nèi)壓增高的機(jī)理五、診斷與檢查1、如何估計(jì)中風(fēng)急性期的病情2、中風(fēng)的檢查與診斷3、腦血管病急性期眼球異常有何意義4、腦血管病人急性期瞳孔改變有何意義5、腦血管病人脈搏體溫變化有何意義六、治療1、救護(hù)2、治療3、急性中風(fēng)怎樣進(jìn)行一般處理4、急性出血性腦血管病怎樣進(jìn)行內(nèi)科治療5、如何診斷和治療混合性中風(fēng)6、急性中風(fēng)病人便秘如何治療7、中風(fēng)后的語言恢復(fù)七、預(yù)防與飲

2、食1、中風(fēng)有哪些預(yù)兆2、腦中風(fēng)的預(yù)防與養(yǎng)生指南3、睡前喝水防止腦血栓4、控制一過性腦缺血發(fā)作是預(yù)防中風(fēng)的關(guān)鍵5、高血脂食療推薦食譜 6、餐桌上的降脂藥 7、降血脂的食物有哪些 一、概念1、什么叫中風(fēng)急性腦血管病俗稱中風(fēng)、卒中。中風(fēng)是由腦血管病變引起的腦局部血液循環(huán)障礙表現(xiàn)的一種病變，在血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使血管閉塞。 中風(fēng)可分為：出血性中風(fēng)（包括腦溢血、珠網(wǎng)膜下腔出血）和缺血性中風(fēng)（腦栓塞、腦血栓）及混合性中風(fēng)。缺血性中風(fēng) 包括：1.短暫性腦缺血發(fā)作，臨床癥狀通常24小時(shí)內(nèi)完全消失(稱為小卒中)； 2.腦血栓形成，發(fā)病較緩慢，病情多呈進(jìn)行性加重；3.腦栓塞，發(fā)

3、病急驟，多為心臟或心臟以外的栓子突然脫落經(jīng)血流至腦組織中，堵塞了血管；4.腔隙性梗死，為顱內(nèi)小血管堵塞，病人癥狀都不很嚴(yán)重，或無臨床癥狀，常為多發(fā)，預(yù)后好。出血性中風(fēng) 包括：1.腦出血，多為高血壓腦動(dòng)脈硬化引起，并且進(jìn)展迅速，常伴有意識(shí)障礙，多有偏癱、偏身感覺障礙和偏盲、失語等局限性體征；2.蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要由于先天性腦動(dòng)脈瘤破裂、血管畸形和腦動(dòng)脈硬化出血引起，出血都在腦表面蛛網(wǎng)膜下腔中，起病多為劇烈頭疼或伴有嘔吐，或有意識(shí)障礙，常為一過性頸部僵硬而無癱瘓等局限性體征或不明顯?；旌闲灾酗L(fēng)指頭顱CT掃描時(shí)或相繼出現(xiàn)出血和梗死的新鮮腦血管病灶。此種病人較少見。二、病理周期1、壞死期病初6小時(shí)內(nèi)

4、，肉眼尚見不到明顯病變。8-48小時(shí)后缺血中心部位發(fā)生軟化（梗死），腦組織腫脹變軟，腦溝變窄，腦回扁平、腦灰白質(zhì)界線不清。如病變范圍大，腦組織高度腫脹時(shí)可向?qū)?cè)移位甚至形成腦疝。鏡下結(jié)構(gòu)不清，神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞壞變，毛細(xì)血管輕度擴(kuò)張，周圍可見液體和紅細(xì)胞滲出。2、軟化期7-14天后病變組織開始液化和變軟，神經(jīng)細(xì)胞消失，吞噬細(xì)胞大量出現(xiàn)，星形細(xì)胞增生。3、恢復(fù)期3-4周后軟化和壞死組織被吞噬和清除，膠質(zhì)細(xì)胞增生的軟化灶形成瘢痕，大的形成囊腔，稱中風(fēng)囊。修復(fù)有時(shí)需要幾個(gè)月甚至1-2年或更長(zhǎng)時(shí)間。三、病因與發(fā)病機(jī)制1、引起腦血管損害的危險(xiǎn)因素引起腦血管損害的主要危險(xiǎn)因素有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、心

5、臟病(如風(fēng)濕性心臟病、冠心病，特別是出現(xiàn)心律失常時(shí))、高血脂、高血粘度等，中風(fēng)的發(fā)病年齡主要是40歲以上的中老年人，且肥胖的人更容易發(fā)生中風(fēng)。2、中風(fēng)的形成腦的血液供應(yīng)主要來自頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，當(dāng)這兩個(gè)系統(tǒng)的血管受損時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致血管破裂或堵塞，引起腦出血或腦缺血。最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和高血壓性小動(dòng)脈硬化。由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或形成潰瘍，血小板、血液中其它有形成份及纖維素粘附于受損動(dòng)脈的粗糙內(nèi)膜上，形成附壁血栓；在血壓下降、血流緩慢、血流量減少、血液粘度增加和血管痙攣等情況的影響下，血栓逐漸增大，最后導(dǎo)致動(dòng)脈管腔的完全閉塞。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展

6、。腦血栓形成的好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈下段、椎動(dòng)脈上段，椎一基底動(dòng)脈交界處，大腦中動(dòng)脈主干，大腦后動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈等。其它病因有非特異動(dòng)脈炎、鉤端螺旋體病、動(dòng)脈瘤、膠原性病、真性紅細(xì)胞增多癥和頭頸部外傷等。動(dòng)脈硬化性腦血栓占中風(fēng)病人的60。動(dòng)脈硬化后血管變?yōu)楠M窄，血管壁不光潔，血流緩慢以致凝結(jié)，使部分腦組織缺血壞死。這種中風(fēng)常見于高齡的老人，并常在睡眠時(shí)發(fā)生，一覺醒來，發(fā)現(xiàn)手足不聽使喚，起病后病情常有逐步發(fā)展的趨勢(shì)。腦栓塞是因其它部位形成的“栓子”，隨血液流到腦血管中阻塞腦血管，使部分腦組織缺血壞死。常見的“栓子”，如心房顫動(dòng)的病人從心房中脫落下來的血栓；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病人

7、，從心臟瓣膜上脫落下來的細(xì)菌栓子；長(zhǎng)骨骨折時(shí)，進(jìn)入血管的脂肪栓子；患潛水病時(shí)的氣栓等。腦栓塞的病人，都有其它疾病的基礎(chǔ)，發(fā)作突然。高血壓腦出血見于長(zhǎng)期高血壓病患者。在血壓波動(dòng)較大時(shí)，大腦中動(dòng)脈等處破裂發(fā)生腦出血，使部分腦組織壞死。這種中風(fēng)多見于長(zhǎng)期高血壓而未妥善治療者，并常在飲酒、激動(dòng)、發(fā)怒或用力等情況下發(fā)作。腦出血病人?？裳杆龠M(jìn)入昏迷，如在橋腦部位出血，并多伴有高熱。蛛網(wǎng)膜下腔出血，多為腦底部的先天性動(dòng)脈瘤破裂出血。這種出血常見于中青年人，甚至少年兒童。發(fā)作前可能有些頭痛，發(fā)作時(shí)劇烈頭痛、昏迷、抽搐。3、中風(fēng)的誘發(fā)因素中風(fēng)的誘因有很多，例如，情緒激動(dòng)、過度興奮、飲食不節(jié)(暴飲暴食、酗酒等)、

8、劇烈運(yùn)動(dòng)、大便用力過大、氣候變化(如氣溫突然下降或氣溫過高)、服藥不當(dāng)(如降壓藥服用不當(dāng)，導(dǎo)致血壓不降或降得過低、過快等)。這些誘因都與血壓的波動(dòng)和動(dòng)脈硬化有關(guān)。另有研究表明，一般父母一方有中風(fēng)病史，其子女患中風(fēng)概率是正常人的4倍。所以，有這方面病史者要加強(qiáng)預(yù)防。四、癥狀1、依據(jù)其發(fā)病快慢和病程特點(diǎn)分為：（1）可逆型 病人腦缺血癥狀超過24小時(shí)，常伴有腦梗死存在，但尚未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損害，或因側(cè)支循環(huán)代償及時(shí)而完善，或栓子溶解，病人的癥狀和體征一般在24-72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)， 最長(zhǎng)可持續(xù)3周而完全緩解和不留后遺癥。實(shí)際上是一種較輕的腦梗死，又稱可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損。（2）進(jìn)展型 局灶性腦

9、缺血癥狀和體征由輕變重，迅速進(jìn)展，持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天直到病人完全偏癱和意識(shí)障礙。如起病2周后癥狀和體征仍緩慢進(jìn)展，類似顱內(nèi)占位性病變，又稱腫瘤型。常與全身或局部因素所致的腦灌注血流量減少，側(cè)支循環(huán)代償不良，血栓向近心端逐漸擴(kuò)展等有關(guān)。（3）完全型 起病突然，病情在6小時(shí)內(nèi)即達(dá)到高峰，如頸內(nèi)動(dòng)脈或中動(dòng)脈主干等較大動(dòng)脈的急性血栓。常為完全性偏癱，伴癲癇發(fā)作，有意識(shí)障礙或很快進(jìn)入昏迷，或出現(xiàn)病灶側(cè)顳葉鉤回疝，又稱暴發(fā)型（約占30%）。（4）普通型 占大多數(shù)，局灶性癥狀多在數(shù)小時(shí)或3-5天內(nèi)達(dá)高峰，以后不再發(fā)展。如側(cè)支循環(huán)建立較好，梗死區(qū)周圍水腫消退，癥狀可漸減輕。2、中風(fēng)的臨床表現(xiàn)癥狀（一）基本癥狀：

10、突然昏倒(或不昏倒)、 口眼歪斜、半身不遂、言語困難為主要特征，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)意識(shí)不清，甚至昏迷。出血性中風(fēng)的臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐、眼前發(fā)黑，狂躁、嗜睡、昏迷或偏癱或伴有一側(cè)肢體的麻木、無力；缺血性中風(fēng)的臨床表現(xiàn)為半身癱瘓、半身感覺缺失、失語、視覺失常等。反復(fù)發(fā)作的說話不清、視物模糊、一側(cè)面部或肢體麻木、沉重感、軟弱無力、活動(dòng)不靈活或輕癱，是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作的典型表現(xiàn)，而常為發(fā)生腦梗死的先兆；突然視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、嘔吐、語言不清、取物不準(zhǔn)、走路不穩(wěn)、四肢麻木無力甚至突然摔倒，是椎基底動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)，預(yù)示該系統(tǒng)將要發(fā)生嚴(yán)重的缺血性中風(fēng)。（二）一般癥狀：本病多見于5060歲

11、以上有動(dòng)脈硬化的老年人，有的有糖尿病史。常于安靜時(shí)或睡眠中發(fā)病，13天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰。有些患者病前已有一次或多次短暫缺血發(fā)作。除重癥外，13天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到高峰，意識(shí)多清楚，顱內(nèi)壓增高不明顯。（三）腦的局限性神經(jīng)癥狀：變異較大，與血管閉塞的程度、閉塞血管大小、部位和側(cè)支循環(huán)的好壞有關(guān)。1頸動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成頸內(nèi)動(dòng)脈 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。以頸總動(dòng)脈分*和頸動(dòng)脈管外口處最常見?？梢姴≡顚?duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲（三偏）癥狀和精神癥狀，以及病灶側(cè)的Horner征和視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓力下降。頸動(dòng)脈有觸痛和呈條索狀，搏動(dòng)減弱或消失，并可聞到血管雜音。主側(cè)病變尚可有不同程度的失語、失讀、失寫、失認(rèn)及失用。

12、如出現(xiàn)病灶側(cè)黑矇或原發(fā)性視神經(jīng)萎縮伴對(duì)側(cè)偏癱者，稱黑矇性交*性麻痹，為頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的特征性臨床表現(xiàn)。如側(cè)支循環(huán)良好或建立及時(shí)，臨床上可不出現(xiàn)癥狀。頸動(dòng)脈超聲波、MRA或DSA檢查可明顯顯示頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。主要為病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙，如系主側(cè)半球（右利病人左側(cè)為主側(cè)半球）病變，常伴失語。病人兩眼常向病灶側(cè)凝視，可有精神異常和單眼失明。嚴(yán)重者可使整個(gè)大腦半球缺血，造成更嚴(yán)重癥狀，加顱內(nèi)壓升高（頭痛、嘔吐），甚至昏迷和腦疲形成等。大腦中動(dòng)脈 最為多見。主干閉塞時(shí)可有三偏癥狀，主側(cè)半球病變時(shí)還有失語。大腦中動(dòng)脈表淺分支的前中央動(dòng)脈閉塞時(shí)，可有對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱，主側(cè)半球受累時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失

13、語。中央動(dòng)脈閉塞時(shí)可有上肢單癱或不完全性偏癱和輕度感覺障礙，偏癱以面部及上肢為重，可有同向性偏盲。頂后、角回或顳后動(dòng)脈閉塞時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)皮層感覺喪失，病變對(duì)側(cè)同向偏盲或同向上象限性盲，主側(cè)半球病變時(shí)有感覺性失語和失用。豆紋動(dòng)脈外側(cè)支閉塞時(shí)可有對(duì)側(cè)偏癱。皮質(zhì)分支阻塞則僅出現(xiàn)部分功能障礙的癥狀。嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高及昏迷。大腦前動(dòng)脈 由于前交通動(dòng)脈提供側(cè)支循環(huán)，近端閉塞時(shí)可無癥狀。周圍支受累時(shí)，常侵犯額葉內(nèi)側(cè)面，癱瘓以下肢為重，可伴有下肢的皮層性感覺障礙及排尿障礙。深穿支阻塞可影響內(nèi)囊前支供血，常出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀和雙側(cè)腦性偏癱。引起對(duì)

14、側(cè)肢體癱瘓和感覺減退，特點(diǎn)是上肢輕、下肢重?？捎信拍蛘系K和精神癥狀。如前交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，其近端阻塞時(shí)可無癥狀。2椎-基底動(dòng)脈血栓形成可表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、眼震、復(fù)視、同向偏育、皮層性失明、眼肌麻痹、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓或感覺障礙、四肢癱瘓等。橋腦基底部病變，病人意識(shí)尚存，但由于四肢癱瘓和延髓麻痹，只能靠眼球上下運(yùn)動(dòng)表達(dá)自己的意識(shí)活動(dòng)，成為閉鎖綜合征。因腦血栓而致死亡者，以椎一基底動(dòng)脈血栓最常見。小腦后下動(dòng)脈（Wallenberg綜合征）造成延髓背外側(cè)和小腦梗塞。病人常突然眩暈、眼球震顫，惡心、嘔吐、吞咽困難、聲音嘶啞、同側(cè)頸交感神經(jīng)麻痹（霍納氏征）、病灶側(cè)面部和對(duì)側(cè)軀體

15、、肢體感覺減退或消失、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、對(duì)側(cè)淺感覺減退，即延髓背外側(cè)綜合征。小腦前下動(dòng)脈：眩暈、眼球震顫，兩眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，病灶側(cè)耳鳴、耳聾，Horner征及小腦性共濟(jì)失調(diào)，病灶側(cè)面部和對(duì)側(cè)肢體感覺減退或消失?；讋?dòng)脈主干（閉鎖綜合征） 可導(dǎo)致以橋腦基底部損傷為主的一種腦干血管病，病人意識(shí)清晰，除保留眼球垂直、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)功能外，其它頭頸、眼和四肢的自主運(yùn)動(dòng)功能全部喪失，不能吞咽、言語和活動(dòng)四肢，僅能借眼球的垂直運(yùn)動(dòng)來表示自己的意思，和與外界發(fā)生聯(lián)系?；讋?dòng)脈尖（基底動(dòng)脈尖綜合征） 可導(dǎo)致以中腦損害為主的一種特殊類型的腦干血管病。常伴有丘腦、間腦以及枕、顳葉等處缺血性損害。呈卒中樣發(fā)病，主要表

16、現(xiàn)為意識(shí)不清、眼內(nèi)外肌麻痹、偏癱、偏盲和頭顱CT或MRI檢查提示有丘腦及枕、顳葉部的新鮮梗死灶，眼內(nèi)外肌麻痹癥狀為本病主要而必備的臨床表現(xiàn)?；讋?dòng)脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。急性完全性閉塞時(shí)可迅速危及病人生命，個(gè)別病人表現(xiàn)為閉鎖綜合征。大腦后動(dòng)脈 表現(xiàn)為枕葉綜合征。以偏盲和一過性視力障礙（如黑矇）等多見，此外還可有體像障礙、失認(rèn)及失用等。如侵及深穿支，還可伴有偏身感覺障礙或感覺異常以及錐體外系等癥狀的丘腦綜合癥。當(dāng)優(yōu)勢(shì)半球病變時(shí)，病人閱讀及視覺學(xué)習(xí)、識(shí)別和空間辨別能力等功能發(fā)生紊亂，如侵及深穿支則出現(xiàn)偏身感覺障礙、感覺異常及肢體的不隨意活動(dòng)等。基底動(dòng)脈腦橋分支 可分別出現(xiàn)下

17、列綜合癥：橋腦旁下中綜合癥（Fovill綜合征） 病灶側(cè)眼球外展不能，兩眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，對(duì)側(cè)偏癱。橋腦腹外側(cè)綜合癥（Millard-Gubler綜合征） 病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，病灶對(duì)側(cè)偏癱，或有雙眼向病灶側(cè)同向斜視不能。橋腦背蓋綜合癥（Raymond-Cestan綜合征） 病灶側(cè)肢體有不自主運(yùn)動(dòng)及小腦體征，對(duì)側(cè)肢體輕癱及感覺障礙，眼球向病灶側(cè)凝視不能。3、小腦卒中特點(diǎn) 小腦卒中多發(fā)生于有高血壓和動(dòng)脈硬化、年齡在5070歲的老年人。1040歲發(fā)病者，常為先天性動(dòng)脈瘤或血管畸形所致。多在情緒激動(dòng)、屏氣用力等情況下突然發(fā)病。病死率很高，突然發(fā)病者病死率占70%80%，發(fā)病較慢者病死率為4

18、0%左右。 由于小腦位于顱后窩內(nèi)，橋腦和延髓的背側(cè)，與人體的腦生命中樞毗鄰，因此，起病常較急驟兇險(xiǎn)。若大量出血，因血腫較大，極易早期嚴(yán)重危及周圍組織，發(fā)生急性顱內(nèi)高壓和腦干受壓的癥狀，呼吸心跳突然停止。若小量出血，常表現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫等類似美尼爾綜合征的癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為一側(cè)枕部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，眩暈，站立不穩(wěn)，走路蹣跚，發(fā)音含糊不清，眼球震顫，瞳孔縮小，雙眼向病灶對(duì)側(cè)同向偏視等，但無肢體癱瘓或較輕微。發(fā)病之初病人意識(shí)多較清楚，數(shù)小時(shí)或數(shù)日后，意識(shí)漸漸含糊，以至昏迷。 小腦出血和小腦梗塞鑒別診斷主要靠以下幾點(diǎn)： (1)小腦梗塞較小腦出血病程相對(duì)較長(zhǎng)，腦干受壓癥狀較輕，病死率較低。 (

19、2)小腦出血腦脊液為血性，壓力升高。小腦梗塞腦脊液清亮、壓力多正常。但小腦卒中時(shí)，腰穿易發(fā)生小腦扁桃體疝，有一定危險(xiǎn)，要特別小心。 (3)CT掃描，小腦出血示高密度陰影，小腦梗塞示低密度陰影，二者較易區(qū)別。3、中風(fēng)顱內(nèi)壓增高的機(jī)理腦出血時(shí)血腫的占位及繼發(fā)的血腫周圍組織的水腫腫脹是顱內(nèi)壓增高的主要因素。當(dāng)血腫或水腫的壓力引起一定程度的腦組織移位時(shí)可影響室間孔或?qū)艿哪X脊液循環(huán)的通暢，使側(cè)腦室內(nèi)的壓力增高，從而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步顯著升高。當(dāng)顱內(nèi)血腫直接或間接(血腫與腦室之間的腦組織因缺氧、水腫，經(jīng)一定時(shí)間后軟化，穿破)破入腦室時(shí)，更加重這種顱內(nèi)壓增高。小腦的血腫或梗塞，更易于阻礙腦脊液從第四腦室流出

20、而使顱內(nèi)增高發(fā)生較早且較嚴(yán)重。發(fā)展迅速的腦梗塞，因?yàn)橛幸黄X組織缺氧，水腫甚至液化，總有一定程度的顱內(nèi)壓增高。如果梗塞面積較大，顱內(nèi)壓力的增高也較顯著，可以發(fā)生和顱內(nèi)血腫相似的作用。腦梗塞和腦內(nèi)血腫不同之處在于，梗塞引起的腦水腫腫脹和液化，是在梗塞之后才發(fā)展起來的，故顱內(nèi)壓增高比顱內(nèi)血腫出現(xiàn)的要晚一些。這兩種情況，都有一個(gè)顱腔內(nèi)的高壓區(qū)，形成不同部位間的壓力差，易于引起腦組織的移位而發(fā)生腦疝。蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液，繼發(fā)的腦水腫腫脹都可以使顱內(nèi)壓增高一些。尤其是發(fā)病數(shù)日后大數(shù)紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜粒，可以使腦脊液回入血液大為緩慢，顱內(nèi)腦脊液積留，而使顱內(nèi)壓不停增高。這是發(fā)病后期的不伴

21、有局灶癥狀加重的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)靜脈竇梗阻時(shí)，由于靜脈回流受陽而使腦組織郁血腫脹，同時(shí)如梗陽之靜脈竇為橫竇或上矢狀竇，則也有腦脊液回流受阻的因素都可以引起顱內(nèi)壓增高。五、診斷與檢查1、如何估計(jì)中風(fēng)急性期的病情(1)如果診斷為缺血性腦血管病則存活的可能性大，如果為出血性腦血管病則死亡的機(jī)會(huì)要多些。(2)昏迷程度由淺而加深，或一發(fā)病即進(jìn)入深昏迷狀態(tài)，或一度清醒又再次昏迷等，都表示病情嚴(yán)重，提示有腦壓增高(腦水腫)，出血量多的可能，或損壞了腦干生命中樞。(3)兩側(cè)瞳孔明顯不對(duì)稱。如果突然出現(xiàn)一側(cè)瞳孔先縮小后散大改變，呼吸變慢而暫停、呼吸不節(jié)律如嘆息樣呼吸，血壓和體溫開始為上升后突然下降，呈休克狀態(tài)，

22、表明發(fā)生腦疝( 顱內(nèi)增高將部分腦組織突出、移位、擠壓腦干生命中樞)，必須緊急搶救。因腦疝病人可能突然呼吸停止、休克、衰竭而死亡。(4)消化道出血，常在重型腦出血病人出現(xiàn)。預(yù)示著不良的征兆，死亡率接近90%，常發(fā)生在急性期一周之內(nèi)，以嘔血為多，少數(shù)便血。消化道出血可能由于下丘腦和腦干受損所致，結(jié)果使食道、胃、十二指腸和小腸粘膜發(fā)生血管滲性的變化和急性營(yíng)養(yǎng)障礙，造成廣泛性粘膜糜爛、潰瘍而出血。(5)血壓過高或過低如血壓高于26.7/16.0kPa或低于12.0/8.0kPa均預(yù)示病情不良。血壓升高是由于顱內(nèi)壓升高、腦水腫及神經(jīng)性反射所致。(6)完全偏癱四肢均癱中四肢強(qiáng)直，常表示腦干、腦室受累、病情

23、極為嚴(yán)重。(7)體溫過高如超過39以上或低于35以下，均表示預(yù)后不良。高熱是由于體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或并發(fā)細(xì)菌感染而引起，可加重腦組織損害。(8)由于顱內(nèi)壓增加，可引起頻繁嘔吐、反復(fù)抽搐。提示病變嚴(yán)重。2、中風(fēng)的檢查與診斷（一）、檢查1、血尿常規(guī)、血沉、血糖、血脂、胸大片、心電圖、尿常規(guī)、肝功能以及血液流變學(xué)檢查等2、腦脊液無色透明，壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白多正常。腦脊液 如梗死小，位置深，未波及腦（室）膜時(shí)，腦脊液大多正常；如梗死面積大，腦水腫明顯者，壓力可增高。少數(shù)出血性梗死可出現(xiàn)血性腦脊液或黃變癥，白細(xì)胞和蛋白可輕度增高。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可見紅細(xì)胞和紅細(xì)胞吞噬細(xì)胞，早期可見以嗜中性粒細(xì)胞為主的細(xì)胞

24、計(jì)數(shù)增高，1 周后代之以單核樣吞噬細(xì)胞反應(yīng)，2-3周恢復(fù)正常。3、數(shù)字減影腦血管造影。腦血管造影可顯示血栓形成的部位、程度及側(cè)支循環(huán)情況。DSA對(duì)病變血管顯示更清晰。4、頭顱CT掃描。發(fā)病當(dāng)天，特別是6小時(shí)以內(nèi)腦CT檢查多正常；24-48小時(shí)后，可逐漸顯示出梗死區(qū)低密度病灶，邊界不清；在72小時(shí)后絕大多數(shù)能顯示出大腦半球的梗死灶，其表現(xiàn)為低密度影；梗死面積大者可伴明顯占位效應(yīng)，如同側(cè)腦室受壓和中線向?qū)?cè)移位。此種改變一般持續(xù)1-2周。在第2-3周時(shí)，由于梗死的腦組織出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，而出現(xiàn)病灶為等密度；在第七周后，較大的梗死灶顯示永久性的低密度影，邊界清楚，無占位效應(yīng)及增強(qiáng)現(xiàn)象。CT掃描對(duì)腦梗死的

25、檢出率為70%，30%的陰性是因?yàn)椴≡钸^小，病灶位于小腦或腦干，或發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)病灶未顯示出來之故5、頸部超聲三維B超可協(xié)助發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小、厚度、有否管腔狹窄及其嚴(yán)重程度，特別對(duì)頸動(dòng)脈血栓形成有較大幫助。6、磁共振（MRI）。在發(fā)病12小時(shí)左右，MRI即可顯示出病灶區(qū)的中長(zhǎng)T1和T2高信號(hào)；24小時(shí)后可清楚的顯示病灶及周圍水腫區(qū)的長(zhǎng)T1和T2信號(hào)。大面積梗死者表現(xiàn)為明顯的占位效應(yīng)。如伴出血者，可在長(zhǎng)T1和T2信號(hào)中混雜有短T1和T2信號(hào)。MRI對(duì)腦梗死的檢出率高達(dá)95%和優(yōu)于CT掃描，如能檢查出大腦半球更小的病灶，小腦和腦干病灶及其較早期病灶。對(duì)診斷和鑒別出血性和缺血性腦血管病

26、有決定意義。7、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）不僅能測(cè)定腦血流量，還能測(cè)定腦梗死部位的葡萄糖代謝及氧代謝的減低或消失。8、腰椎穿刺檢驗(yàn)?zāi)X脊液中有無血液，對(duì)鑒別是哪一種中風(fēng)很有幫助。（二）、診斷及鑒別根據(jù)下述要點(diǎn)，?？勺鞒鲈\斷。1中老年人，2多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，常在睡眠后出現(xiàn)癥狀；3癥狀多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)逐漸加重；4意識(shí)多清楚，而偏癱、失語等局灶性神經(jīng)體征明顯；5腦脊液一般不含血；6CT掃描早期多正常，24-48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶；MRI早期即可發(fā)現(xiàn)梗死灶；7眼底及顱外頸動(dòng)脈硬化明顯；8明顯的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂癥、短暫腦缺血發(fā)作及腦卒中等既往史。

27、需與以下疾病相鑒別：1、腦出血發(fā)病更急，常有頭痛、嘔吐等顱壓增高癥狀及不同程度的意識(shí)障礙，血壓增高明顯。困難者可借助CT檢查協(xié)助鑒別。2、腦栓塞發(fā)病更急驟，一般缺血范圍較廣泛，癥狀較重，常有心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等心臟病或其它容易產(chǎn)生栓子來源的病史。3、顱內(nèi)占位性病變少數(shù)腦瘤、腦膿腫、硬膜下血腫等可突然起病，出現(xiàn)與腦血栓相似的偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，但其顱壓增高明顯，病程呈進(jìn)展性。腦膿腫病人可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶和初期感染史；硬膜下血腫有顱腦外傷史，偏癱輕，意識(shí)障礙重。必要時(shí)可做腰穿、CT等檢查以資鑒別。3、腦血管病急性期眼球異常有何意義正常人的兩眼總是同步活動(dòng)的，這種協(xié)同是靠動(dòng)眼神經(jīng)和外展

28、神經(jīng)協(xié)作完成的。當(dāng)這些神經(jīng)受損時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)眼球部位異常。靜止時(shí)雙眼球有自發(fā)性浮動(dòng)，提示腦干機(jī)能尚存在。深昏迷時(shí)雙眼球固定于中央部位，提示中腦受累。兩眼分離性斜視，如在受刺激后外斜消失，提示腦干未損害。如不消失，且分開斜視明顯，則提示中腦已損害。病人雙眼偏向癱瘓一側(cè)，似乎注視著自己癱瘓的肢體，提示腦干出血。丘腦出血的病人眼球不能向上轉(zhuǎn)動(dòng)，而是向下轉(zhuǎn)，好像凝視自己的鼻尖。雙眼較快地來回運(yùn)動(dòng)，常見于復(fù)發(fā)性兩側(cè)腦出血。深度昏迷時(shí)，轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)，反射性眼球運(yùn)動(dòng)消失，頭仰俯活動(dòng)時(shí)，如雙眼對(duì)稱性垂直運(yùn)動(dòng)消失，提示丘腦出血已累及腦干上端。腦血管病人眼球位置異常與腦出血灶大小有關(guān)。即中等和大量出血者有眼球異常，而小

29、量出血和特大量出血不出現(xiàn)眼球位置異常。另外，病程過短或繼發(fā)有腦干損害者，多不出現(xiàn)眼球位置異常。4、腦血管病人急性期瞳孔改變有何意義正常成人瞳孔34毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。而腦血管病患者在急性期常出現(xiàn)瞳孔改變。表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱，或雙側(cè)瞳孔縮小，雙側(cè)瞳孔散大，這些改變是不同部位病變?cè)谕咨系姆从?。所以，?dāng)出現(xiàn)瞳孔不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)鑒別瞳孔小的一側(cè)是病變側(cè)，或是大的一側(cè)是病變側(cè)。幕上病變出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)，病變一側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹，這側(cè)瞳孔先縮小，繼而逐漸散大，此時(shí)瞳孔散大側(cè)為病變側(cè)。一側(cè)瞳孔縮小常見于頸內(nèi)動(dòng)脈血栓，小腦后小動(dòng)脈血栓、或丘腦下部損害所出現(xiàn)的霍納氏征。此時(shí)瞳孔縮小的一側(cè)為病變

30、側(cè)。雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣大小，是橋腦損害和腦室出血的表現(xiàn)。枕骨大孔疝時(shí)，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，此為病情危重或死亡前的瞳孔狀態(tài)。5、腦血管病人脈搏體溫變化有何意義急性腦循環(huán)障礙，主要由于嚴(yán)重的腦水腫和顱內(nèi)高壓癥引起。無論出血性腦血管病或缺血性腦血管病，急性期均有程度不等的腦水腫和顱內(nèi)高血癥，病人血壓增高而脈搏變得緩慢有力。當(dāng)收縮壓上升至26.7kPa(200mmHg)或腦疝早期時(shí)，脈搏可慢至40次/分。當(dāng)腦血管病并發(fā)呼吸道感染，腦室或腦干出血，心力衰竭，血液酸堿平衡失調(diào)時(shí)，脈搏可增快，或細(xì)而快。出血性腦血管病，當(dāng)血腫破入腦室，波入下丘腦部位時(shí)，病人常有發(fā)熱。下丘腦是體溫調(diào)節(jié)的“司令部”

31、，它的前部有降溫中樞，后部有升溫中樞，通過神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。腦出血病人早期發(fā)熱，主要是由于嚴(yán)重的出血影響到下丘腦。腦室，腦橋出血病人也有高熱，體位可高達(dá) 40。蛛網(wǎng)膜下腔出血者，發(fā)病第23無常有發(fā)熱，年老者可達(dá)3839，這是由于血液吸收的反應(yīng)，大約12周后可自行消失。如果患者昏迷后數(shù)日出現(xiàn)高熱，常常是并發(fā)肺炎或尿路感染，或者可能是新的腦內(nèi)出血病灶破入腦室波及下丘腦的緣故。當(dāng)病人抵抗力極度減退，周圍循環(huán)衰竭或下丘腦嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞的正常調(diào)節(jié)功能完全喪失，可引起持續(xù)的過高熱或體溫降低到正常水平以下，這常見臨終前的表現(xiàn)。六、治療1、救護(hù)凡有以上癥狀的任何一項(xiàng)或幾項(xiàng)都應(yīng)該讓病人立即臥床休息，保持安

32、靜，不要緊張、激動(dòng)、恐懼、煩躁，如能叫急救車或請(qǐng)醫(yī)生來診查更好。如沒有條件，需到附近醫(yī)院就診時(shí)，應(yīng)用擔(dān)架抬到車上，路上應(yīng)防止顛簸。病人不能用力，要躺平，頭向一側(cè)歪，防止嘔吐物嗆入氣管內(nèi)。在送院的途中，保證患者呼吸道通暢，維持其正常呼吸；保持其正常的血液循環(huán)。這雖不是每個(gè)人都需要的，但卻是爾后開展進(jìn)一步搶救的先決條件。2、治療（一）、原則可分為超早期（指發(fā)病3-6小時(shí)以內(nèi)）、急性期（指發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)）和恢復(fù)期三個(gè)階段。治療原則是：重視早期和急性期的處理，整體綜合治療與個(gè)體化結(jié)合；盡早恢復(fù)缺血區(qū)的供血，改善微循環(huán)，阻斷腦梗死的病理過程；盡早應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑；防治缺血性腦水腫；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，預(yù)防

33、和治療并發(fā)癥；早期進(jìn)行系統(tǒng)化和個(gè)體化康復(fù)治療。急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、防治腦水腫、治療合并癥、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。恢復(fù)期：繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。此外，可長(zhǎng)期服用抗血小板聚集劑，如潘生丁或阿斯匹林等，有助于防止復(fù)發(fā)。一旦病情穩(wěn)定，即應(yīng)盡早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。對(duì)癱瘓肢體早期進(jìn)行按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，開始有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)即按康復(fù)要求按階段進(jìn)行訓(xùn)練，以促進(jìn)功能恢復(fù)和防止肢體誤用或廢用所致的攣縮畸形、肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松。對(duì)失語者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行語言功能訓(xùn)練。同時(shí)配合相應(yīng)的藥物、針灸、理療、和體療等治療。卒中后可發(fā)生抑郁而影響康復(fù)，此時(shí)可予抗抑郁藥

34、。對(duì)缺血性中風(fēng)，主要治療措施是改善腦部血液循環(huán)，常用低分子右旋糖酐、丹參、阿司匹林等藥物。對(duì)于出血性中風(fēng)，主要治療措施是降低顱內(nèi)壓力，消除腦水腫，常用甘露醇、地塞米松等藥物。若疑為腦動(dòng)脈瘤破裂，在病人情況允許時(shí)，可作腦血管造影檢查，有時(shí)可作手術(shù)治療。手足偏癱是中風(fēng)的主要后遺癥，需及時(shí)應(yīng)用針灸、推拿、導(dǎo)平療法等治療，加上適當(dāng)鍛煉，可使病情改善。如已確定為缺血性中風(fēng)而考慮要作溶栓治療時(shí)，應(yīng)立即考慮到治療時(shí)間窗(Time window)問題，因?yàn)榘l(fā)生腦梗死以后，梗死區(qū)如果血液再通，會(huì)增加發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)，而且腦組織一旦已梗死，即使恢復(fù)其血流，亦難望恢復(fù)其功能，所以要爭(zhēng)取在局部腦血流量已經(jīng)減少，但尚未

35、完全梗死時(shí)溶栓才可能有療效。溶栓治療是有嚴(yán)格的適應(yīng)證與禁忌證的，這與腦梗死的病理過程和溶栓藥物的藥理機(jī)制有關(guān)。隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，壞死的腦細(xì)胞增多，腦組織水腫，血管壁受到壓迫、壞死，此時(shí)若血管再通，則容易發(fā)生腦出血，這是溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，溶栓藥物的作用機(jī)理是通過激活纖溶酶原為纖溶酶，后者降解血栓中的纖維蛋白和纖維蛋白原，但是溶栓藥物在溶解血栓的同時(shí)，也會(huì)破壞全血的凝血功能，有其他臟器出血的危險(xiǎn)。因此，當(dāng)代國(guó)內(nèi)外專家都主張?jiān)跓o禁忌證的情況下，宜在起病后36小時(shí)內(nèi)給予溶栓治療最為合適，尤其是動(dòng)脈溶栓。當(dāng)然時(shí)間窗并非是絕對(duì)一成不變的，還應(yīng)該綜合患者全面的情況作出相應(yīng)的決定。目前我們可以用到

36、的溶栓藥物有兩類，其中尿激酶、降纖酶為非血栓選擇性，也就是說，這類藥物在溶解血栓的同時(shí)會(huì)降低血漿中的纖維蛋白原并破壞一些凝血因子，使機(jī)體凝血時(shí)間延長(zhǎng)，易引起出血。組織型纖維蛋白溶酶原激活劑為血栓選擇性，它對(duì)血栓中的纖維蛋白的降解作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對(duì)血漿中游離纖維蛋白原或纖維蛋白的作用，故溶栓效果好，并發(fā)癥少，但價(jià)格昂貴。對(duì)于急性腦梗死來說，凡是發(fā)病時(shí)間超過6小時(shí)，發(fā)病時(shí)血壓超過200120毫米汞柱，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，或有血液系統(tǒng)疾病，近期有腦出血或手術(shù)史的急性腦梗死患者，一般是不適于溶栓治療的。大多數(shù)接受溶栓治療的患者能夠獲得明顯的治療效果，那么，是否到此為止即完事大吉呢?當(dāng)然不是。作為患者和家屬應(yīng)警惕

37、再次腦梗死的危險(xiǎn)，可以在臨床測(cè)凝血功能的前提下使用抗凝劑，并應(yīng)用腦保護(hù)劑、促腦代謝劑以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，同時(shí)盡早啟用康復(fù)治療，使患者盡快并盡可能地恢復(fù)到相應(yīng)的健康水平（二）方案1基礎(chǔ)治療臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及排便的護(hù)理，防止各種并發(fā)癥，注意保持呼吸道通暢和氧供，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，并予輔助呼吸。保持血容量的穩(wěn)定、水電解質(zhì)的平衡，和維護(hù)心腎功能。起病24-48小時(shí)后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼以保證入量和營(yíng)養(yǎng)。一般支持療法：腦血栓急性期須臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。如有心肺合并癥者，必要時(shí)吸氧、補(bǔ)液。昏迷病人注意呼吸道通暢。及時(shí)吸痰、翻身。2調(diào)整血壓由于應(yīng)激、膀胱脹滿、頭痛、腦缺氧生

38、理性反應(yīng)或顱壓增高等原因，?？蓪?dǎo)致短暫的血壓升高，這有利于改善缺血區(qū)的灌注量，故臨床上應(yīng)慎用降壓藥。除非血壓過高，如平均血壓（收縮壓加舒張壓乘2除以3，MBP）>17.34kPa（130mmHg）或收縮壓（SBP）>29.34kPa（220mmHg），可口服適量抗高血壓藥物；如出現(xiàn)向出血性梗死轉(zhuǎn)化、心肌梗死、高血壓性腎功能衰竭，則應(yīng)立即注射降壓藥物，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，以免血壓過低而導(dǎo)致腦血流灌注量的銳減而加重腦梗死。一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量或給予適量的升血壓藥。(ll)調(diào)節(jié)血壓、控制高血脂、高血糖：目的是控制腦卒中的危險(xiǎn)因索。血壓過高、過低均需予以適當(dāng)處理。但血壓

39、過高時(shí)注意不要降壓太迅速，以免影響腦血流灌注；血壓過低時(shí)宜適當(dāng)給予提高。高血脂增加血液粘度，影響微循環(huán)， 應(yīng)限制脂質(zhì)攝入和增加消耗，如功能鍛煉?？山o予降血脂藥物，如煙酸肌酵酯、安妥明等。糖耐量低下、是腦血管病的危險(xiǎn)因素之一。大多數(shù)腦血管病患者急性期糖耐量低下，且發(fā)生率有隨年齡增加而增高的趨勢(shì)。高血糖要給予適當(dāng)?shù)奶幚?。同時(shí)如要使用甘露醇、皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)特別慎重。3控制血糖高血糖會(huì)加重腦梗死，因此急性期不宜輸注高糖液體，但應(yīng)盡量避免低血糖的發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)糾正。4緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓急性腦血栓形成病人1周內(nèi)死亡的常見原因是腦水腫和顱內(nèi)壓增高，多數(shù)發(fā)生在較大動(dòng)脈閉塞所致的大面積腦梗死和小腦梗死

40、的病人。腦水腫一般在3-5天達(dá)到高峰。腦水腫的處理原則為：降低顱內(nèi)壓，維持足夠的腦血流灌注量和防治腦疝。在限制液體入量的基礎(chǔ)上，給予脫水藥20%甘露醇125-250ml靜滴，每日2-4次，連用7-10天，與速尿等非滲透性利尿藥交替應(yīng)用則療效更好。甘露醇用量不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以防止脫水過度、電解質(zhì)紊亂和甘露醇對(duì)腎臟的毒性作用。甘露醇應(yīng)用數(shù)日后可改用10%甘油鹽水250-500ml靜滴，每日1-2次，其降顱壓作用起效相對(duì)較遲，但療效較持久。需要時(shí)還可適量給予白蛋白、血漿蛋白。緩解腦水腫臨床上目前最常用的藥物有三大類，即高涌液、利尿劑及自由基清除劑高滲液能起到高滲利尿脫水作用，常用甘露醇和甘油

41、。 20%甘露醇在減輕腦水腫、降低鼎內(nèi)壓方面作用快，效果顯著，且有清除自由基的作用，如毒性最強(qiáng)的（OH）自由基，從而保護(hù)腦細(xì)胞。有人認(rèn)為，甘露醇能降低全血粘度，減少血管阻力，提高腦灌注量，改善腦循環(huán)。甘油的優(yōu)點(diǎn)是：作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反跳作用甚微，甘油可作為能量被利用，能改善鈉泵功能，有利于細(xì)胞毒性腦水腫的消除；促代謝而改善腦功能；滲透壓性利尿作用較小，腎損害較輕。利尿劑也有脫水、降鼎壓作用，尤其適用于伴有心功能不良者。常用的藥物有安體舒通、速尿、利尿酸等。缺氧后產(chǎn)生的自由基連鎖反應(yīng)，可使細(xì)胞膜發(fā)生過氧化損害，從而導(dǎo)致腦水腫和微循障礙，所以應(yīng)清除自由基。常用的藥物如地塞米松（或強(qiáng)的松）、巴比妥類、

42、維生素E、維生素C，氯丙嗪、甘露醇和過氧化物歧化酶（SOD）等。地塞米松具有穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜的作用，抑制花生四酸從細(xì)胞膜上釋放，從而抑制自由基對(duì)腦血管壁的損害，研究中曾發(fā)現(xiàn)地塞米松可促進(jìn)消化道出血，尤其合并新抗凝片時(shí)，消化道出血的發(fā)生率時(shí)顯增高。故應(yīng)慎用。5改善微循環(huán)可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)?；謴?fù)血運(yùn)，一般采用擴(kuò)容和血管擴(kuò)張劑治療，可以改善腦的血循環(huán)，增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，以圖縮小梗塞范圍。常用的藥物有低分子右旋糖酐、706代血漿、煙酸、罌粟堿、維腦路通、654-2、復(fù)方丹能注射液、川芎嗪、抗栓丸、已酮可可堿、培他定、西比靈等。低分子右旋糖酐有擴(kuò)充血容量，降低

43、血粘度，改善微循環(huán)，防止紅細(xì)胞凝聚作用。每日靜滴250500毫升，連用710天。有人采用脫水與擴(kuò)容相結(jié)合的方法治療急性腦梗塞，有效率90%。具體方法：發(fā)病后即用20%甘露醇250毫升，每日1次靜脈滴入，有頭痛、惡心、嘔吐或意識(shí)障礙者，每日2次。35天后，再用腦血管護(hù)張劑，如維腦路通或罌粟堿靜脈緩慢滴入，每日1次，7l0次為l療程。6稀釋血液等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血，同時(shí)予置換等量液體；高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達(dá)到擴(kuò)容目的。近幾年有人以血液稀釋療法(即放出適量靜脈血)治療腦血栓形成，有定效果。根據(jù)病人體重、血壓、紅細(xì)胞壓積，確定釋出血量，一般在200400毫升，輸入7

44、06代血漿或低分子右旋糖酐500毫升。適用于確有血液粘度過高和血容量不足，且無嚴(yán)重腦水腫和心功能不全的病人。常選用低分子右旋糖酐或706代血漿500ml 靜滴，每日1次，共7-10天。具有擴(kuò)充血容量、降低血粘度、改善微循環(huán)和增加腦血流的作用，但對(duì)顱內(nèi)壓有一定的影響，故需加強(qiáng)脫水措施。7溶栓鏈激酶。尿激酶。常用鏈激酶、尿激酶溶解血栓。用國(guó)產(chǎn)尿激酶2萬單位加入10葡萄糖液500毫升中靜滴，每分鐘50滴，每日1次，l0天為l療程。曾有人采用尿激酶頸動(dòng)脈給藥治療腦梗塞，有一定療效。般在發(fā)病后24小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用。取尿激酶2萬單位加人生理鹽水l00毫升中，頸動(dòng)脈加壓滴人，每分鐘152O滴，13次治療即可。還

45、有用蝮蛇抗栓酶頸動(dòng)脈內(nèi)給藥的方法，也取得了較好效果。溶栓療法，無論是靜脈給藥還是動(dòng)脈給藥，都需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和用藥時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為，溶栓藥物應(yīng)早期使用(腦血栓發(fā)病l天內(nèi)，血栓富含水分，易溶解)，見效快、療程短。溶栓和抗凝療法一樣，要密切注意出血傾向，需在醫(yī)院經(jīng)醫(yī)生掌握使用。超早期腦CT掃描未顯示低密度梗死灶之前為最佳治療時(shí)機(jī)（治療時(shí)間窗）。因一旦發(fā)生了腦梗死，尤其是大面積梗死，其溶栓治療的腦出血發(fā)生率和死亡率很高。常選用：尿激酶10-30萬U溶入5%葡萄糖500ml中靜滴，每日一次，連續(xù)5-10天；東菱克栓酶10U 溶于250ml生理鹽水中緩慢靜滴（1小時(shí)以上），以后5U隔天1次，共2次，多在

46、治療1-2天顯效。鑒于溶栓治療尚處于初級(jí)研究階段，早期出血率高，且需有較嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)手段，目前尚只能在有條件的單位進(jìn)行為宜。8抗凝用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。肝素。雙香豆素。適應(yīng)于存在高凝狀態(tài)的病人，目的是為防止血栓擴(kuò)延加重病情。用抗凝療法前，通常應(yīng)該行腦CT檢企，證明為缺血性病變。有出血傾向者，如活動(dòng)性潰瘍病、嚴(yán)重肝腎疾病及感染性血管檢塞忌用。每日應(yīng)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)問及活動(dòng)度。常用肝素、香豆素類。肝素1250025000單位，溶于5葡萄糖液500l000毫升，緩慢靜滴，通常每分鐘1520滴。2436小時(shí)達(dá)應(yīng)起的作用后，視病情掌握使用。香豆素類同時(shí)口服，第1日200300毫克，以后每

47、日維持50100毫克，治療天數(shù)依病情而定。能防止血栓擴(kuò)延和新的血栓形成，適用于在腦CT掃描還未發(fā)現(xiàn)低密度梗死灶之前的進(jìn)展性腦血栓形成，特別是椎-基底動(dòng)脈進(jìn)展性血栓形成病人。常選用下列藥物：肝素1250025000溶于10%葡萄糖5001000ml 靜滴，46小時(shí)內(nèi)滴完，共3天；以后口服抵克力得250mg/日以維持療效。在肝素應(yīng)用中出現(xiàn)出血時(shí)可用魚精蛋白靜注或加入生理鹽水100ml中靜滴，以中和最后一次肝素。用藥期間，應(yīng)使凝血酶原時(shí)間維持在正常值的22.5倍，但需嚴(yán)密注意出血傾向。顱內(nèi)及全身出血性疾病、活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性血栓和高齡者忌用。低分子肝素0.3ml腹或臂深部皮下注射

48、，每日一次，亦可起到抗凝作用，不影響凝血機(jī)制，且無需進(jìn)行凝血方面的監(jiān)測(cè)而較安全。能降低血小板聚集和血粘度。目前最常用的是阿斯匹林50-100mg/日，與潘生丁（25mg，3次/日）聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)療效。噻氯吡啶(ticlopidine）是一種新型的抗血小板制劑，療效顯著，作用持久，優(yōu)于阿斯匹林，當(dāng)阿斯匹林療效不佳或不宜時(shí)可改服本藥200mg，1次/日。9擴(kuò)張血管一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對(duì)有顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重患者，有時(shí)可加重病情，故早期多不主張使用。只用于病變較小、水腫較經(jīng)的小梗死或腦梗死發(fā)病3周以后腦水腫已消退，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)已恢復(fù)正常的病人。因本療法可導(dǎo)致盜血、顱內(nèi)壓增高、促使缺血性梗死

49、演變?yōu)槌鲅怨Ｋ阑虺鲅怨Ｋ莱鲅畹臄U(kuò)大、或原有低血壓的加重，故急性期病人不宜使用。常用藥物有鹽酸罌粟堿30-90mg加入低分子右旋糖酐250-500ml中靜滴，每日一次，共2周；以及鹽酸倍他啶、腦絡(luò)通、復(fù)方丹參等藥。10腦保護(hù)劑旨在阻斷缺氧后的細(xì)胞壞死，延長(zhǎng)細(xì)胞生存能力，縮小梗死體積，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，促進(jìn)后期神經(jīng)元功能的恢復(fù)，已廣泛適用于腦梗死病人。常用制劑如下：（）西比靈 5-10mg，1次/日。能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，防止和解除血管痙攣，增加腦血流量，改善微循環(huán)，維持紅細(xì)胞變形能力，對(duì)急性腦缺血、腦缺氧有一定作用。更適用于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變。（2）腦活素 2030ml加入200ml生理鹽水

50、中靜滴，每日1次，15天為一療程。能增強(qiáng)腦內(nèi)氨基酸代謝，改善腦缺氧癥狀，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、肽類激素及酶的活性。（3）、胞二磷膽堿 500mg加入200ml生理鹽水中靜滴，每日1次，連續(xù)46周?？梢种谱杂苫图?xì)胞因子的形成，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減輕腦缺血損害。（4）自由基清除劑 VitE、VitC和銀杏葉制劑等具有降低自由基、提高超氧化物岐化酶的作用，亦可選用。（5）其它有ATP、Y-氨絡(luò)酸、三磷酸腺苷、細(xì)胞色素C、輔酶A、腦復(fù)康、培能磊、都可喜、活血素等亦可據(jù)情選用。11中醫(yī)治療中醫(yī)中藥治療，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。依據(jù)病人脈證，判斷病情輕重、病位淺深、陰陽偏頗、氣皿盛衰、標(biāo)本兼顧等

51、辨證施治。一般采用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)治則?？蛇x用復(fù)方丹參注射液或復(fù)方丹參片，具有擴(kuò)管、增加腦血流量、改善腦微循環(huán)、促進(jìn)纖維蛋白原降解酶、降低血粘度、加快紅細(xì)胞電泳率，提高腦組織攝氧能力。可靜滴或口服，10-14天為一療程。此外，還可選用川芎嗪、脈絡(luò)寧和補(bǔ)陽還五湯加減等。12針灸治療可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，促進(jìn)疾病康復(fù)。有研究資料表明，針灸可以降低血液粘度，抑制血小板聚集和粘附，抑制紅細(xì)胞聚集及降低血球壓積，達(dá)到增加腦血流量，改善腦細(xì)胞供氧，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)功能。最常用的為體針，根據(jù)癱瘓肢體選取穴位，結(jié)合補(bǔ)瀉手法施術(shù)治療。近些年來，頭針被廣泛地用于腦血栓的治療，還有入應(yīng)用刺絡(luò)法來治療腦血栓，均取得

52、了一定的效果。腦血栓若能早期進(jìn)行針刺治療，并予以適當(dāng)癱膠功能鍛煉，效果會(huì)更好些。13外科手術(shù)治療對(duì)急性腦血栓形成伴有大面積腦梗塞，內(nèi)科治療困難時(shí)，為防止腦疝，可行大骨瓣減壓和去除壞死腦組織吸出術(shù)；對(duì)椎-基底動(dòng)脈血栓導(dǎo)致急性小腦梗塞產(chǎn)生明顯腫脹及腦積水病人，可行腦室引流術(shù)或去除壞死組織以挽救生命。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈明顯狹窄（70%）或閉塞時(shí)，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離-修補(bǔ)術(shù)或搭橋術(shù)。顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等介入治療，選擇適應(yīng)證較嚴(yán)格。其適應(yīng)證如下：頸內(nèi)動(dòng)脈外段血栓形成，管腔完全閉塞或狹窄程度超過50以上者，作血栓摘除以及動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。如果雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段都有血栓形

53、成，可選擇狹窄嚴(yán)重的一側(cè)，先作血栓摘除術(shù)，使血流量增加。頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成尚未建立良好的側(cè)校循環(huán)者，可作穎淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)。大網(wǎng)膜移植術(shù)和腦一顳肌瓣覆蓋術(shù)治療腦梗塞，通過臨床觀察，帶血管蒂大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植。較游離的網(wǎng)膜移植和顳肌瓣腦表面覆蓋效果好。如已形成腦軟化灶，臨床有顱高壓表現(xiàn)，或有腦疝跡象者，經(jīng)降顱壓藥物治療效果不顯著，應(yīng)迅速手術(shù)，清除軟化壞死組織，或行顳肌下減壓術(shù)。頸椎病變壓迫推動(dòng)脈時(shí)，可根據(jù)具體情況手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)尚處在研究階段，僅在極少數(shù)單位試行。14顱腦超聲波治療超聲波穿透顱骨通過腦實(shí)質(zhì)時(shí)，機(jī)械振蕩波被組織吸收，轉(zhuǎn)化為熱能。組織受溫?zé)嶙饔煤缶植垦?流增加，血液循環(huán)得以改善，

54、有利于缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)建立。每次治療20分鐘，每天1次，10次為l療程。沒有痛勞，無副作用，可以在康復(fù)期選用。15紫外線照射充氧自家血回輸療法 可降低血粘度、血小板和紅細(xì)胞的聚集能力、以及血脂和纖維蛋白水平，改善微循環(huán)，調(diào)整體內(nèi)自由基平衡。急性期可每日或隔日一次，連續(xù)15次，很少見到副作用。16高壓氧艙本病還可使用高壓氧療法，在腦梗塞急性期用高壓氧輔助治療可能有一定效果。治療是在密閉型加壓艙內(nèi)進(jìn)行的，吸氧時(shí)間總共為90110分鐘，每日1次，10次為1療程。有人用5%二捫化碳高壓混合氧治療腦梗塞，效果比單純用氧更好些。盡管高壓氧和混合高壓氧治療腦梗塞有些報(bào)道有效，但是也有人認(rèn)為效果并不可靠，所以目

55、前未能廣泛開展。以及體外反搏療法和光量子血液療法等?？稍黾幽X組織供氧，清除自由基，提高腦組織氧張力，并具有抗腦水腫、提高紅細(xì)胞變形能力、控制血小板聚率、降低血粘度、減弱腦血栓形成等作用。可酌情選用17其他 處理神經(jīng)性內(nèi)臟綜合征，腦梗塞發(fā)生后、易并發(fā)許多內(nèi)臟癥狀，如心電圖改變(包括腦源性心肌梗塞）、呼吸節(jié)律異常、上消化道出血及頑固性呃逆等，均不同程度地影響著腦梗塞的恢復(fù)和預(yù)后，應(yīng)予以處理。3、急性中風(fēng)怎樣進(jìn)行一般處理(1)應(yīng)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，特別是出血性腦血管病急性期的重癥病人，原則上應(yīng)就地?fù)尵取２∪巳绻麩┰瓴话?，可給予安定類藥物，但劑量不宜過大，以免影響意識(shí)程度的觀察。嚴(yán)禁用鴉片類藥物

56、及其他呼吸抑制劑。尤其是當(dāng)伴有顱內(nèi)壓增高時(shí)，更應(yīng)注意，以免導(dǎo)致呼吸驟停。(2)注意營(yíng)養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡。病人有意識(shí)障礙及嘔吐時(shí)，應(yīng)暫禁食，以免發(fā)生吸入性肺炎。發(fā)病12天后可用鼻飼管，灌服牛奶、豆?jié){之類的食物，每日熱量保持在12002000卡左右。液體輸入量不宜過多，主要根據(jù)每日的出入量決定，一般應(yīng)保持輕度負(fù)平衡。輸入液體量以每日不超過2500毫升為宜。合并心臟病時(shí)，液體量限制在1500毫升以內(nèi)。同時(shí)，應(yīng)注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。(3)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。首先，應(yīng)注意褥瘡的發(fā)生。臥床不起的病人，要經(jīng)常給病人翻身，一般兩小時(shí)一次，特別是骶部、髖部、肩、胛部等骨性突起的部位，要注意保護(hù)。其次，要注

57、意口腔衛(wèi)生，及時(shí)清除口腔和鼻腔內(nèi)粘液及嘔吐物。若病人出現(xiàn)通氣功能欠佳時(shí)，可考慮插入氣管套管，加壓給氧或作氣管切開，使用人工呼吸器，以免腦組織因缺氧而導(dǎo)致?lián)p害進(jìn)一步加重。呼吸道、泌尿道感染，消化道出血，腦疝等，為急性腦血管病的常見并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意預(yù)防。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，要進(jìn)行積極有效的治療。4、急性出血性腦血管病怎樣進(jìn)行內(nèi)科治療(1)降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓是治療急性出血性腦血管病的關(guān)鍵。目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成。目前最常用的是高滲脫水劑和利尿劑以及腎上腺皮質(zhì)激素等。高滲脫水劑以20%甘露醇為常用。通常以250毫升快速靜滴或推注。藥物輸入后1530分鐘顱內(nèi)壓開始下降，2小時(shí)后達(dá)最低水平，維持46小時(shí)左右，反跳現(xiàn)象較輕。山梨醇的療效與甘露醇相似，但降顱內(nèi)壓作用較弱，目前很少應(yīng)用。50%葡萄糖60毫升靜注，6小時(shí)1次，也有降顱內(nèi)壓作用。但因葡萄糖參與體內(nèi)的代謝過程，可為細(xì)胞利用，故反跳現(xiàn)象較強(qiáng)，現(xiàn)主要用作兩次輸甘露醇期間的輔助治療。利尿劑以速尿或利尿酸鈉等較常用，特別是伴有心力衰竭時(shí)