腎性貧血的鐵劑治療病例分享ppt課件

1、CKD腎性貧血的鐵劑治療病案分享-病案病案1回想回想l楊某，男性，楊某，男性，46歲歲l診斷診斷-l 慢性腎衰、腎性貧血慢性腎衰、腎性貧血 、高血壓病、高血壓病3級級 很高危很高危l病情引見：病情引見： 8月前月前2021.11門診檢查血門診檢查血Cr 356mol/l，HGB 74g/l，SF 41ng/ml，TSAT 12.8%，大便隱血，大便隱血-； 診斷：慢性腎衰、腎性貧血診斷：慢性腎衰、腎性貧血 、高血壓病、高血壓病2級級 很高危、很高危、CKD5期期 藥物治療藥物治療治療治療3月月2021.1復(fù)查：復(fù)查：HGB 78g/lHCT 26%SF 228ng/mlTSAT 21%中醫(yī)藥直

2、腸滴入中醫(yī)藥直腸滴入控制血壓控制血壓糾正水電解質(zhì)糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂酸堿紊亂EPO 3000-1萬萬 1/周周葉酸、維生素葉酸、維生素B12蔗糖鐵蔗糖鐵100mg QD共共10天，后口服鐵劑天，后口服鐵劑病案病案1回想回想治療治療3月月2021.3復(fù)查：復(fù)查：HGB 89g/lHCT 28.4%SF 347ng/mlTAST 22.6%中藥中藥小蘇打小蘇打拜新同等降血壓拜新同等降血壓促紅素促紅素1萬萬 1/周周葉酸、維生素葉酸、維生素B12多糖鐵復(fù)合物膠囊多糖鐵復(fù)合物膠囊300mg QD病案病案1回想回想治療后治療后HGB的變化的變化74g/l治療前治療前治療后治療后1月月治療后第治療后第5月

3、月治療后第治療后第8月月89g/l118g/l78g/l2021.112021.12021.32021.6病案病案2回想回想l鄭某某，男，45歲，lO2021年10月檢查肌酐1324mmol/L，HGB81g/L，SF234ng/ml，TSAT 32.4%l診斷：慢性腎衰、腎性貧血 、高血壓病2級 很高危、CKD5期l 藥物治療：降壓、力蜚能150mg，qd，葉酸片10mg，維生素B12針0.5mg，im，qd，促紅細(xì)胞生成素1萬u，IH，QWl血液透析2次/周lO2021年1月，惡心、乏力，便秘，神色慘白，不能站立，小便量50ml/天，檢查透前肌酐846mmol/L，HGB32g/L，SF2

4、3ng/ml，TSAT 9.53%，給予血壓透析3次/周，輸血3.5u分兩次、蔗糖鐵注射液100mg一次靜滴，總共10天，后口服力蜚能300mg，一天一次，促紅細(xì)胞生成素1萬U,皮下注射，QW；出現(xiàn)便秘口服中藥后消逝；lO2021年3月復(fù)查透前肌酐542mmol/L，HGB68g/L，SF246ng/ml，TSAT 24.6%，全身乏力；lO2021年6月復(fù)查HGB85g/L，SF365ng/ml，TSAT 26.3%，無明顯不適；lO慢性腎臟病貧血鐵劑的補(bǔ)充時機(jī)慢性腎臟病貧血鐵劑的補(bǔ)充時機(jī)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100 6 12 18 24 30 36 42

5、 48 54 60Hb8.8g/dLHb8.8g/dLP=0.03N=432時間時間( (月月) )累積生存率累積生存率Foley et al. Am J Kidney Dis 1996. Jul;28(1):53-61 lESRD病人：血紅蛋白與生存率病人：血紅蛋白與生存率加拿大薈萃研討，加拿大薈萃研討，432個個ESRD病人病人血紅蛋白大于血紅蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血紅蛋白小于的病人的生存率是血紅蛋白小于8.8g/dl的病人的的病人的1.6倍倍貧血是貧血是ESRD病人心血管疾病的獨立危險要素病人心血管疾病的獨立危險要素慢性腎衰與缺鐵*缺鐵是缺鐵是CRF病人貧血的重要緣由，也

6、是病人貧血的重要緣由，也是EPO治療反響低下的主要緣由治療反響低下的主要緣由*國內(nèi)國內(nèi)CRF病人病人77.6%n=460存在缺鐵存在缺鐵*中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2000年年6：380*糾正缺鐵是糾正缺鐵是CRF貧血治療的重要環(huán)節(jié)貧血治療的重要環(huán)節(jié)CRF缺鐵的發(fā)生率高缺鐵的發(fā)生率高l根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院的家醫(yī)院的統(tǒng)計報告統(tǒng)計報告460例例CRF患者，缺鐵的發(fā)患者，缺鐵的發(fā)生率為生率為77.6%l絕對缺鐵發(fā)生率為絕對缺鐵發(fā)生率為5.65%l相對缺鐵發(fā)生率為相對缺鐵發(fā)生率為65.43%l鐵儲存低下為鐵儲存低下為6.52% 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2000年年

7、396：380-383 鐵缺乏的類型和緣由鐵缺乏的類型和緣由EPO刺激紅細(xì)胞生成鐵儲存大量耗費鐵儲存正常也可發(fā)生SF在在100-700ng/mlTSAT能夠能夠20功能性功能性缺鐵缺鐵血液喪失添加口服鐵吸收降低紅細(xì)胞壽命縮短SF100ng/mlTSAT500ug/l SF200ug/lTSAT20% SF800ug/lTSAT50%維持維持減量減量停用停用2021治療原那么治療原那么治療原那么治療原那么治療方案治療方案補(bǔ)補(bǔ) 鐵鐵靜靜脈脈口口服服肌肉注射鐵劑副作用太大，曾經(jīng)極少運(yùn)用口服鐵劑l療效與副反響的矛盾l含鐵率低、生物利用度低、療效差 硫酸亞鐵20%，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17%，

8、血寶20%，速力菲34%，力蜚能46%l消化道反響突出，副反響發(fā)生率高，患者難以耐受較大的劑量l游離鐵的其他副作用：口腔異味、牙齒著色、感染、心血管問題等lINFeD/CosmoFer-低分子右旋糖酐鐵1992年經(jīng)過FDA進(jìn)入美國市場lFerrlecit - 葡萄糖酸鐵 2001年在美國上市 歐洲運(yùn)用較多l(xiāng)Dexferrum - 大分子右旋糖酐鐵 僅在美國銷售lVenofer維樂福蔗糖鐵 2001進(jìn)入美國市場lFerrum Hausmann/Ferrum Lek Vifor大分子右旋糖酐鐵 退出市場lJectoFer 肌注山梨醇鐵 Astra 退出市場lIron Oligosaccharide

9、(寡糖鐵)l其他-多為區(qū)域性產(chǎn)品l不良反響l過敏反響l氧化應(yīng)激反響l感染市場上的靜脈鐵劑市場上的靜脈鐵劑靜脈鐵劑與過敏反響靜脈鐵劑與過敏反響l右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵均能夠引起急性不良反響，包括合并或不合并其他病癥的低血壓，個別患者反映嚴(yán)重*。l過敏反響的緣由還未完全清楚，其中能夠存在免疫機(jī)制肥大細(xì)胞介導(dǎo)的引起類似過敏反響的臨床表現(xiàn)*口服口服&靜脈？靜脈？鐵形狀的評價及監(jiān)測頻率：鐵形狀的評價及監(jiān)測頻率： l(1)常規(guī)運(yùn)用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵形狀評價目的。有條件的單位可用網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量作為血液透析患者鐵形狀的評價目的，目的值 29 pg/ce

10、ll。l(2)接受穩(wěn)定ESA治療的CKD患者，每3個月至少監(jiān)測鐵形狀1次。l(3)未接受ESA治療的CKD 3-5期非透析患者，每3個月監(jiān)測鐵形狀1次，出現(xiàn)貧血時應(yīng)首先進(jìn)展鐵形狀的評價。l(4)未接受ESA治療的維持性血液透析患者，應(yīng)每3個月監(jiān)測鐵形狀1次。l(5)當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需求添加鐵形狀的監(jiān)測頻率，以決議能否開場、繼續(xù)或停頓鐵劑治療：開場ESA治療時；調(diào)整ESA劑量時；有出血存在時；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時；有其他導(dǎo)致鐵形狀改動的情況，如合并炎性感染未控制時。2021年腎性貧血診斷與治療中國專家共識年腎性貧血診斷與治療中國專家共識中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志 鐵劑治療指征鐵劑治療指征

11、l(1)在運(yùn)用鐵劑治療前應(yīng)對患者的鐵形狀進(jìn)展評價，同時根據(jù)患者的臨床形狀如有無出血、炎性反響等、血紅蛋白程度、ESA運(yùn)用情況等對患者的鐵形狀進(jìn)展合理評價，以指點下一步的補(bǔ)鐵治療。l(2)CKD貧血患者假設(shè)出現(xiàn)以下情況應(yīng)給予鐵劑治療： l SF及TSAT程度處于絕對鐵缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者SF 500g/L不常規(guī)運(yùn)用靜脈補(bǔ)鐵治療，但當(dāng)患者排除急性期炎癥等情況，高劑量ESA仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。 2021年腎性貧血診斷與治療中國專家共識年腎性貧血診斷與治療中國專家共識中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志 鐵劑的用法和劑量鐵劑的用法和劑量

12、l(1)非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏形狀直接運(yùn)用靜脈鐵劑治療。l(2)血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。l(3)口服補(bǔ)鐵劑量為200 mg/d，3個月后再次評價鐵形狀，假設(shè)鐵形狀、血紅蛋白沒有到達(dá)目的值每周ESA 100-50 IU/kg體質(zhì)量治療條件下，或口服鐵劑不能耐受者，引薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。l(4)靜脈途徑鐵劑維持性治療：給予的劑量和時間間隔應(yīng)根據(jù)患者對鐵劑的反響、鐵形狀、血紅蛋白程度、ESA用量、ESA反響及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整。 2021年腎性貧血診斷與治療中國專家共識年腎性貧血診斷與治療中國專家共識中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志 鐵劑治療本卷須知

13、：l(1)給予初始劑量靜脈鐵劑治療時，輸注60 min內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)展監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對其嚴(yán)重不良反響進(jìn)展評價。l(2)有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療。 雙倍劑量口服鐵劑在維持性血液透析患者血清雙倍劑量口服鐵劑在維持性血液透析患者血清鐵維持中的療效察看鐵維持中的療效察看治療終了時：血紅蛋白程度、平均血清鐵、鐵蛋白程度組間無顯著性差別0.05，血清鐵兩組之間有顯著性差別P0.05。結(jié)論：對于血紅蛋白90g/L及以上、血清鐵正常，鐵蛋白低于200ng/ml的長期維持性血液透析患者，雙倍劑量口服鐵劑力蜚能300g/日未添加不良反響。在個月的察看期內(nèi)，大多數(shù)患者可維持血清鐵在正常范圍內(nèi)，可作為靜脈補(bǔ)鐵之外的一個個體化補(bǔ)鐵的選擇。周莉，陳肖蕾，付平等周莉，陳肖蕾，付平等.西部醫(yī)學(xué)，西部醫(yī)學(xué)，2021,24 2，241小結(jié)小結(jié)CKD-ND患者口服鐵效果欠佳，可改為患者