大學(xué)生病歷書寫(修改課件

1、大學(xué)生病歷書寫(修改第三篇第三篇 病歷書寫病歷書寫 內(nèi)科系內(nèi)科系 liuyuan liuyuan 大學(xué)生病歷書寫(修改08年年05年出版年出版08年出版年出版05年出版年出版 20102010年新版年新版 病歷書寫病歷書寫 基本規(guī)范基本規(guī)范大學(xué)生病歷書寫(修改 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷。病歷病歷 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

2、獲得輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理 形成醫(yī)療形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?；顒?dòng)記錄的行為。 病歷書寫病歷書寫新版衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范新版衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范大學(xué)生病歷書寫(修改一、病歷的重要意義一、病歷的重要意義 （1）依據(jù)）依據(jù) （2）資料）資料 （3）指標(biāo)）指標(biāo) （4）文件）文件大學(xué)生病歷書寫(修改二、病歷書寫的基本規(guī)則和要求二、病歷書寫的基本規(guī)則和要求（1 1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí) （用阿拉伯?dāng)?shù)字注明日期和時(shí)間（用阿拉伯?dāng)?shù)字注明日期和時(shí)間2424小時(shí)制）小時(shí)制）（2 2） 規(guī)范、完整（藍(lán)黑或

3、碳素墨水規(guī)范、完整（藍(lán)黑或碳素墨水, ,復(fù)寫時(shí)可用圓珠筆）復(fù)寫時(shí)可用圓珠筆）（3 3） 用中文書寫用中文書寫 （可用通用的外文縮寫或無正式的譯名可用外文）（可用通用的外文縮寫或無正式的譯名可用外文） （4 4） 醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)術(shù)語, , 字跡工整、清晰，文字準(zhǔn)確、通順，標(biāo)點(diǎn)正確字跡工整、清晰，文字準(zhǔn)確、通順，標(biāo)點(diǎn)正確（5 5） 不得刮、粘和涂改（可雙橫線改錯(cuò)字，注明時(shí)間和簽名）不得刮、粘和涂改（可雙橫線改錯(cuò)字，注明時(shí)間和簽名）（6 6） 簽名制簽名制（7 7） 簽署同意書簽署同意書 （本人、法定代理人、委托人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、關(guān)系人）（本人、法定代理人、委托人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、關(guān)系人）（8 8）

4、 注明過敏的藥物注明過敏的藥物新版病歷書寫基本規(guī)范新版病歷書寫基本規(guī)范大學(xué)生病歷書寫(修改三、病歷的種類、格式與內(nèi)容三、病歷的種類、格式與內(nèi)容 v（一）種類（一）種類 （1）門（急）診病歷）門（急）診病歷 （2）住院病歷（初次和再次住院病歷）住院病歷（初次和再次住院病歷） v（二）格式與內(nèi)容（二）格式與內(nèi)容 （1） 傳統(tǒng)病歷傳統(tǒng)病歷 （2） 表格式病歷表格式病歷大學(xué)生病歷書寫(修改（一）住院病歷（一）住院病歷 （廣義）（廣義）內(nèi)容包括內(nèi)容包括 1 1）入院志：）入院志： 完整入院記錄或狹義的住院病歷完整入院記錄或狹義的住院病歷 （實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷或大病歷）（實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷或大病歷） 入院記錄入院記錄

5、 （住院醫(yī)生病歷或小病歷）（住院醫(yī)生病歷或小病歷） 2 2）病程記錄等各種記錄）病程記錄等各種記錄 3 3）各種檢查結(jié)果）各種檢查結(jié)果入院志入院志入院志各種記錄各種記錄各種檢查結(jié)果各種檢查結(jié)果大學(xué)生病歷書寫(修改完整入院記錄完整入院記錄（狹義住院病歷）（狹義住院病歷）實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷大學(xué)生病歷書寫(修改完整入院記錄完整入院記錄 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目general data or biological data（B.D.） 主訴主訴chief complaints（C.C） 現(xiàn)病史現(xiàn)病史history of illness (P.I) 既往史既往史past history（P.H） 系統(tǒng)回顧

6、史系統(tǒng)回顧史review of systems（R.O.S） 個(gè)人史個(gè)人史personal history（P.H） 婚姻史婚姻史marital history（M.H） 月經(jīng)及生育史月經(jīng)及生育史menstrual and childbearing history 家族史家族史family history（F.H） 體格檢查體格檢查physical examination (P.E) 輔助檢查輔助檢查accessory findings 摘要摘要abstract 診斷診斷diagnosis 簽名簽名signature大學(xué)生病歷書寫(修改一一、一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目General Data or Bi

7、ological Data（B.D.） 常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 （1 1）項(xiàng)目填寫不全；）項(xiàng)目填寫不全； （2 2）年齡無單位；）年齡無單位； （3 3）職業(yè)不具體；）職業(yè)不具體； （4 4）地址不詳細(xì)、無郵編、無法通訊。）地址不詳細(xì)、無郵編、無法通訊。大學(xué)生病歷書寫(修改 二、主訴二、主訴 Chief complaint（C.C） （一）（一） 通常主訴通常主訴= =主要癥狀主要癥狀+ +時(shí)間（逆推算法）時(shí)間（逆推算法） 常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤（1 1）主訴重點(diǎn)不突出；）主訴重點(diǎn)不突出； ( (主訴一般不超過主訴一般不超過2020字或不超過三個(gè)主要癥狀字或不超過三個(gè)主要癥狀) ) （2 2）用診斷性名詞

8、作主訴；）用診斷性名詞作主訴； （3 3）用體征作主訴；）用體征作主訴； （二）（二） 特殊情況的主訴特殊情況的主訴( (體征、檢查結(jié)果、病名體征、檢查結(jié)果、病名) )大學(xué)生病歷書寫(修改 主訴示例：主訴示例： 1、嘔吐、反酸、胃燒灼痛加重一個(gè)月、嘔吐、反酸、胃燒灼痛加重一個(gè)月分析：（分析：（1）無總時(shí)間，只有加重時(shí)間）無總時(shí)間，只有加重時(shí)間 （2）不能寫胃燒灼痛，只能寫某個(gè)部位痛）不能寫胃燒灼痛，只能寫某個(gè)部位痛改為：改為： 間斷嘔吐、反酸、上腹痛間斷嘔吐、反酸、上腹痛1年、加重年、加重1月。月。大學(xué)生病歷書寫(修改2、腹瀉、腹瀉4年、時(shí)好時(shí)壞、近二月加重、伴左下腹年、時(shí)好時(shí)壞、近二月加重、

9、伴左下腹痛和便血、消瘦。痛和便血、消瘦。分析：（分析：（1）腹瀉改為稀便，去掉時(shí)好時(shí)壞，改）腹瀉改為稀便，去掉時(shí)好時(shí)壞，改 為間斷；為間斷； （2）字?jǐn)?shù)）字?jǐn)?shù)20字；字； （3）癥狀）癥狀3個(gè)。個(gè)。改為：間斷稀便改為：間斷稀便4年、加重伴脹痛、血便年、加重伴脹痛、血便2月。月。大學(xué)生病歷書寫(修改3、頭昏、乏力、大便干燥、黑便、大便費(fèi)力、頭昏、乏力、大便干燥、黑便、大便費(fèi)力、不愛吃飯一月余。不愛吃飯一月余。分析：（分析：（1）字?jǐn)?shù)）字?jǐn)?shù) 20字，癥狀字，癥狀3個(gè)；個(gè)； （2）重點(diǎn)不突。）重點(diǎn)不突。改為：改為： 食欲減低、黑便、伴頭昏食欲減低、黑便、伴頭昏1月余。月余。大學(xué)生病歷書寫(修改內(nèi)容：

10、內(nèi)容：（1）起病情況）起病情況 （時(shí)間、地點(diǎn)、急緩、先兆、原因或誘因）；（時(shí)間、地點(diǎn)、急緩、先兆、原因或誘因）；（2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 （部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因）；（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因）；（3）伴隨癥狀，特別是與主要癥狀之間的關(guān)系；）伴隨癥狀，特別是與主要癥狀之間的關(guān)系； （4）與鑒別診斷有關(guān)的）與鑒別診斷有關(guān)的“陰性癥狀陰性癥狀”也應(yīng)記載；也應(yīng)記載；（5）診治經(jīng)過及結(jié)果；）診治經(jīng)過及結(jié)果； （6）一般情況。）一般情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的疾病與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的疾病 另起一

11、段記錄另起一段記錄-2010新規(guī)范新規(guī)范三、現(xiàn)病史三、現(xiàn)病史Present illness（P.I）大學(xué)生病歷書寫(修改常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤（1 1）流水帳式的記錄、條理不清、層次不分明；）流水帳式的記錄、條理不清、層次不分明；（2 2）與現(xiàn)病史有直接關(guān)系的病史寫到了既往病史中）與現(xiàn)病史有直接關(guān)系的病史寫到了既往病史中（3 3）與現(xiàn)病史）與現(xiàn)病史無關(guān)聯(lián)的未愈疾病無關(guān)聯(lián)的未愈疾病寫到了既往病史中寫到了既往病史中（4 4）現(xiàn)病史的病程與主訴時(shí)間不相符；）現(xiàn)病史的病程與主訴時(shí)間不相符；（5 5）應(yīng)記錄的內(nèi)容不全；）應(yīng)記錄的內(nèi)容不全；（6 6）在入院前使用的藥物或診斷名稱未用引號）在入院前使用的藥物或診斷

12、名稱未用引號. .大學(xué)生病歷書寫(修改現(xiàn)病史示例：現(xiàn)病史示例：1 1、流水帳式的記錄、流水帳式的記錄（1 1）患者）患者1 1月前在廣州瀑布中游泳著涼后感不舒月前在廣州瀑布中游泳著涼后感不舒 服就回到西安妻子家中休息服就回到西安妻子家中休息（2 2）病人發(fā)病前的早上吃了一個(gè)麻花，又吃了）病人發(fā)病前的早上吃了一個(gè)麻花，又吃了 一個(gè)餅子一個(gè)餅子大學(xué)生病歷書寫(修改 2、記錄內(nèi)容不全、記錄內(nèi)容不全 如患者一月前出現(xiàn)上腹疼后即來我院就診。如患者一月前出現(xiàn)上腹疼后即來我院就診。應(yīng)詳細(xì)描寫疼痛部位、性質(zhì)、誘因、規(guī)律、緩應(yīng)詳細(xì)描寫疼痛部位、性質(zhì)、誘因、規(guī)律、緩解辦法、有無放射痛、反酸與疼痛的關(guān)系、有解辦法、

13、有無放射痛、反酸與疼痛的關(guān)系、有無黑便、消瘦、做過何種檢查及用過何種藥物、無黑便、消瘦、做過何種檢查及用過何種藥物、效果如何等。效果如何等。大學(xué)生病歷書寫(修改四、既往史四、既往史Past History（P.H）具體內(nèi)容具體內(nèi)容（1）預(yù)防接種史，急慢性傳染病史；）預(yù)防接種史，急慢性傳染病史；（2）藥物過敏史或過敏性疾患；）藥物過敏史或過敏性疾患；（3）手術(shù)、外傷史及輸血史；）手術(shù)、外傷史及輸血史；（4）過去健康情況，有無急慢性病史）過去健康情況，有無急慢性病史 （可接寫系統(tǒng)回顧史）。（可接寫系統(tǒng)回顧史）。常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 項(xiàng)目遺漏項(xiàng)目遺漏20102010衛(wèi)生部病歷新規(guī)范衛(wèi)生部病歷新規(guī)范大學(xué)生

14、病歷書寫(修改五、系統(tǒng)回顧史五、系統(tǒng)回顧史Review of Systems（R.O.S）具體內(nèi)容具體內(nèi)容 描述各系統(tǒng)主要的陽性癥狀和疾病史和重要描述各系統(tǒng)主要的陽性癥狀和疾病史和重要的陰性癥狀（包括八大系統(tǒng)）。的陰性癥狀（包括八大系統(tǒng)）。常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 重復(fù)現(xiàn)病史中已寫過的某個(gè)系統(tǒng)的癥狀。重復(fù)現(xiàn)病史中已寫過的某個(gè)系統(tǒng)的癥狀。大學(xué)生病歷書寫(修改六、個(gè)人史六、個(gè)人史 Personal History（P.H） 具體內(nèi)容具體內(nèi)容（1 1）出生地點(diǎn)、遷移情況、居住地區(qū)、年限；）出生地點(diǎn)、遷移情況、居住地區(qū)、年限；（2 2）生活飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（用量和持續(xù)時(shí)間）；）生活飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（用量和

15、持續(xù)時(shí)間）；（3 3）職業(yè)性質(zhì)、具體工種、勞動(dòng)條件、有無毒物接）職業(yè)性質(zhì)、具體工種、勞動(dòng)條件、有無毒物接 觸史、有無重大精神創(chuàng)傷史觸史、有無重大精神創(chuàng)傷史（4 4）冶游史）冶游史 如性病史如性病史常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 （1 1）項(xiàng)目遺漏；）項(xiàng)目遺漏； （2 2）煙和酒不寫具體的量和持續(xù)時(shí)間。）煙和酒不寫具體的量和持續(xù)時(shí)間。大學(xué)生病歷書寫(修改七、婚姻史七、婚姻史 Marital History（M.H）具體內(nèi)容具體內(nèi)容 （1）未婚或結(jié)婚年齡；）未婚或結(jié)婚年齡； （2）配偶健康及性生活情況。）配偶健康及性生活情況。常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 記錄不會(huì)。記錄不會(huì)。大學(xué)生病歷書寫(修改八、月經(jīng)及生育史八、月經(jīng)及生

16、育史Menstrual and Childbearing History具體內(nèi)容具體內(nèi)容（1）月經(jīng)情況：）月經(jīng)情況： 月經(jīng)天數(shù)月經(jīng)天數(shù) 初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（年、月、日）末次月經(jīng)時(shí)間（年、月、日） 周期天數(shù)周期天數(shù) 周期天數(shù)或絕經(jīng)年齡、記錄經(jīng)量經(jīng)期癥狀。周期天數(shù)或絕經(jīng)年齡、記錄經(jīng)量經(jīng)期癥狀。（2）初孕年齡、妊娠、產(chǎn)生次數(shù)、有無流產(chǎn)、早）初孕年齡、妊娠、產(chǎn)生次數(shù)、有無流產(chǎn)、早 產(chǎn)、難產(chǎn)和死產(chǎn)及計(jì)劃生育。產(chǎn)、難產(chǎn)和死產(chǎn)及計(jì)劃生育。常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 記錄不全（男性不寫生育史，如有生育疾患可注明）。記錄不全（男性不寫生育史，如有生育疾患可注明）。大學(xué)生病歷書寫(修改九、家族史九、家族史 Fa

17、mily History（F.H）具體內(nèi)容具體內(nèi)容（1）父母、兄弟、姐妹及子女健康與疾病情況，）父母、兄弟、姐妹及子女健康與疾病情況， 死亡的直系親屬要記錄死亡年齡及死因；死亡的直系親屬要記錄死亡年齡及死因；（2）有無與患者同樣的疾病、傳染病、遺傳病、）有無與患者同樣的疾病、傳染病、遺傳病、 癌癥等。癌癥等。常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 記錄不全。記錄不全。大學(xué)生病歷書寫(修改十、體格檢查十、體格檢查Physical Examination具體內(nèi)容具體內(nèi)容 T P R BP (WT) 一般狀況（一般狀況（General Appearance）：）： 發(fā)育、營養(yǎng)、體格、步態(tài)、面容與表情、發(fā)育、營養(yǎng)、體格、步

18、態(tài)、面容與表情、 神神 志、能否與醫(yī)師合作。志、能否與醫(yī)師合作。皮膚粘膜（皮膚粘膜（Skin）：）： 顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、皮顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、皮 下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及瘢痕（大小，下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及瘢痕（大小， 形態(tài)和位置）。形態(tài)和位置）。大學(xué)生病歷書寫(修改淋巴結(jié)（淋巴結(jié)（Lymph Nodes）：）： 有無腫大、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管有無腫大、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管 及瘢痕等。及瘢痕等。頭部及其器官（頭部及其器官（Head）：頭顱、眼、耳、鼻、口。）：頭顱、眼、耳、鼻、口。頸部：頸部：胸部：胸廓、乳房。胸部：胸廓、乳房。肺臟

19、：視、觸、叩、聽。肺臟：視、觸、叩、聽。心臟：視、觸、叩、聽。心臟：視、觸、叩、聽。橈動(dòng)脈：橈動(dòng)脈：周圍血管征：周圍血管征：大學(xué)生病歷書寫(修改腹部：腹部：視診視診形狀、呼吸運(yùn)動(dòng)、蠕動(dòng)波、局部隆起、靜脈形狀、呼吸運(yùn)動(dòng)、蠕動(dòng)波、局部隆起、靜脈 觸診觸診 腹壁、肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱；腹壁、肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱； 叩診叩診 肝臟、腎臟、移動(dòng)性濁音、鼓音；肝臟、腎臟、移動(dòng)性濁音、鼓音； 聽診聽診 腸鳴音、振水音、血管雜音。腸鳴音、振水音、血管雜音。外生殖器：男、女性根據(jù)病情作相應(yīng)檢查。外生殖器：男、女性根據(jù)病情作相應(yīng)檢查。肛門和直腸：痔、肛裂、脫肛、直腸指診。肛門和直腸：痔、肛裂、脫肛

20、、直腸指診。脊柱與四肢：脊柱與四肢：神經(jīng)反射：神經(jīng)反射：?？茩z查：專科檢查：大學(xué)生病歷書寫(修改 常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤（1 1）T.P.R.BPT.P.R.BP來填寫（空）具體數(shù)字或不寫單位。來填寫（空）具體數(shù)字或不寫單位。（2 2）發(fā)育只有正?；虿徽！＃┌l(fā)育只有正?；虿徽?。（3 3）營養(yǎng)分三度（良好、中度、不良）營養(yǎng)分三度（良好、中度、不良）（4 4）特殊面容要記錄。）特殊面容要記錄。（5 5）鼻中隔和鼻竇區(qū)（鼻副竇區(qū)或鼻旁竇區(qū)）記錄要準(zhǔn)確。）鼻中隔和鼻竇區(qū)（鼻副竇區(qū)或鼻旁竇區(qū)）記錄要準(zhǔn)確。（6 6）扁桃體分度。）扁桃體分度。（7 7）甲狀腺腫大要分度。）甲狀腺腫大要分度。（8 8）心界格式

21、不正確。）心界格式不正確。大學(xué)生病歷書寫(修改心界書寫格式心界書寫格式 右（右（cm） 肋間肋間 左（左（ cm ） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 MCL左鎖骨中線距前正中線左鎖骨中線距前正中線810cm。 大學(xué)生病歷書寫(修改 （9 9）心臟檢查后一定要有周圍血管征。）心臟檢查后一定要有周圍血管征。 （1010）經(jīng)常在腹部檢查中遺漏脾和腎臟。）經(jīng)常在腹部檢查中遺漏脾和腎臟。 （1111）肺、心臟和腹部檢查一定要有四診的）肺、心臟和腹部檢查一定要有四診的 內(nèi)容，缺一不可（如肺下界及移動(dòng)度）內(nèi)容，缺一不可（如肺下界及移動(dòng)度） （1212）神經(jīng)反射檢查問題（正常；）神經(jīng)反射檢查

22、問題（正常；0 0；）十一十一、實(shí)驗(yàn)室器械檢查實(shí)驗(yàn)室器械檢查 常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 無檢查時(shí)間和地點(diǎn)及檢查編號無檢查時(shí)間和地點(diǎn)及檢查編號十二十二、摘要（摘要（300300字）字） 常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 抓不住重點(diǎn)，不能高度概括。抓不住重點(diǎn)，不能高度概括。 大學(xué)生病歷書寫(修改十三十三、診斷診斷 1 1、格式、格式 初步診斷初步診斷寫在右下，修正診斷寫在左邊寫在右下，修正診斷寫在左邊 初步診斷初步診斷（或（或入院診斷入院診斷） 1 1、 2 2、 簽名簽名 簽名簽名 日期日期 修正診斷修正診斷 1、 2、大學(xué)生病歷書寫(修改 2 2、內(nèi)容、內(nèi)容主要診斷：主要診斷：（1 1）病因診斷：致病因子及其所引起的

23、疾病名稱。）病因診斷：致病因子及其所引起的疾病名稱。（2 2）病理形態(tài)診斷：病變部位，范圍，性質(zhì)及組）病理形態(tài)診斷：病變部位，范圍，性質(zhì)及組 織結(jié)織結(jié) 構(gòu)的改變。構(gòu)的改變。（3 3）功能診斷疾病引起功能改變（病生診斷）功能診斷疾病引起功能改變（病生診斷）（4 4）并發(fā)?。┎l(fā)病次要診斷：次要診斷： 伴發(fā)病（同存?。┌榘l(fā)?。ㄍ娌。┐髮W(xué)生病歷書寫(修改舉例：舉例：（1 1）風(fēng)濕性心臟?。╋L(fēng)濕性心臟病 病因診斷病因診斷 二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全 病理形態(tài)診斷病理形態(tài)診斷 心功能不全心功能不全級級 功能診斷功能診斷 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 并發(fā)癥并發(fā)癥（2 2）胃潰瘍）胃潰瘍 同存?。ò榘l(fā)

24、?。┩娌。ò榘l(fā)?。?大學(xué)生病歷書寫(修改3 3、常見錯(cuò)誤、常見錯(cuò)誤（1 1）診斷書寫順序不對；）診斷書寫順序不對；（2 2）修正診斷要一周內(nèi)修正或盡可能及時(shí)修正；）修正診斷要一周內(nèi)修正或盡可能及時(shí)修正；（3 3）診斷不能用癥狀和體征代替診斷，也不能）診斷不能用癥狀和體征代替診斷，也不能 用英文縮寫，可用英文全稱。用英文縮寫，可用英文全稱。大學(xué)生病歷書寫(修改十四、簽名十四、簽名 病歷書寫者簽名病歷書寫者簽名 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)讓上級醫(yī)師修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)讓上級醫(yī)師修改后簽名后簽名 上級醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤 簽名不清晰簽名不清晰,無法辨認(rèn)無法辨

25、認(rèn)大學(xué)生病歷書寫(修改入院記錄入院記錄住院醫(yī)師病歷住院醫(yī)師病歷大學(xué)生病歷書寫(修改入院記錄（住院病歷的簡要形式）入院記錄（住院病歷的簡要形式） 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目general data or biological data（B.D.） 主訴主訴chief complaints（C.C） 現(xiàn)病史現(xiàn)病史history of illness (P.I)既往史既往史past history（P.H）個(gè)人史個(gè)人史（P.H）+ 婚姻史（婚姻史（M.H）月經(jīng)及生育史月經(jīng)及生育史menstrual and childbearing history家族史家族史family history（F.H） 體格檢查體格

26、檢查physical examination (P.E)(不列標(biāo)題不列標(biāo)題) 輔助檢查輔助檢查accessory findings 診斷診斷diagnosis 簽名簽名signature常見錯(cuò)誤：內(nèi)容遺漏。常見錯(cuò)誤：內(nèi)容遺漏。 大學(xué)生病歷書寫(修改表格式住院病歷表格式住院病歷 主要對主訴和現(xiàn)病史以外的內(nèi)容進(jìn)行主要對主訴和現(xiàn)病史以外的內(nèi)容進(jìn)行 表格化書寫表格化書寫; 查體部分還可用查體部分還可用示意圖示意圖.大學(xué)生病歷書寫(修改肺臟異常體征示意圖肺臟異常體征示意圖（叩和聽診）（叩和聽診）濁音實(shí)音鼓音濕啰音干啰音大學(xué)生病歷書寫(修改例（例（1 1）右肺中下部叩診呈濁音右肺中下部叩診呈濁音聽診左肺有

27、散在干啰音聽診左肺有散在干啰音大學(xué)生病歷書寫(修改例（例（2 2）雙下肺有干濕性啰音雙下肺有干濕性啰音 大學(xué)生病歷書寫(修改S1S2S1心尖部舒張期遞增型雜音心尖部舒張期遞增型雜音異常心臟體征示意圖（心臟雜音）異常心臟體征示意圖（心臟雜音）例（例（1 1） 大學(xué)生病歷書寫(修改S1S2S1異常心臟體征示意圖（心臟雜音）異常心臟體征示意圖（心臟雜音）例（例（2 2） 胸骨左緣第胸骨左緣第3 3肋間連續(xù)型雜音肋間連續(xù)型雜音大學(xué)生病歷書寫(修改S1S2S1異常心臟體征示意圖（心臟雜音）異常心臟體征示意圖（心臟雜音）例（例（3 3） 心尖部一貫型收縮期雜音如二尖瓣關(guān)閉不全心尖部一貫型收縮期雜音如二尖瓣

28、關(guān)閉不全大學(xué)生病歷書寫(修改腹部異常體征示意圖（觸診）腹部異常體征示意圖（觸診） 右上腹壓痛例（例（1）大學(xué)生病歷書寫(修改腹部異常體征示意圖（觸診）腹部異常體征示意圖（觸診） 右下腹壓痛加反跳痛右下腹壓痛加反跳痛 例（例（2）大學(xué)生病歷書寫(修改腹部異常體征示意圖（觸診）腹部異常體征示意圖（觸診） 上腹部腫塊上腹部腫塊 例（例（3 3）大學(xué)生病歷書寫(修改腹部異常體征示意圖（叩診）腹部異常體征示意圖（叩診） 下腹叩診呈濁音如卵巢腫瘤 例（例（4 4）大學(xué)生病歷書寫(修改再次入院記錄再次入院記錄同病住院同病住院 不同病住院不同病住院大學(xué)生病歷書寫(修改同一病再次住院病歷同一病再次住院病歷 （1

29、 1）注明入院次數(shù)；）注明入院次數(shù)； （2 2）省去既往史、個(gè)人生活史、家族史等重復(fù)）省去既往史、個(gè)人生活史、家族史等重復(fù) 上次住院病歷的內(nèi)容，對新情況可以補(bǔ)充；上次住院病歷的內(nèi)容，對新情況可以補(bǔ)充； （3 3）重點(diǎn)對歷次住院的診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，重點(diǎn)對歷次住院的診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)， 然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。不同病的再次住院病歷不同病的再次住院病歷 （1 1）書寫內(nèi)容同第一次住院病歷；）書寫內(nèi)容同第一次住院病歷； （2 2）將上次住院的疾患寫到既往史中。）將上次住院的疾患寫到既往史中。 大學(xué)生病歷書寫(修改2424小時(shí)內(nèi)入、出院記錄小時(shí)內(nèi)入、出院記錄2424小時(shí)內(nèi)入院死

30、亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄大學(xué)生病歷書寫(修改2424小時(shí)內(nèi)入、出院記錄小時(shí)內(nèi)入、出院記錄 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 入院時(shí)間入院時(shí)間,出院時(shí)間出院時(shí)間 主訴主訴 入院時(shí)情況入院時(shí)情況 入院診斷和診治經(jīng)過入院診斷和診治經(jīng)過 出院時(shí)情況出院時(shí)情況 出院診斷出院診斷,出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名大學(xué)生病歷書寫(修改2424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 入院時(shí)間入院時(shí)間, 死亡時(shí)間死亡時(shí)間(分鐘分鐘) 主訴主訴 入院時(shí)情況入院時(shí)情況 入院診斷入院診斷,診治經(jīng)過診治經(jīng)過(搶救經(jīng)過搶救經(jīng)過) 死亡原因死亡原因 死亡診斷死亡診斷 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名大學(xué)生病歷書寫(修改病歷的其他內(nèi)容病歷

31、的其他內(nèi)容一般病程記錄一般病程記錄特殊病程記錄特殊病程記錄大學(xué)生病歷書寫(修改 是指病人在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化和是指病人在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化和 診治過程的診治過程的連續(xù)性連續(xù)性的全面記錄。的全面記錄。 20102010新規(guī)范日常查房記錄要求：新規(guī)范日常查房記錄要求： 病?；颊卟∥；颊?1次次/ /日，記錄到分鐘；日，記錄到分鐘； 病重患者病重患者11次次/2/2日；日； 病情穩(wěn)定者病情穩(wěn)定者1 1次次/3/3日；日；（1 1）病人自覺癥狀、情緒、心理、睡眠、）病人自覺癥狀、情緒、心理、睡眠、 飲食、大小便情況、病情變化（癥狀飲食、大小便情況、病情變化（癥狀 、 體征改變、新發(fā)現(xiàn)癥狀和

32、體征）；體征改變、新發(fā)現(xiàn)癥狀和體征）；一般病程記錄一般病程記錄大學(xué)生病歷書寫(修改 一般病程記錄（續(xù)）一般病程記錄（續(xù)）（2）特殊檢查結(jié)果及分析、記錄診斷操作經(jīng)過、操作）特殊檢查結(jié)果及分析、記錄診斷操作經(jīng)過、操作 名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果、患者情況、是否順利、名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果、患者情況、是否順利、 有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、操作醫(yī)師簽名；操作醫(yī)師簽名；（3 3）對診斷的補(bǔ)充或修定的依據(jù)；對診斷的補(bǔ)充或修定的依據(jù)；（4 4）治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更 及其理由，會(huì)診意見的執(zhí)行情況及其理由，會(huì)診意見的執(zhí)行情況-2010-2

33、010新規(guī)范新規(guī)范（5 5）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見；）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見；（6 6）醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員告知的事項(xiàng)及反映；）醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員告知的事項(xiàng)及反映；（7 7）必須有出院前）必須有出院前1 1天病程記錄（或出院小結(jié)）天病程記錄（或出院小結(jié)） 內(nèi)容須包括病情變化及上級醫(yī)師是否同意內(nèi)容須包括病情變化及上級醫(yī)師是否同意 出院的意見。出院的意見。 大學(xué)生病歷書寫(修改一般病程記錄一般病程記錄常見錯(cuò)誤常見錯(cuò)誤（1 1）水帳式的記錄、記錄不及時(shí)；）水帳式的記錄、記錄不及時(shí)；（2 2）無病情分析、無判斷結(jié)果；）無病情分析、無判斷結(jié)果；（3 3）放棄搶救的患者或自動(dòng)出院無家

34、）放棄搶救的患者或自動(dòng)出院無家 屬（或委托人）同意意見及簽名；屬（或委托人）同意意見及簽名；（4 4）對疑難、危重?。σ呻y、危重病 人的診治缺科主任人的診治缺科主任 或副主任醫(yī)師以上查訪記錄。或副主任醫(yī)師以上查訪記錄。 大學(xué)生病歷書寫(修改特殊病程記錄特殊病程記錄內(nèi)容：內(nèi)容： 必須在必須在8 8小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成； 記錄患者的姓名、性別、年齡、主訴記錄患者的姓名、性別、年齡、主訴 簡要的總結(jié)病史、體征和其它檢查資料，簡要的總結(jié)病史、體征和其它檢查資料， 寫出該病例的特點(diǎn)寫出該病例的特點(diǎn) 提出初部診斷、診斷依據(jù)、主要鑒別診斷、提出初部診斷、診斷依據(jù)、主要鑒別診斷、 處理及近期診治計(jì)劃。處理

35、及近期診治計(jì)劃。常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤： 內(nèi)容太簡單內(nèi)容太簡單, , 缺少鑒別診斷、診斷依據(jù)及缺少鑒別診斷、診斷依據(jù)及 診療計(jì)劃；診療計(jì)劃； 1.首次病程記錄（不需另外列題）首次病程記錄（不需另外列題）-7版診斷學(xué)版診斷學(xué)大學(xué)生病歷書寫(修改2.2.上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：內(nèi)容： 列標(biāo)題列標(biāo)題-7版診斷學(xué)書；版診斷學(xué)書； 主治醫(yī)查房必須在主治醫(yī)查房必須在48小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)完成； 記錄上級醫(yī)師的姓名及職稱；記錄上級醫(yī)師的姓名及職稱； 記錄上級醫(yī)師對病史及體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、記錄上級醫(yī)師對病史及體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、 鑒別診斷的分析和診治計(jì)劃；鑒別診斷的分析和診治計(jì)劃； 對疑難、危

36、重和搶救病例必須及時(shí)的有科主任或?qū)σ呻y、危重和搶救病例必須及時(shí)的有科主任或 副主任以上醫(yī)師的查房記錄；副主任以上醫(yī)師的查房記錄；常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤： 無無上級醫(yī)師查房記錄，無上級醫(yī)師審核后的簽名上級醫(yī)師查房記錄，無上級醫(yī)師審核后的簽名大學(xué)生病歷書寫(修改內(nèi)容：內(nèi)容： 科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持；科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持； 時(shí)間、地點(diǎn)；時(shí)間、地點(diǎn)； 主持人、參加人員姓名及職稱；主持人、參加人員姓名及職稱； 主管醫(yī)生病情介紹；主管醫(yī)生病情介紹； 討論意見；討論意見； 主持人小結(jié)意見（主持人小結(jié)意見（2010新規(guī)范）；新規(guī)范）； 主持人、記錄者簽名主持人、記錄者簽名常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤： 疑

37、難病例疑難病例2周內(nèi)未進(jìn)行討論和記錄周內(nèi)未進(jìn)行討論和記錄3.3.疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄 三甲標(biāo)準(zhǔn)三甲標(biāo)準(zhǔn)疑難危重病例疑難危重病例 1 1周科內(nèi)討論周科內(nèi)討論 2 2周院內(nèi)討論周院內(nèi)討論大學(xué)生病歷書寫(修改會(huì)診申請：會(huì)診申請：簡要病情和診治經(jīng)過；寫清楚會(huì)診的簡要病情和診治經(jīng)過；寫清楚會(huì)診的 理由及目的；理由及目的；申請會(huì)診醫(yī)師簽名申請會(huì)診醫(yī)師簽名 （院內(nèi)需主治醫(yī)申簽）；外院會(huì)診需經(jīng)（院內(nèi)需主治醫(yī)申簽）；外院會(huì)診需經(jīng) 科主任或主任醫(yī)師申簽科主任或主任醫(yī)師申簽-7-7版診斷學(xué)版診斷學(xué)會(huì)診記錄：會(huì)診記錄：（1 1）病史和體征的補(bǔ)充；）病史和體征的補(bǔ)充；（2 2）對病情的分析、診斷；）對病情的

38、分析、診斷；（3 3）與該病情有關(guān)的進(jìn)一步輔助檢查、治療的意見；）與該病情有關(guān)的進(jìn)一步輔助檢查、治療的意見；（4 4）院外會(huì)診病程記錄列標(biāo)題記錄會(huì)診內(nèi)容）院外會(huì)診病程記錄列標(biāo)題記錄會(huì)診內(nèi)容（5 5）會(huì)診的科室醫(yī)師簽名，注明時(shí)間。）會(huì)診的科室醫(yī)師簽名，注明時(shí)間。 急會(huì)診急會(huì)診1010分鐘，常規(guī)會(huì)診分鐘，常規(guī)會(huì)診4848小時(shí)小時(shí)（2010新規(guī)范）新規(guī)范）4. 4. 會(huì)診申請和會(huì)診記錄會(huì)診申請和會(huì)診記錄（另立頁）（另立頁）大學(xué)生病歷書寫(修改轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄（不另立頁（不另立頁7版書）：版書）： 病程記錄中間寫標(biāo)題；病程記錄中間寫標(biāo)題； 主要病情，診治經(jīng)過；主要病情，診治經(jīng)過； 轉(zhuǎn)科理由及轉(zhuǎn)科后注意

39、事項(xiàng)；轉(zhuǎn)科理由及轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng)；轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄（需另立頁（需另立頁7版書）：版書）： 轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后24小時(shí)完成；小時(shí)完成； 轉(zhuǎn)科前診療情況（病情和轉(zhuǎn)入原因）；轉(zhuǎn)科前診療情況（病情和轉(zhuǎn)入原因）； 轉(zhuǎn)入時(shí)情況（查體及檢查結(jié)果）；轉(zhuǎn)入時(shí)情況（查體及檢查結(jié)果）； 轉(zhuǎn)入后診斷和治療計(jì)劃轉(zhuǎn)入后診斷和治療計(jì)劃5. 5. 轉(zhuǎn)科記錄和轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)科記錄和轉(zhuǎn)入記錄大學(xué)生病歷書寫(修改6 6、交接班記錄、交接班記錄交班記錄交班記錄 簡要記錄主要病情，診治經(jīng)過；簡要記錄主要病情，診治經(jīng)過； 尚未實(shí)施的檢查及操作；尚未實(shí)施的檢查及操作； 存在問題、治療建議及注意事項(xiàng)存在問題、治療建議及注意事項(xiàng)接班記錄接班記錄 接班時(shí)情

40、況（病情和查體）；接班時(shí)情況（病情和查體）； 接班時(shí)診療計(jì)劃；接班時(shí)診療計(jì)劃； 接班后注意事項(xiàng)接班后注意事項(xiàng)對入院對入院3 3天內(nèi)的病例可不寫交班記錄，接班醫(yī)師第天內(nèi)的病例可不寫交班記錄，接班醫(yī)師第 一次需寫詳細(xì)的病程記錄一次需寫詳細(xì)的病程記錄-7-7版診斷學(xué)；版診斷學(xué)；交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替月小結(jié)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替月小結(jié)-新規(guī)范新規(guī)范常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤：未寫；未及時(shí)寫（未寫；未及時(shí)寫（2424小時(shí)）小時(shí)）（不另立頁需寫標(biāo)題）（不另立頁需寫標(biāo)題）大學(xué)生病歷書寫(修改7 7、階段小結(jié)、階段小結(jié) （月小結(jié)）（月小結(jié)）-新規(guī)范新規(guī)范 內(nèi)容：內(nèi)容： 病程記錄中間寫標(biāo)題；病程記錄中間寫標(biāo)

41、題； 入院日期、小結(jié)日期；入院日期、小結(jié)日期； 患者姓名、性別、年齡；患者姓名、性別、年齡； 主訴、入院情況、入院診斷；主訴、入院情況、入院診斷； 入院后診療經(jīng)過；入院后診療經(jīng)過； 目前情況、目前診斷；目前情況、目前診斷； 目前診療計(jì)劃；目前診療計(jì)劃； 簽名簽名常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤：未作病情小結(jié)未作病情小結(jié)大學(xué)生病歷書寫(修改8 8、搶救記錄、搶救記錄內(nèi)容：內(nèi)容： 搶救的時(shí)間具體到搶救的時(shí)間具體到分鐘分鐘 病情變化病情變化 搶救措施搶救措施 搶救人員姓名及職稱搶救人員姓名及職稱常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤： 不寫具體時(shí)間（只寫日期）不寫具體時(shí)間（只寫日期） 不及時(shí)補(bǔ)寫搶救記錄不及時(shí)補(bǔ)寫搶救記錄 （搶救后（

42、搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記2010新規(guī)范）新規(guī)范）大學(xué)生病歷書寫(修改9、術(shù)前討論記錄、術(shù)前討論記錄 討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員和主持人姓討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員和主持人姓名、職稱；名、職稱； 術(shù)前準(zhǔn)備情況；術(shù)前準(zhǔn)備情況； 手術(shù)指證；手術(shù)指證； 擬手術(shù)方案；擬手術(shù)方案； 可能出現(xiàn)的意外及防范措施可能出現(xiàn)的意外及防范措施 主持人小結(jié)意見（主持人小結(jié)意見（2010新規(guī)范）；新規(guī)范）； 主持人和記錄者簽名主持人和記錄者簽名20102010新規(guī)范乙級以上手術(shù)要求術(shù)前討論新規(guī)范乙級以上手術(shù)要求術(shù)前討論大學(xué)生病歷書寫(修改術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：術(shù)前小結(jié)內(nèi)容： （1 1）術(shù)前病情、手術(shù)治療理由、擬行何種手術(shù)；）

43、術(shù)前病情、手術(shù)治療理由、擬行何種手術(shù)； （2 2）術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況估計(jì)及對策。）術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況估計(jì)及對策。術(shù)前要有手術(shù)者查看病人的記錄（術(shù)前要有手術(shù)者查看病人的記錄（20102010新規(guī)范）；新規(guī)范）；術(shù)后首次病程記術(shù)后首次病程記錄錄（20102010新規(guī)范）新規(guī)范）： （1 1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù) 方式、手術(shù)簡要經(jīng)過；方式、手術(shù)簡要經(jīng)過； （2 2）術(shù)后處理措施及注意觀察事項(xiàng)）術(shù)后處理措施及注意觀察事項(xiàng)術(shù)后要連記術(shù)后要連記3 3天病程天病程, ,有術(shù)者或主治醫(yī)師查房記錄有術(shù)者或主治醫(yī)師查房記錄（三甲）（三甲）常見錯(cuò)誤：常見

44、錯(cuò)誤：無術(shù)前小結(jié)；無術(shù)前小結(jié)； 術(shù)前無手術(shù)者查看病人的記錄術(shù)前無手術(shù)者查看病人的記錄; ; 術(shù)后未及時(shí)完成首次術(shù)后病程記錄；術(shù)后未及時(shí)完成首次術(shù)后病程記錄；10、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄大學(xué)生病歷書寫(修改麻醉師術(shù)前對擬行的麻醉進(jìn)行麻醉師術(shù)前對擬行的麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估記錄風(fēng)險(xiǎn)評估記錄： 患者一般情況；簡要病史；患者一般情況；簡要病史； 與麻醉相關(guān)檢查結(jié)果；與麻醉相關(guān)檢查結(jié)果； 擬行手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、 麻醉方式、麻醉適應(yīng)證；麻醉方式、麻醉適應(yīng)證； 麻醉中注意事項(xiàng)、麻醉中注意事項(xiàng)、 術(shù)前麻醉醫(yī)囑、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、 麻醉師簽名麻醉師簽名 日期日期 1111、麻醉前訪視記錄、麻醉前訪視

45、記錄 （可另立頁或接病程記錄（可另立頁或接病程記錄-2010-2010規(guī)范）規(guī)范）大學(xué)生病歷書寫(修改1212、麻醉記錄（另立頁）、麻醉記錄（另立頁） 患者一般情況；術(shù)前特殊情況；患者一般情況；術(shù)前特殊情況； 麻醉前用藥；麻醉前用藥； 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期；術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期； 麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)；麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)； 各種操作結(jié)束時(shí)間；各種操作結(jié)束時(shí)間； 麻醉期間各種用藥（名稱、劑量及方式）；麻醉期間各種用藥（名稱、劑量及方式）； 麻醉期間特殊情況處理；麻醉期間特殊情況處理； 手術(shù)起止時(shí)間手術(shù)起止時(shí)間 麻醉師簽名麻醉師簽名大學(xué)生病歷書寫(修改內(nèi)容要求內(nèi)容要求:

46、: 患者一般項(xiàng)目、手術(shù)日期；患者一般項(xiàng)目、手術(shù)日期； 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者和助手姓名；術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、術(shù)者和助手姓名； 體位、麻醉方法、效果；體位、麻醉方法、效果； 皮膚消毒、鋪巾、切口部位、名稱及長度、皮膚消毒、鋪巾、切口部位、名稱及長度、 手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)式、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)式、 術(shù)中情況及處理、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后處理及標(biāo)本術(shù)中情況及處理、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后處理及標(biāo)本 .常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤： 手術(shù)記錄由第一助手書寫而手術(shù)者未簽名手術(shù)記錄由第一助手書寫而手術(shù)者未簽名; ;或二助或二助 書寫手術(shù)記錄書寫手術(shù)記錄;24;24小時(shí)完成。小時(shí)完成。13、手術(shù)記錄（另立

47、頁）、手術(shù)記錄（另立頁）大學(xué)生病歷書寫(修改1414、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)安全核查記錄-2010-2010規(guī)范規(guī)范 患者一般項(xiàng)目；患者一般項(xiàng)目； 手術(shù)部位、手術(shù)方式；手術(shù)部位、手術(shù)方式； 麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)； 手術(shù)使用物品清點(diǎn)；手術(shù)使用物品清點(diǎn)； 病人血型、用血量核對病人血型、用血量核對 ； 手術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士三方核對手術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士三方核對 確認(rèn)后簽字確認(rèn)后簽字 要求手術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士共同在麻醉前、要求手術(shù)者、麻醉師、巡回護(hù)士共同在麻醉前、手術(shù)手術(shù)前和病人離室前核對以下內(nèi)容：前和病人離室前核對以下內(nèi)容：大學(xué)生病歷書寫(修改（1 1）病人姓名、性別、年齡、入院

48、診斷）病人姓名、性別、年齡、入院診斷 、入院、入院 時(shí)間、出院診斷、出院日期、住院日數(shù)；時(shí)間、出院診斷、出院日期、住院日數(shù)；（2 2）各種特殊檢查號碼；）各種特殊檢查號碼；（3 3）簡述入院理由，病史及體征，主要檢查結(jié)果，）簡述入院理由，病史及體征，主要檢查結(jié)果， 住院期間病情變化及診療經(jīng)過；住院期間病情變化及診療經(jīng)過；（4 4）出院時(shí)情況：癥狀、體征、檢查及治療結(jié)果；）出院時(shí)情況：癥狀、體征、檢查及治療結(jié)果；（5 5）出院時(shí)醫(yī)囑、注意事項(xiàng)和要求。）出院時(shí)醫(yī)囑、注意事項(xiàng)和要求。 常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤：住院診治經(jīng)過太簡單住院診治經(jīng)過太簡單; ;無出院無出院 醫(yī)囑或不詳。醫(yī)囑或不詳。15、出院記錄、

49、出院記錄(另立頁）另立頁）大學(xué)生病歷書寫(修改內(nèi)容：內(nèi)容：（1 1）病歷摘要（死亡前病情）；）病歷摘要（死亡前病情）；（2 2）住院情況；）住院情況；（3 3）病情轉(zhuǎn)危原因及過程；）病情轉(zhuǎn)危原因及過程；（4 4）搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間（心跳停止時(shí)間）搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間（心跳停止時(shí)間分鐘）；分鐘）；（5 5）死亡原因及死亡診斷。）死亡原因及死亡診斷。常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤： 死亡原因和死亡診斷相混淆死亡原因和死亡診斷相混淆: :死亡記錄和死亡記錄和 搶救記錄相混淆搶救記錄相混淆; ;死亡記錄與出院記錄相混淆死亡記錄與出院記錄相混淆; ;1616、死亡記錄（另立頁）、死亡記錄（另立頁）大學(xué)生病歷書寫(修改

50、內(nèi)容：內(nèi)容：（1 1）科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持；）科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持；（2 2）時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員姓名及職稱；）時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員姓名及職稱；（3 3）主管醫(yī)生病情介紹；）主管醫(yī)生病情介紹；（4 4）討論意見；）討論意見；（5 5）主持人小結(jié)意見（）主持人小結(jié)意見（20102010新規(guī)范）新規(guī)范） 死亡診斷、死亡診斷、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（6 6）主持人、記錄者簽名）主持人、記錄者簽名常見錯(cuò)誤：常見錯(cuò)誤： 討論簡單、流于形式；討論簡單、流于形式； 死亡原因和死亡診斷相混淆；死亡原因和死亡診斷相混淆； 無無主持人小結(jié)意見或簽名主持人小結(jié)意見或

51、簽名1717、死亡討論記錄（另立頁）、死亡討論記錄（另立頁）大學(xué)生病歷書寫(修改 同意書同意書關(guān)于簽署同意書的規(guī)定（雙方都需簽字）關(guān)于簽署同意書的規(guī)定（雙方都需簽字） 患者本人患者本人 近親屬簽署近親屬簽署 法定代理人法定代理人 關(guān)系人關(guān)系人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人注意無效委托問題！注意無效委托問題！用途：手術(shù)、特殊檢查和治療、實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療、醫(yī)療美用途：手術(shù)、特殊檢查和治療、實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療、醫(yī)療美容容大學(xué)生病歷書寫(修改（二）門（急）診病歷（二）門（急）診病歷初診病歷初診病歷復(fù)診病歷復(fù)診病歷大學(xué)生病歷書寫(修改（1 1）門診封面：病人姓名、性別、年齡、婚姻、）門

52、診封面：病人姓名、性別、年齡、婚姻、 職業(yè)、住址、重要檢查項(xiàng)目號、電話、過敏藥物。職業(yè)、住址、重要檢查項(xiàng)目號、電話、過敏藥物。（2 2）就診科別、日期、時(shí)間）就診科別、日期、時(shí)間（急診寫到分鐘）（急診寫到分鐘） （小兒、意識不清、精神病患者注明陪伴者（小兒、意識不清、精神病患者注明陪伴者 姓名、關(guān)系、單位、聯(lián)系電話姓名、關(guān)系、單位、聯(lián)系電話-新規(guī)范）；新規(guī)范）；（3 3）主訴；）主訴；（4 4）病史：現(xiàn)病史、與本次疾病有關(guān)的過去史）病史：現(xiàn)病史、與本次疾病有關(guān)的過去史 、 個(gè)人史和家族史。個(gè)人史和家族史。（5 5）體檢：一般情況、陽性體檢及有助于鑒別診斷）體檢：一般情況、陽性體檢及有助于鑒別診

53、斷 的陰性體征。的陰性體征。門（急）診初診病歷門（急）診初診病歷大學(xué)生病歷書寫(修改（6 6）實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查或會(huì)診記錄；）實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查或會(huì)診記錄；（7 7）初步診斷（寫在右下角）初步診斷（寫在右下角）（8 8）處理意見：）處理意見：（20102010新規(guī)范新規(guī)范如急診需注明患者如急診需注明患者 去向；若搶救危重者需寫搶救記錄）去向；若搶救危重者需寫搶救記錄） 給藥名稱、劑量、總量、用法給藥名稱、劑量、總量、用法 ； 進(jìn)一步檢查或建議；進(jìn)一步檢查或建議； 休息方式及期限；休息方式及期限； 疫情報(bào)告等疫情報(bào)告等（9 9）醫(yī)生簽全名。）醫(yī)生簽全名。大學(xué)生病歷書寫(修改門診復(fù)診病歷門診復(fù)

54、診病歷（1 1）日期、時(shí)間。）日期、時(shí)間。（2 2）重點(diǎn)記錄初診后病請變化和治療效果或反應(yīng)。）重點(diǎn)記錄初診后病請變化和治療效果或反應(yīng)。（3 3）體檢（記錄原來陽性體征和新的發(fā)現(xiàn)）體檢（記錄原來陽性體征和新的發(fā)現(xiàn)）（4 4）需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室和其它特殊檢查）需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室和其它特殊檢查（5 5）3 3次不能確診的患者次不能確診的患者 ，請上級會(huì)診，請上級會(huì)診（6 6）診斷或修正診斷）診斷或修正診斷（7 7）處理意見（要求同初診書寫內(nèi)容）處理意見（要求同初診書寫內(nèi)容）（8 8）醫(yī)師簽全名）醫(yī)師簽全名 門診病歷常見錯(cuò)誤：門診病歷常見錯(cuò)誤： 格式不規(guī)范，內(nèi)容過于簡單。格式不規(guī)范，內(nèi)容過于簡單。大學(xué)生病歷書寫(修改第第 六六 篇篇 診斷的步驟和臨床思維方法診斷的步驟和臨床思維方法大學(xué)生病歷書寫(修改 1 1、調(diào)查了解，搜索資料、調(diào)查了解，搜索資料診斷的基礎(chǔ)診斷的基礎(chǔ) 2 2、分析綜合