試驗(yàn)動物使用許可證

1、實(shí)驗(yàn)動物使用許可證申請書申 請 單 位 （ 蓋 章 ） ：xxxx 法 定 代 表 人 （ 簽 字 ） ：xxx 申 請 日 期 ：20xx年 x 月 xx 日聯(lián)系人 ：xxx 聯(lián) 系 電 話 ： 0591- xxxxxx受 理 單 位 ：福 建 省 科 技 廳受 理 日 期 ：年月日填 報(bào) 說 明1、本申請書中“設(shè)施類別”是指中華人民共和國實(shí)驗(yàn)動物標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)動物環(huán)境及設(shè)施所規(guī)定“設(shè)施分類及技術(shù)要求” （如：普通環(huán)境、屏障環(huán)境、隔離環(huán)境等） 。2、同一單位不在同一地點(diǎn)的動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。3、新建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。4、本申請書及如下附件一并提交，方可作為完整申請

2、材料予以受理：所用實(shí)驗(yàn)動物來自有許可證單位的證明，即動物來源單位的“實(shí)驗(yàn)動物生產(chǎn)許可證”復(fù)印件及實(shí)驗(yàn)動物質(zhì)量合格證； 省級實(shí)驗(yàn)動物質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)出具的環(huán)境及設(shè)施檢測報(bào)告； 其它相關(guān)證明材料。、用鋼筆或計(jì)算機(jī)填寫，字跡工整清楚。、空格不夠填寫時(shí)，可另附加頁。、本申請書同樣適用于增加適用范圍1單位基本情況單位名稱：xxxx 單位地址 :xxxx 郵政編碼：35xxxx 聯(lián)系電話 : 0591-xxxxxxxx 聯(lián)系人：xxx 法定代表人：xxx 動物設(shè)施負(fù)責(zé)人：xxx 設(shè)施地點(diǎn)：xxxxxx 2申請項(xiàng)目2.1 一般動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施設(shè)施類別主要動物實(shí)驗(yàn)科目及所用動物品種設(shè)施面積（ m2）屏障環(huán)境：主要科目

3、：醫(yī)學(xué)研究（臨床、醫(yī)藥、腫瘤、生理學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)等）動物品種：小鼠（ balb/c km icr 裸鼠等）大鼠（ sdwistar shr 等）330 開放環(huán)境：兔類和豚鼠實(shí)驗(yàn)區(qū)犬、小型豬動物實(shí)驗(yàn)區(qū)和大動物手術(shù)區(qū)主要科目：醫(yī)學(xué)研究（臨床、醫(yī)藥、腫瘤、生理學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)等）動物品種：兔、豚鼠動物品種：犬、小型豬318 330 多 功 能 檢測實(shí)驗(yàn)區(qū)：動物實(shí)驗(yàn)標(biāo)本常規(guī)檢測分析：血常規(guī)、血生化等、細(xì)胞培養(yǎng)等297 2.2 特殊動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施設(shè)施類別主要動物實(shí)驗(yàn)科目設(shè)施面積（ m2）1、放射性動物實(shí)驗(yàn)2、感染性動物實(shí)驗(yàn)3、化學(xué)毒性動物實(shí)驗(yàn)4、其它（詳細(xì)說明）3動物實(shí)驗(yàn)設(shè)施保障情況3.1 主要人員

4、（包括主要設(shè)施管理人員、獸醫(yī)、實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員等）姓 名專業(yè)技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷主要工作林 xx 助師畜牧獸醫(yī)本科獸醫(yī)、實(shí)驗(yàn)技術(shù)3.2 主要儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）名稱數(shù) 量運(yùn)行情況小動物行為分析系統(tǒng)全自動生化分析儀恒溫培養(yǎng)箱1 1 1 正常正常正常3.3 主要規(guī)章制度（設(shè)施管理、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、sop 等）實(shí)驗(yàn)動物中心管理總則實(shí)驗(yàn)動物中心職責(zé)范圍中心安全管理總則工作人員守則工作人員職責(zé)值班制度動物實(shí)驗(yàn)人員管理制度實(shí)驗(yàn)室安全管理制度實(shí)驗(yàn)室保密制度功能實(shí)驗(yàn)管理制度普通級兔、犬、豚鼠、小型豬實(shí)驗(yàn)室管理制度實(shí)驗(yàn)動物飼養(yǎng)管理制度實(shí)驗(yàn)動物及采購管理制度預(yù)防傳染病管理制度實(shí)驗(yàn)動物福利

5、暫行管理制度實(shí)驗(yàn)動物倫理審查指南動物實(shí)驗(yàn)室“三廢”及實(shí)驗(yàn)動物廢棄物管理制度人員進(jìn)出屏障環(huán)境內(nèi)的管理制度物品進(jìn)出屏障環(huán)境內(nèi)的管理制度動物進(jìn)出屏障環(huán)境內(nèi)的管理制度例行清潔衛(wèi)生和消毒制度鍋爐、壓力容器安全管理制度傳遞窗、渡槽安全管理制度中央空調(diào)維護(hù)管理制度屏障系統(tǒng)運(yùn)行前的準(zhǔn)備操作規(guī)范進(jìn)出屏障系統(tǒng)管理規(guī)范屏障系統(tǒng)環(huán)境維持管理規(guī)范屏障系統(tǒng)操作管理規(guī)范空調(diào)系統(tǒng)使用與維護(hù)空氣過濾系統(tǒng)的使用與維護(hù)送、排風(fēng)系統(tǒng)的使用維護(hù)消毒滅菌系統(tǒng)的使用與維護(hù)空調(diào)自動化控制系統(tǒng)使用與維護(hù)逆滲透（ ro）純水設(shè)備使用與維護(hù)凈化空調(diào)系統(tǒng)故障應(yīng)急處理的操作程序高壓滅菌器故障應(yīng)急處理的操作程序意外斷電應(yīng)急處理的操作程序斷水應(yīng)急處理的操作程序動物咬傷應(yīng)急處理的操作程序附件1 實(shí)驗(yàn)動物部門主要負(fù)責(zé)人簡歷表姓名xxx 性別男出生年月19xx 年 x月文化程度本科職務(wù)主任職稱教授所學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)動物畢業(yè)院校xx xx 畢業(yè)時(shí)間 19xx 年 x月工作簡歷及特長：附件2 實(shí) 驗(yàn) 動 物 工 作 人 員 一 覽 表序號姓名性