新生兒輸血療法 (2)ppt課件

1、 容易引起循環(huán)超負荷容易引起循環(huán)超負荷 新生兒心臟功能尚不健全，輸血量計算不當新生兒心臟功能尚不健全，輸血量計算不當或速度過快容易引起心衰?；蛩俣冗^快容易引起心衰。對失血特別敏感對失血特別敏感 當新生兒失血量占其血容量的當新生兒失血量占其血容量的10%10%失血失血303050ml50ml即可出現(xiàn)明顯病癥而需求輸血。即可出現(xiàn)明顯病癥而需求輸血。不能耐受低溫血不能耐受低溫血 新生兒體溫調(diào)理功能差，心肺發(fā)育尚不成熟，新生兒體溫調(diào)理功能差，心肺發(fā)育尚不成熟，輸血時最好將血液加溫至輸血時最好將血液加溫至3232。不能耐受高血鉀及低血鈣不能耐受高血鉀及低血鈣 新生兒腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能新生兒

2、腎臟排鉀和保鈉及維持酸堿平衡功能差，輸入保管時間過久的庫血容易出現(xiàn)高血鉀、差，輸入保管時間過久的庫血容易出現(xiàn)高血鉀、低血鈣和酸中毒。低血鈣和酸中毒。HbHb需求維持在相對較高程度需求維持在相對較高程度 新生兒新生兒HbFHbF含量高，含量高，2,3-DPG2,3-DPG含量低，紅細胞含量低，紅細胞與氧的親和力大，與氧的親和力大，HbHb需維持在相對較高程度才需維持在相對較高程度才干滿足生理需求。干滿足生理需求。l為防止經(jīng)輸血傳播為防止經(jīng)輸血傳播CMVCMV，最好輸注，最好輸注去除白細胞的血液成分。去除白細胞的血液成分。l紅細胞上的血型抗原較弱，血清紅細胞上的血型抗原較弱，血清中抗體效價低，斷定

3、血型要用高效中抗體效價低，斷定血型要用高效價規(guī)范血清。價規(guī)范血清。3 3個月內(nèi)嬰兒不需做反個月內(nèi)嬰兒不需做反定型。定型。l足月兒生后足月兒生后6 61212周周HbHb降至降至9595110g/L110g/L，早產(chǎn)兒生后早產(chǎn)兒生后4 48 8周周HbHb降至降至656590g/L90g/L，新，新生兒能耐受而無病癥。這種貧血呈自限生兒能耐受而無病癥。這種貧血呈自限性，普通不需治療。性，普通不需治療。 病因病因?qū)m內(nèi)或產(chǎn)程中失血經(jīng)胎盤輸血宮內(nèi)或產(chǎn)程中失血經(jīng)胎盤輸血胎胎- -母之間母之間“輸血輸血 妊娠后期，當胎盤外表因擴張而變薄或胎盤屏障出妊娠后期，當胎盤外表因擴張而變薄或胎盤屏障出現(xiàn)小裂隙時，胎

4、兒血即可經(jīng)胎盤進入母體。現(xiàn)小裂隙時，胎兒血即可經(jīng)胎盤進入母體。 此情況常發(fā)生于羊水穿刺術(shù)后，體外倒轉(zhuǎn)術(shù)及分娩此情況常發(fā)生于羊水穿刺術(shù)后，體外倒轉(zhuǎn)術(shù)及分娩過程中。過程中。 急性胎急性胎- -母輸血后，足月新生兒僅失血母輸血后，足月新生兒僅失血303050ml50ml即出即出現(xiàn)明顯缺氧病癥。現(xiàn)明顯缺氧病癥。 出生時出生時Hb145g/LHb2%HbF2%可確診?？纱_診。胎兒胎兒- -胎兒之間胎兒之間“輸血輸血 單卵雙胞胎中，由于胎盤血管存在短路，一單卵雙胞胎中，由于胎盤血管存在短路，一個胎兒的血可經(jīng)胎盤進入另一胎兒，稱為：個胎兒的血可經(jīng)胎盤進入另一胎兒，稱為：“單卵雙胎間輸血綜合征。先娩出者為供血

5、單卵雙胎間輸血綜合征。先娩出者為供血者。者。 先娩出的胎兒慘白、瘦小，甚至有貧血性先娩出的胎兒慘白、瘦小，甚至有貧血性心力衰竭；后娩出的胎兒紅潤、發(fā)育良好，可心力衰竭；后娩出的胎兒紅潤、發(fā)育良好，可有紅細胞增多表現(xiàn)。有紅細胞增多表現(xiàn)。 雙胎間雙胎間HbHb相差相差33g/L33g/L可確診?？纱_診。產(chǎn)科不測產(chǎn)科不測 緣由很多，如胎盤早剝、前置胎盤、羊膜穿緣由很多，如胎盤早剝、前置胎盤、羊膜穿刺時傷及胎盤、臍帶過短以及產(chǎn)鉗牽拉使臍帶刺時傷及胎盤、臍帶過短以及產(chǎn)鉗牽拉使臍帶破裂、剖宮產(chǎn)時傷及胎盤等。破裂、剖宮產(chǎn)時傷及胎盤等。產(chǎn)傷性內(nèi)出血產(chǎn)傷性內(nèi)出血 表現(xiàn)為頭顱血腫、顱內(nèi)出血、肺出血、消化表現(xiàn)為頭顱

6、血腫、顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。醫(yī)源性失血醫(yī)源性失血 多次化驗，靜脈取血量較多，超越總多次化驗，靜脈取血量較多，超越總血量血量10%10%，可引起失血性貧血。，可引起失血性貧血。 應(yīng)建立床邊卡，詳細記錄化驗的工程應(yīng)建立床邊卡，詳細記錄化驗的工程及采集的血量。及采集的血量。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血后短時間內(nèi)出現(xiàn)慘白或逐漸慘白；出血后短時間內(nèi)出現(xiàn)慘白或逐漸慘白；顱內(nèi)出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反張；顱內(nèi)出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反張；肺出血有逐漸青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；肺出血有逐漸青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；腹腔內(nèi)出血有

7、腹水；腹腔內(nèi)出血有腹水；失血量超越血容量的失血量超越血容量的20%20%時，出現(xiàn)休克病癥和時，出現(xiàn)休克病癥和體征。體征。輸血治療輸血治療輸血指征輸血指征急性失血：有血容量缺乏表現(xiàn)，如慘白、心率急性失血：有血容量缺乏表現(xiàn)，如慘白、心率160160次次/ /分，收縮壓分，收縮壓6.65kpa(50mmHg),HCT0.406.65kpa(50mmHg),HCT0.40；慢性失血：出生后一周內(nèi)慢性失血：出生后一周內(nèi)HCT0.30HCT160160次次/ /分，心臟擴展。分，心臟擴展。輸血方法輸血方法急性失血有休克表現(xiàn)可以輸全血，每次輸急性失血有休克表現(xiàn)可以輸全血，每次輸20ml/kg 20ml/kg

8、 ；急性失血無休克表現(xiàn)以及慢性失血以輸紅細胞為主，急性失血無休克表現(xiàn)以及慢性失血以輸紅細胞為主，每次輸每次輸10ml/kg 10ml/kg ；輸血量計算：輸血量計算： 紅細胞量紅細胞量ml)=ml)=期望期望HbHb值值g/Lg/L實測實測HbHb值值g/Lg/L 3 3體重體重kgkg1010 新生兒每新生兒每kgkg體重輸紅細胞體重輸紅細胞10ml10ml可使可使HbHb升高約升高約30g/L30g/L。如有休克或病情危急來不及配血者，應(yīng)先輸如有休克或病情危急來不及配血者，應(yīng)先輸5%5%白蛋白白蛋白20ml/kg 20ml/kg 補充血容量，然后再輸紅細胞；補充血容量，然后再輸紅細胞；貧血

9、伴有心衰者，可在輸血同時以快速利尿劑貧血伴有心衰者，可在輸血同時以快速利尿劑靜注；靜注；輸血同時給氧氣吸入，以減少組織缺氧所帶來輸血同時給氧氣吸入，以減少組織缺氧所帶來的損害。的損害。 供血部門應(yīng)提供小包裝紅細胞或全血，紅細供血部門應(yīng)提供小包裝紅細胞或全血，紅細胞順應(yīng)證見表胞順應(yīng)證見表1 1。 表1 新生兒小容量紅細胞輸注的順應(yīng)證* 與急性出血相關(guān)的休克；抽血使患病嬰兒失血總量占血容量10%以上；有心肺疾患的嬰兒Hb120130g/L；Hb1:641:64RhRh溶血?。喝苎。篟hRhD D陰性孕母在妊娠陰性孕母在妊娠2828、3232、3636周測周測RhRhD D抗體，效價上升且抗體，效

10、價上升且1:32 1:32 ；妊娠妊娠28302830周作羊水膽紅素測定，在波長周作羊水膽紅素測定，在波長450nm450nm處光密處光密度度OD450OD4500.15 0.15 ；B B超：胎兒及胎盤有無水腫。超：胎兒及胎盤有無水腫。出生后診斷：有賴于血型抗體檢測。出生后診斷：有賴于血型抗體檢測。 三項實驗抗球蛋白實驗，游離抗體實驗，抗體釋三項實驗抗球蛋白實驗，游離抗體實驗，抗體釋放實驗陽性有助于診斷見表放實驗陽性有助于診斷見表2 2。 表2 新生兒溶血病HDN三項實驗診斷意義 直抗 游離實驗 釋放實驗 結(jié)論 不能證明為HDN 可疑為HDN 可疑為HDN 可以證明為HDN 可以證明為HDN

11、 可以證明為HDN 可以證明為HDN 可以證明為HDN鑒別診斷鑒別診斷 要與新生兒生理性黃疸鑒別。要與新生兒生理性黃疸鑒別。 此黃疸生后此黃疸生后2323天出現(xiàn)，天出現(xiàn)，4646天達頂峰，程度天達頂峰，程度輕，進展慢，不伴貧血。輕，進展慢，不伴貧血。 這是新生兒部分紅細胞這是新生兒部分紅細胞“失業(yè)所致，自限失業(yè)所致，自限性，不需治療。性，不需治療。治療治療產(chǎn)前用茵陳沖劑。產(chǎn)前用茵陳沖劑。產(chǎn)前血漿置換產(chǎn)前血漿置換PEPE Rh Rh溶血病抗溶血病抗D D效價效價1:641:64可用可用PEPE治療，使胎兒治療，使胎兒平安孕至平安孕至32353235周。周。孕母免疫球蛋白輸注：妊娠孕母免疫球蛋白輸

12、注：妊娠1010周開場，每天周開場，每天0.4g/kg 0.4g/kg ，連用，連用5 5天，每天，每3 3周周1 1次；次； 產(chǎn)前宮內(nèi)輸血產(chǎn)前宮內(nèi)輸血順應(yīng)證：順應(yīng)證：OD450OD450在在0.20.30.20.3之間測定胎兒之間測定胎兒HCTHCT和和HbHb；HCT0.30HCT0.30，Hb100g/LHb100g/L進展宮內(nèi)輸血；進展宮內(nèi)輸血；宮內(nèi)輸血于妊娠宮內(nèi)輸血于妊娠24262426周進展胎兒過小，成活率低，無周進展胎兒過小，成活率低，無必要。必要。途徑與方法途徑與方法胎兒腹腔內(nèi)輸血血液靠膜膜的淋巴管吸收，再經(jīng)胸導胎兒腹腔內(nèi)輸血血液靠膜膜的淋巴管吸收，再經(jīng)胸導管進入血循環(huán)；管進入

13、血循環(huán)；胎兒鏡指點下作臍血管內(nèi)輸血胎兒喪失率高；胎兒鏡指點下作臍血管內(nèi)輸血胎兒喪失率高；經(jīng)經(jīng)B B超導向，穿刺臍靜脈近胎盤的臍帶部分，進展宮內(nèi)胎超導向，穿刺臍靜脈近胎盤的臍帶部分，進展宮內(nèi)胎兒血管內(nèi)輸血現(xiàn)常用。兒血管內(nèi)輸血現(xiàn)常用。血液的選擇血液的選擇 選用選用O O型型RhRh陰性少白細胞的紅細胞，與母血陰性少白細胞的紅細胞，與母血交叉無凝集，交叉無凝集，CMVCMV陰性，陰性，HCT0.80HCT0.80，需輻照，輻，需輻照，輻照血順應(yīng)證見表照血順應(yīng)證見表3 3。 采用孕婦本身血液制成洗滌紅細胞也能獲得采用孕婦本身血液制成洗滌紅細胞也能獲得較好效果。較好效果。輸血量輸血量 按妊娠周數(shù)按妊娠周

14、數(shù)-20-2010ml10ml計算；計算； 每隔每隔2424周輸一次，直到分娩。周輸一次，直到分娩。 表 新生兒輸注輻照血的順應(yīng)證細胞成分充分確定的順應(yīng)證 知或疑心有嚴重先天性免疫缺陷癥候群； 輸用一級親屬或二級親屬的血液； 子宮內(nèi)輸血； 造血干細胞移植的受血者。 可思索輻照順應(yīng)證 先前已接受子宮內(nèi)輸血的嬰兒換血； 富含淋巴細胞的成分(如血小板、濃縮白細胞)； 接受癌癥化療的患兒。 未經(jīng)證明的順應(yīng)證 早產(chǎn)兒； 先天性艾滋病病毒感染者。l光照療法光療光照療法光療l 分解未結(jié)合的膽紅素為水溶性異構(gòu)物，經(jīng)分解未結(jié)合的膽紅素為水溶性異構(gòu)物，經(jīng)膽汁和尿液排出，從而使血中膽紅素膽汁和尿液排出，從而使血中膽

15、紅素；l 此法簡便、平安、副作用小，但不能移去此法簡便、平安、副作用小，但不能移去抗體，也不能糾正貧血；抗體，也不能糾正貧血；l 光療不能替代嚴重病例的換血療法，但可光療不能替代嚴重病例的換血療法，但可減少換血次數(shù)。減少換血次數(shù)。l藥物治療藥物治療l 白蛋白：每天白蛋白：每天1g/kg1g/kg，結(jié)合過多的游離膽，結(jié)合過多的游離膽紅素；紅素；l 腎上腺皮質(zhì)激素：抑制抗原抗體反響；腎上腺皮質(zhì)激素：抑制抗原抗體反響；l 酶誘導劑：能誘導肝細胞添加葡萄糖醛酸酶誘導劑：能誘導肝細胞添加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的生成，加速未結(jié)合膽紅素的結(jié)合首轉(zhuǎn)移酶的生成，加速未結(jié)合膽紅素的結(jié)合首選苯巴比妥和尼可剎米口服；選苯巴

16、比妥和尼可剎米口服；l 活性炭和瓊脂：可減少腸道對未結(jié)合膽紅活性炭和瓊脂：可減少腸道對未結(jié)合膽紅素的再吸收。素的再吸收。換血治療換血治療換血指征換血指征 新生兒出生時新生兒出生時Hb120g/LHb120g/L，伴有水腫，肝脾，伴有水腫，肝脾腫大，心力衰竭等；腫大，心力衰竭等； 出 生 后出 生 后 2 42 4 小 時 內(nèi) ， 血 清 膽 紅 素 到 達小 時 內(nèi) ， 血 清 膽 紅 素 到 達427.5mol/L427.5mol/L25mg/dl25mg/dl或每小時膽紅素上或每小時膽紅素上升升11.97mol/L11.97mol/L0.7mg/dl0.7mg/dl者；者； 有進展性核黃疸

17、病癥者；有進展性核黃疸病癥者； 早產(chǎn)兒或前一胎病情重已夭折者，適當放寬早產(chǎn)兒或前一胎病情重已夭折者，適當放寬換血指征。換血指征。血液的選擇血液的選擇ABOABO溶血病選用溶血病選用O O型紅細胞及型紅細胞及ABAB型血漿或型血漿或5%5%白蛋白的混合白蛋白的混合血；血；RhRh溶血病溶血病 選用選用ABOABO血型同嬰兒，血型同嬰兒，RhRh血型同母親的血；血型同母親的血；由于由于RhRhD D陰性血難找，現(xiàn)多采用冷凍血；陰性血難找，現(xiàn)多采用冷凍血；有人報告用母親血液經(jīng)生理鹽水洗滌有人報告用母親血液經(jīng)生理鹽水洗滌3636次，去除血漿，次，去除血漿，最后用最后用ABAB型血漿懸??；型血漿懸浮；無

18、法時采用無法時采用RhRhD D陽性血進展換血比不換血好。陽性血進展換血比不換血好。有心衰者可用血漿減半的少漿血；有心衰者可用血漿減半的少漿血；注入血以注入血以5 5天內(nèi)的天內(nèi)的CPDCPD新穎血為好；新穎血為好；血溫以室溫為佳，但應(yīng)血溫以室溫為佳，但應(yīng)37 37 ；血液需求用血液需求用r r射線照射。射線照射。n換血途徑的選擇換血途徑的選擇n多數(shù)采用臍靜脈，如臍靜脈插管失敗，可用大多數(shù)采用臍靜脈，如臍靜脈插管失敗，可用大隱靜脈。隱靜脈。n換血量換血量n 換血量為患兒血容量的換血量為患兒血容量的2 2倍新生兒血容量為倍新生兒血容量為85ml/kg85ml/kg；n 每換每換100ml100ml

19、血后，運用血后，運用10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1ml1ml加葡加葡萄糖慢注。萄糖慢注。換血方法換血方法 由甲、乙兩個人擔任，在手術(shù)室進展。進出血量相由甲、乙兩個人擔任，在手術(shù)室進展。進出血量相對平衡，先抽后注；對平衡，先抽后注； 以每分鐘以每分鐘10ml10ml的速度注入預溫的適宜血液的速度注入預溫的適宜血液515ml515ml，經(jīng)經(jīng)3535次抽注后，出入差達次抽注后，出入差達20ml20ml，以后就改為等量交替，以后就改為等量交替進展；進展； 每換每換100ml100ml血，即測靜脈壓一次，普通維持靜脈壓為血，即測靜脈壓一次，普通維持靜脈壓為0.78kpa0.78kpa8cmH2O8c

20、mH2O左右；左右； 如在換血前如在換血前1212小時靜注白蛋白，可使膽紅素換出量小時靜注白蛋白，可使膽紅素換出量添加貧血、水腫嚴重者禁用。添加貧血、水腫嚴重者禁用。 換血過程中要防止血栓、氣栓、心衰、心臟停搏、換血過程中要防止血栓、氣栓、心衰、心臟停搏、低鈣驚厥；低鈣驚厥； 換血后要留意高血鉀、酸堿失衡、低血糖、感染、換血后要留意高血鉀、酸堿失衡、低血糖、感染、TA-GVHDTA-GVHD等。等。l換血程序、本卷須知及并發(fā)癥見表換血程序、本卷須知及并發(fā)癥見表4 4、5 5 l 表表4 4 換血程序及本卷須知換血程序及本卷須知l換血程序換血程序l 1 1 在換血療法期間和換血療法后至少在換血療

21、法期間和換血療法后至少4 4小時內(nèi)給嬰兒禁食，如在小時內(nèi)給嬰兒禁食，如在4 4小時內(nèi)嬰兒小時內(nèi)嬰兒已喂食，應(yīng)將胃排空。已喂食，應(yīng)將胃排空。l 2 2 親密監(jiān)測生命體征、血糖和體溫。親密監(jiān)測生命體征、血糖和體溫。預備好復蘇的設(shè)備。預備好復蘇的設(shè)備。 l 3 用無菌操作為新生兒插入的臍和靜脈導管都可運用(血山動脈導管抽出和經(jīng)靜脈導管輸入)。或者運用兩條外周通路。l 4 只需當他們有質(zhì)量控制的血液加溫器時才干涉溫血。不能暫時用水池加溫血液。l 5 足月嬰兒換血量添加15ml，較小的和較不穩(wěn)定的嬰兒用較小的容量。不要讓血袋中的細胞構(gòu)成沉淀。 l 6 抽出和輸入血的速度為每分鐘23mlkg以防止對病人和

22、獻血者細胞呵斥機械性損傷。l 7 心電圖證明低血鈣癥的病人(QT間期延伸)，緩慢地靜脈注射12ml 10葡萄糖酸鈣溶液。在鈣輸注之前和以后用生理鹽水沖洗輸液管，輸注時察看有無心動過緩。l 8 完成兩倍容量交換時，足月嬰兒輸血量為170mlkg，早產(chǎn)嬰兒輸血量為170200mlkg。 l9 抽血完成時留血樣送實驗室測定血紅蛋白或釘細胞比容、血涂片、血糖、膽紅素、血鉀、血鈣和血型及交配實驗，l 10 繼續(xù)輸注含葡萄糖的晶體液預防換血療法后的低血糖。 l 注童事項l 1 當實施換血療法治療新生兒溶血性疾病時，輸入的紅細胞必需與母親的血清相配合，因溶血是由于母親的IgC抗體引起，抗體經(jīng)過胎盤并破壞胎兒

23、的紅細胞。所以采用能檢出IgG抗體的抗球蛋白法對輸入的血液和母親的血清作交叉配血。l 2 不需求調(diào)整輸入全血的血細胞比容。 l表5 換血療法的并發(fā)癥 l 換血療法的并發(fā)癥l 1 心血管方面l 血栓栓塞或空氣栓塞 l 門靜脈血栓構(gòu)成l 心律紊亂l 血容量超負荷l 心臟呼吸停頓l 2 液體和電解質(zhì)紊亂l 高鉀血癥l高鈉血癥l低鈣血癥l低血糖l酸中毒l3 3 血液學方面血液學方面l血小板減少血小板減少l彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血l過度肝素化過度肝素化( (在輸入血液單位中每在輸入血液單位中每100100單單位的肝素可以用位的肝素可以用1mg1mg魚精蛋白魚精蛋白) )l輸血反響輸血反響l4 4 感染感染l肝炎肝炎l艾滋病艾滋病l敗血癥敗血癥l5 5 機械方面機械方面l血細胞的損傷血細胞的損傷( (特別是因過熱所致特別是因過熱所致) )l血管的損傷血管的損傷l失血失血 本病為胎兒血液內(nèi)有從母體帶來的血小板抗體，引起胎兒的血小板破壞。病因同種免疫性：患兒父母血小板抗原不同如：父為PIA1陽性，母為PIA1陰性；被動免疫性：患兒母親為ITP或SLE患者。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 出生后出生后2424小時內(nèi)皮膚有廣泛出血點及瘀斑，小時內(nèi)皮膚有廣泛出血點及瘀斑，伴有黑便、血尿、臍部出血等。伴有黑便、血尿、臍部出血等。 同