功能性子宮出血

1、.功能性子宮出血 功能性子宮出血陰道出血 功能失調(diào)性子宮出血是一種婦科常見病，簡稱功血。功血是由于機(jī)體內(nèi)外因素干擾了調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的完整性所導(dǎo)致的異常子宮出血，而全身內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。 診斷要點(diǎn)（一）病史1.詳細(xì)詢問發(fā)病年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期變化、出血持續(xù)時(shí)間、失血量、出血性質(zhì)、病程長短及伴隨癥狀，并與發(fā)病前月經(jīng)周期比較。2.出血前有無停經(jīng)，有無早孕反應(yīng)。3.了解有無慢性病如肝病、高血壓、血友病等。4.了解孕產(chǎn)史、避孕情況，有無不良精神刺激。5.就診前是否接受過內(nèi)分泌治療。6.出血時(shí)間過長或出血量過多，應(yīng)詢問有無貧血癥狀。（二）體格檢查 病程長者或有貧血貌，須全面體檢，除外

2、周身器質(zhì)性疾病。 婦科檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)，有時(shí)子宮略有增大，或可觸及脹大的卵巢。（三）輔助檢查1.診斷性刮宮術(shù) 用于已婚婦女，可了解宮腔大小、形態(tài)，宮壁是否平滑，軟硬度是否一致，刮出物性質(zhì)及量。刮取組織送病理檢查可明確診斷。應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)墓螌m時(shí)間，若了解有否排卵及黃體功能是否健全，應(yīng)在經(jīng)前期刮取內(nèi)膜；懷疑子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫，要在行經(jīng)第5-6天刮取，觀察是否有分泌物反應(yīng)的內(nèi)膜殘留。對不規(guī)則出血，任何時(shí)候都可刮宮。本病子宮內(nèi)膜病理表現(xiàn)詳見下表： 功能性子宮出血類型特征 _ 無排卵型 排卵型 黃體發(fā)育不全 黃體萎縮不全_ 年 齡 多見于更年期及青春期 多見于育齡期婦女 周 期 周期紊亂，無規(guī)律 縮短，

3、一般短于21天， 正常 但有規(guī)律 經(jīng) 期 長短不一 尚正常 經(jīng)期延長，一般在8天以上 經(jīng) 量 時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血 正常或過多 血量不等，經(jīng) 前后淋漓不盡 孕育 關(guān)系 不孕 不孕或易早期流產(chǎn) 多發(fā)生于流產(chǎn)后或足月產(chǎn)后 基礎(chǔ) 體溫 單相型 雙相型，黃體期短 雙相型，但不典型 陰道細(xì)胞學(xué) 見不到孕酮的作用 孕酮作用提前消退 無特殊變化 宮頸粘液結(jié)晶 可呈不同程度的羊齒狀 無特殊變化 結(jié)晶或不典型結(jié)晶 子宮內(nèi)膜病理 多呈增生期變化，或呈 經(jīng)前子宮內(nèi)膜可呈分 月經(jīng)第5天，內(nèi)膜呈增 腺囊型增生、腺瘤型增 泌型，但時(shí)有分泌不良 生期與分泌期混合的 生過長。無分泌期變化 現(xiàn)象 改變，呈不規(guī)則剝脫型_2.基

4、礎(chǔ)體溫測定 無排卵型呈單相型曲線；排卵型呈雙相型曲線，表現(xiàn)有二：一種是黃體期短（一般在10天左右，正常12-14天），示黃體發(fā)育不全；另一種呈不典型表現(xiàn)，體溫下降延遲或逐漸下降，表示黃體萎縮不全。3.宮頸粘液結(jié)晶檢查 經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵。4.陰道脫落細(xì)胞涂片 無排卵型功血時(shí)反映有雌激素作用。黃體功能不全時(shí)反映孕激素作用不足，缺乏典型的細(xì)胞堆集和皺褶。5.激素測定 若需確定排卵功能和黃體是否健全，可測孕二醇。如疑有卵巢功能失調(diào)，可測雌激素、睪酮、孕二醇、17-羥、酮或HCG等水平。6.子宮輸卵管造影可了解宮腔病變，除外器質(zhì)性病變。7.查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，可了解貧血程度及除

5、外血液病。治療原則：青春期以調(diào)整月經(jīng)促排卵為主，生育期以調(diào)整月經(jīng)輔佐黃體功能為主，更年期以減少出血量誘導(dǎo)絕經(jīng)為主。（一）一般治療 解除病人思想顧慮，注意營養(yǎng)，糾正貧血，出血期間應(yīng)避免精神緊張、過度勞累。防止感染。（二）止血 1.刮宮術(shù)為已婚婦女最好的止血法，刮宮后可使流血減少或停止，刮宮力求徹底干凈。刮宮后第一次月經(jīng)可能增加，應(yīng)予注意。 2.性激素止血（1）青春期功能性子宮出血：多為無排卵型，以雌激素止血為主，已烯雌酚（乙菧酚）2mg，每6-8小時(shí)一次，肌肉注射，止血后改口服并逐漸減量至每日1mg，維持至20日。減量原則，每3天減一次，每次減藥量不超過原用量的1/3。為減少雌激素用量致出血時(shí)間

6、較長及適應(yīng)子宮內(nèi)膜的病理改變，一般多于應(yīng)用雌激素最后5天每日加用黃體酮20mg，肌肉注射（或甲孕酮10mg/d口服）連續(xù)5天，使內(nèi)膜變?yōu)榉置谛鸵子趧兠?。因多?shù)患者對已烯雌酚常有反應(yīng)，故在應(yīng)用同時(shí)，加服Vit·B1、Vit·B2，反應(yīng)重者加滅吐靈。或一開始就用苯甲酸雌二醇。 苯甲酸雌二醇2mg，肌肉注射，6-8小時(shí)一次，遞減方法同上。止血后逐漸減量至1mg/d，維持20天。但仍需撤退性出血。為減少撤退出血過多，可加用3天丙酸睪丸酮50-100mg/d。 撤退出血第5天開始促排卵及雌孕激素人工周期治療，連續(xù)三個(gè)周期后停藥觀察。 對于持續(xù)少量出血又無明顯貧血者，體內(nèi)有一定雌激素水

7、平，可采用“藥物性刮宮”：即用孕激素3-5天（如黃體酮20mg或其他甲孕酮、甲地孕酮等）后，子宮內(nèi)膜徹底剝脫而止血。撤退性出血可減少血紅蛋白2-3g，故應(yīng)同時(shí)加用丙酸睪丸酮。注意血紅蛋白低于60g/L者，不用藥物性刮宮法；血紅蛋白低于40g/L者，應(yīng)盡快止血，并積極輸血、抗休克治療。（2）育齡婦女功能性子宮出血無排卵型功血 炔諾酮（婦康片）5-7.5mg（甲地孕酮（婦寧片）8mg，甲孕酮（安宮黃體酮）8-10mg）口服，6-8小時(shí)一次，血止以后逐漸減量至2.5mg（婦寧片4mg/天，甲孕酮4-6mg/d，維持至20天。在應(yīng)用孕激素同時(shí)，加用少量雌激素（如已烯雌酚0.25-0.5mg/d），止血

8、效果更好。選擇短效口服避孕藥，3-4片/d，止血后漸減至1片/d，維持至20天。 育齡期常見的為黃體功能不全致持續(xù)少量出血。無明顯貧血者，可采用藥物性刮宮。黃體酮20mg/d，肌注，連用5天，停藥2-5天后，可有撤退性出血。伴貧血者不用此法。 后期治療：黃體功能不健全者，在預(yù)計(jì)下次月經(jīng)前8-12天，開始應(yīng)用黃體酮10-20mg，每日一次，共5次?；蚩诜自型?-12mg/d，5天。以延長月經(jīng)周期。也可采用口服避孕藥調(diào)整周期。對有生育要求者，則使用克羅米芬促排卵，排卵后用絨毛膜素1000-2000IU，每日或隔日一次，共5-6次，以維持黃體功能。黃體萎縮不全的治療，給復(fù)方黃體酮1支/d，肌注，用

9、5-6天。 排卵期出血者，于月經(jīng)周期第10天開始，每日口服炔雌醇0.005-0.01mg，連用10天。（3）更年期功能性子宮出血：在刮宮排除子宮內(nèi)膜惡變后，先采用婦康片2.5mg/d合并已烯雌酚0.125-0.25mg/d（防止突破性出血），口服20-22天，連服3個(gè)周期后，可定期應(yīng)用孕、雄激素5-7天。（如婦康片5mg/d，丙酸睪丸酮50mg，隔日肌注，甲基睪丸素5mg,3次/d，舌下含化。） 或三合激素1支，肌注，4-6小時(shí)內(nèi)流血明顯減少，6-8小時(shí)后，可重復(fù)注射。24小時(shí)血量仍未控制，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變。 3.抗纖溶治療 6-氨基乙酸（EACA）2-4g；止血芳酸（PAMBA）200-3

10、00mg；或用止血環(huán)酸（AMCA），200-400mg，加Vit·C500-1000mg，加入25%-50%葡萄糖液40ml中，靜脈注射，一次/天，連續(xù)3天。其他止血藥，如止血敏、安絡(luò)血、Vit·K、立止血等，均可選用。亦可同時(shí)給予口服止血藥，如三七片、婦血寧、云南白藥等。 4.棉酚20mg，每日一次，連服60天，即達(dá)1,200mg為起效劑量。以后改為20mg，每周2次，服至總量達(dá)2,000mg時(shí)停藥。停藥后其作用維持6個(gè)月左右。注意肝功能、心電圖變化及低血鉀癥。（三）調(diào)整月經(jīng)周期1.雌、孕激素人工周期療法 適于青春期及生育年齡婦女。已烯雌酚0.5-1mg，每晚一次，于出血

11、第6天開始連服20天。服藥的最后5天，每日加用黃體酮10-20mg，肌肉注射?；蚣自型?-10mg/d，口服。一般不超過3個(gè)周期。2.雌、孕激素伍用 適于各年齡組功能性子宮出血。已烯雌酚0.5mg和甲孕酮4mg(或炔諾酮2.5mg）同服，每晚一次，于月經(jīng)第6天開始，連服20天。亦可用口服避孕藥號(hào)和號(hào)治療。3.孕、雄激素合并法 用于更年期病人。黃體酮10mg和丙酸睪丸酮10-25mg，每日一次，肌肉注射，連用5天，預(yù)計(jì)下一次月經(jīng)來前8天開始應(yīng)用。對于更年期病人，更多考慮誘導(dǎo)閉經(jīng)，用甲基睪丸素10mg，每日一次，含化，連用3個(gè)月以上。4.口服或號(hào)避孕藥 適用于青春期功能性子宮出血或子宮內(nèi)膜增生過長

12、者。劑量用法同避孕。5.甲狀腺片 0.03-0.06g，每日一次，口服，每月連用15-20天。6.中醫(yī)中藥 根據(jù)辨證分型施治。（四）促排卵治療1.氯菧酚胺（克羅米芬，CC）50-100mg，于月經(jīng)的第5天開始，每日一次，口服，共5天。服藥后觀察基礎(chǔ)體溫，通常于停藥后3-8天排卵，如無雙相基礎(chǔ)體溫，可于下次月經(jīng)后重復(fù)應(yīng)用，劑量增加不大于200mg，可重復(fù)3-6個(gè)月。2.絨毛膜促性腺激素（HCG） 適用于卵泡發(fā)育尚佳，有一定雌激素水平者。于月經(jīng)周期第10-14天，肌注HCH 1000-2000IU/d，連續(xù)5天?；蛴谠陆?jīng)周期第16-18天仍無排卵者，肌注HCG5000-10000IU/d，1-2天

13、?？稍囉?個(gè)周期。3.CC與HCG聯(lián)合使用，誘發(fā)排卵療效較好。用法同前。4.CC與HMG（人絕經(jīng)期促性腺激素）/HCG 適用于雌激素水平低者。CC用法同前。月經(jīng)周期第5天，肌注HMG1-2支/天（每支含LH 75IU， FSH 75IU），周期第7-8天陰道探頭B超監(jiān)測，優(yōu)勢卵泡18mm者，或2個(gè)卵泡以上15mm，停止HMG注射，有條件者測雌二醇（E2）500pg/ml,停止HMG注射。停HMG24-48小時(shí)后，一次肌注HCG10000IU。5.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）促排卵 用GnRHa之制劑Buserelin滴鼻，每8小時(shí)一次，每日0.9mg，用至HCG注射前。HMG用法同前

14、，當(dāng)B超監(jiān)測優(yōu)勢卵泡18mm時(shí)停HMG，12-36h后注射HCG10000IU。（五）手術(shù)治療 對年齡較大、貧血嚴(yán)重、藥物或刮宮治療無效，或經(jīng)病理證明子宮內(nèi)膜呈非典型增生者，可行子宮切除術(shù)。功能性子宮出血長 期 醫(yī) 囑婦科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食測基礎(chǔ)體溫注意陰道出血中醫(yī)治法：滋腎養(yǎng)陰止血。方用左歸丸加減 水煎，1劑/日，分2次服維生素K1 10mg 1次/日 肌注青霉素 80萬U 3次/日 肌注 皮試陰性后用臨 時(shí) 醫(yī) 囑青霉素皮試驗(yàn) 立即血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間尿常規(guī)、尿糖、妊娠試驗(yàn)B超探查子宮及雙側(cè)附件診斷性刮宮 立即抽血查FSH、LH肝、腎功能檢查注（1）因本病出血較多，嚴(yán)重影響健康，故患者應(yīng)及時(shí)治療。 （2）忌服辛辣刺激、生冷之品。 （3）出血多時(shí)宜臥床休息。對住院病人應(yīng)說明記錄出血日期、量、色、質(zhì)、及伴隨癥狀。 （4）使用性激素止血時(shí)應(yīng)注意，孕激素與睪丸酮均非止血藥，只有在停藥后內(nèi)膜全部脫落方能止血，另外在同一次出血中不能重復(fù)用孕激素，如在發(fā)生撤藥性出血時(shí)再用孕