腘窩囊腫病歷

1、.主訴：右側(cè)腘窩漸大性包塊6 年?，F(xiàn)病史：自訴入院前 6 年，無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)腘窩部花生米大小包塊，無(wú)疼痛感，未經(jīng)治療，包塊逐漸增大，包塊雞蛋大小，無(wú)疼痛感，表面無(wú)萎縮，無(wú)色素沉，局部皮膚無(wú)紅腫， 無(wú)潰破。今為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就醫(yī)門診以“右側(cè)腘窩囊腫”收住我科?；疾∫詠?lái)，體重?zé)o變化，飲食及大小便無(wú)明顯改變。既往史：患“高血壓”病史2 年，患“慢性支氣管炎”病史5 年。一般狀況良好，無(wú)“糖尿病”、“冠心病”等病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無(wú)藥物及食物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史： 生于屏山，未到外地長(zhǎng)期居住，無(wú)毒品接觸史；在當(dāng)?shù)胤N地為生，否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史

2、。婚育史： 20 歲結(jié)婚，已育 1 子 3 女，家人體健。月經(jīng)史： 13 歲初潮，經(jīng)量一般，經(jīng)期規(guī)則，無(wú)痛經(jīng)；48 歲絕經(jīng)。家族史： 家族中無(wú)特殊遺傳病史。體格檢查T：36.4 P：88 次/ 分R：20 次/ 分BP：172/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作，神志清楚，回答切題。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常，眼球無(wú)外凸、內(nèi)陷。眉毛無(wú)稀疏、脫落。雙眼瞼無(wú)下垂、浮腫，球結(jié)膜未見水腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外形正常，無(wú)異

3、常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，口周無(wú)皰疹，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中，咽部無(wú)明顯充血，扁桃體不大。頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝- 頸靜脈回流征陰性 , 氣管居中，甲狀腺未觸及腫大； 胸廓無(wú)畸形 ，胸骨無(wú)叩痛，乳房無(wú)腫塊； 雙肺呼吸動(dòng)度正常， 無(wú)語(yǔ)顫，無(wú)胸膜摩擦感， 無(wú)叩濁，'.呼吸音清晰，無(wú)干濕啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音；心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)未見，觸無(wú)震顫，心界正常，心率88 次 / 分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)

4、壓痛；腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝、雙腎區(qū)無(wú)叩痛；腸鳴音4 次 / 分。脊柱、四肢無(wú)畸形，脊柱及關(guān)節(jié)無(wú)腫脹壓痛。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力正常，腹壁、二頭肌、三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。?？魄闆r： 右側(cè)腘窩處可見一半球形包塊，大小約 7.2cm×4.8cm×4.2cm，表面無(wú)萎縮，無(wú)色素沉，局部皮膚無(wú)紅腫，無(wú)潰破，質(zhì)地較軟，無(wú)觸痛，表面光滑，境界清，活動(dòng)差，膝關(guān)節(jié)屈曲稍受限。末梢血運(yùn)好，皮膚感覺無(wú)異常。余肢體無(wú)異常。輔助檢查1.CT診斷意見： 1. 右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生退變； 2. 右腘窩囊性占位并下緣旁少量積液。2. 胸片診斷意見：慢性炎征象。3. 彩超提示： 1. 脂肪肝； 2. 右側(cè)腘窩囊性占位。4. 血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目 3.43 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 60.7 。5. 肝功未見異常。6. 凝血圖正常。7. 傳染?。阂腋?5 項(xiàng)陰性、 TP陰性、 HIV 陰性、 HCV陰性。8. 心電圖正常。初步診斷：1.右腘窩囊腫2