內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)治療椎體終板骨軟骨炎所致胸腰背部疼痛初步觀察

1、內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)治療椎體終板骨軟骨炎所致胸腰背部疼痛初步觀察馬虎升孫彥鵬史相欽李志偉趙慶安（河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱外科屮心河南洛陽471002 ）【摘要】fi的 探討內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)治療椎體終板骨軟骨炎所致胸腰背 部疼痛的手術(shù)方法及療效。方法2007年1月至2010年5月，采用椎弓根螺釘 固定，雙側(cè)椎板間植骨融合術(shù)治療椎體終板骨軟骨炎所致胸腰背部痛患者18例。 結(jié)果18例均獲得隨訪，時間624個月，平均14個月。根據(jù)denis疼痛分級， 手術(shù)后胸腰背部疼痛16例消失，2例明顯緩解。椎板間植骨融合標(biāo)準(zhǔn)參照fda 推薦的simmons法，手術(shù)后3個月融合良好。結(jié)論 內(nèi)固定椎板間植骨融合

2、術(shù) 治療椎體終板骨軟骨炎所致胸腰背部疼痛，操作簡單、臨床療效滿意。【關(guān)鍵詞】 椎體終板骨軟骨炎 小關(guān)節(jié)融合 椎板融合【中圖分類號】r681.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 （2012） 10-0103-02屮老年患者由于骨質(zhì)疏松、外傷所致椎體輕度壓縮骨折、長期慢性勞損、 椎間盤退變常伴有椎體終板骨軟骨炎，椎體終板骨軟骨炎是一種發(fā)生于軟骨的無 菌性炎癥，是造成臨床局部腰痛的原因之一，經(jīng)釆用6個月以上保守治療，包括 理療、康復(fù)訓(xùn)練、止痛藥物應(yīng)用，如果效果不佳或者無效，可以考慮采用內(nèi)固定 椎板間植骨融合術(shù)治療，經(jīng)18例臨床療效初步觀察，效果滿意，報告如下。1資料與方法1.1 一般資

3、料自2007年1月至2010年5月，對18例屮老年椎體終板 骨軟骨炎所致腰痛患者，采用內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)治療，共融合18個節(jié)段（t11/124 例、t12/l15 例、l1/23 例、l4/56 例）。男 8 例，女 10 例，年齡 35 歲 70歲，平均51.2歲，病程7個月8年，平均2年4個月。所有患者均經(jīng)采用 6個月以上保守治療，效果不佳或者無效。全部病例手術(shù)前拍攝胸腰椎正側(cè)位dr片、胸腰椎過屈過伸側(cè)位dr片、mri檢查排除腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥、 腰椎管狹窄癥所致的腰痛。1.2手術(shù)方法 患者采用全麻、俯臥位、腹部懸空，胸腰后部正中切口 , 切開皮膚，剝離椎旁肌顯露病變椎間盤的小

4、關(guān)節(jié)突及其上位椎體的小關(guān)節(jié)突，于 病變椎體和其上位椎體的雙側(cè)椎弓根各植入椎弓根螺釘一枚，將病變椎體和其上 位椎體的小關(guān)節(jié)面軟骨鑿除、椎板鑿毛糙露出松質(zhì)骨植骨融合、內(nèi)固定。本組病 人均以自體骨植骨融合。手術(shù)后放置負(fù)壓引流管2448小吋，手術(shù)后第三天雙下肢被動直腿抬 高訓(xùn)練，主動踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、膝體關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，以防下肢靜脈血栓形成。臥 床休息24周，開始下床活動，嚴(yán)格禁止過度彎腰、扭腰和伸腰活動。1.3評估方法 胸腰背部疼痛評估采用denis疼痛測定法。denis分級： pl:無痛;p2:偶有疼痛，不需要治療;p3:中度痛，偶需服藥，不影響工作和生活;p4: 中至重度疼痛，常需治療，偶爾不能工作

5、和生活自理;p5:持續(xù)重度疼痛，需長期 服藥。影像學(xué)評估椎板間植骨融合標(biāo)準(zhǔn)參照fda(food and drug admincstration) 推薦的simmons法2,患者手術(shù)后3個月和6個月以上隨訪時拍腰椎正側(cè)位片、 過屈過伸側(cè)位片，過屈過伸側(cè)位片融合節(jié)段椎間隙角度變化大于5°為不融 合，小于5°為融合。2結(jié)果2.1手術(shù)吋間、出血量及并發(fā)癥18例患者均采用小關(guān)節(jié)、椎板間植骨 融合術(shù)治療，手術(shù)時間平均為80min(60loomin)。手術(shù)出血量平均為90ml(70 150ml)o2.2隨訪結(jié)果18例患者均獲得隨訪，吋間624個月，平均14個月。 18例患者胸

6、腰背部疼痛手術(shù)后疼痛癥狀16例消失或者2例有明顯緩解。疼痛評 估采用denis疼痛測定法，denis分級：手術(shù)前p3級1例，p4級8例，p5級9 例。手術(shù)后pl級16例，p2級2例。影像學(xué)評估椎板間植骨融合標(biāo)準(zhǔn)參照fda 推薦的simmons法，10例患者手術(shù)后3個月均植骨融合。2.3典型病例 患者女，45歲，2009年以“胸腰背部疼痛、起臥床和胸 腰部活動時疼痛明顯加重10個月余”為主訴入院，胸12/腰1椎旁、棘突間隙 明顯壓痛、叩擊痛。腰部背伸、前屈時疼痛加重。手術(shù)前拍胸腰椎正側(cè)位、過屈 過伸側(cè)位dr片示：胸12/腰1椎間隙變窄，腰1椎輕度壓縮骨折，見圖4。手 術(shù)前mri片示：腰1椎體楔形

7、變并schmorl結(jié)節(jié)，胸12/腰1椎間盤變性膨?qū)? 見圖2。手術(shù)后拍胸腰椎正側(cè)位、過屈過伸側(cè)位dr片示，見圖3。圖手術(shù)前胸腰椎正側(cè)位、過屈過伸側(cè)位dr片，胸12/腰1椎間隙角 度變化7°3討論3.1椎間盤及椎體軟骨終板的解剖及生理 腰椎間盤由三部分組成，即 軟骨終板、纖維環(huán)、髓核。椎間盤在出生吋包含許多微血管，成人吋則為人體最 大無血管結(jié)構(gòu)，但仍保持活躍的代謝，是椎體海綿質(zhì)主要滲透及彌散部位。椎間 盤的營養(yǎng)途徑主要依靠纖維環(huán)和椎體終板途徑，纖維環(huán)途徑指營養(yǎng)物質(zhì)通過分布 于纖維環(huán)表面的血管進(jìn)入纖維環(huán)外層，營養(yǎng)范圍較??；椎體終板途徑是椎間盤主 要營養(yǎng)途徑，椎體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)依靠終板

8、中央?yún)^(qū)域血管的彌散作用進(jìn)入椎間盤, 營養(yǎng)髓核和內(nèi)層纖維環(huán)3、4。軟骨終板是位于椎體骨質(zhì)與纖維環(huán)之間的透明軟骨，在發(fā)育期它是椎體 上下面的飾核，椎體高度的增長與其密切相關(guān)。生長完成后飾核停止骨化，留下 了這層軟骨板，即終板。其在椎體上下各1層，平均厚度約為1mm,為一扁園 盤狀結(jié)構(gòu)，其周緣較厚，中央較薄，前緣薄于后緣，兩側(cè)厚度基本一致3、5、 6o3.2內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)對于治療椎體終板骨軟骨炎的臨床意義 軟骨終板的作用是承受壓力、保護(hù)椎體，只要軟骨終板保持完整，椎體-般不會 因壓力而產(chǎn)生骨質(zhì)吸收現(xiàn)象。軟骨終板具有防止髓核突入椎體、控制椎間盤營養(yǎng) 滲透和承接緩沖負(fù)荷的作用，既與椎間盤共同擔(dān)負(fù)

9、脊柱的活動和承受功能，又可 維持椎間盤的正常形態(tài)和生理功能，與椎間盤退變密切相關(guān)。兒童和青少年的軟 骨終板由透明軟骨組成，成年因損傷、椎間盤退變等因素退變?yōu)殁}化的軟骨和骨。軟骨終板與纖維環(huán)共同密封髓核，緩沖外力和傳遞應(yīng)力。正常椎間盤可 以向各個方向均勻地吸收、傳遞、重新分布各種應(yīng)力。中老年患者椎間盤發(fā)生退 變、損傷吋不能均勻傳遞應(yīng)力和失去重新分布應(yīng)力的作用。軟骨終板骨折、破裂 導(dǎo)致髓核突入椎體骨質(zhì)內(nèi)形成許莫氏結(jié)節(jié)，或者椎間盤突出，降低運動節(jié)段的高 度、椎間盤韌帶松弛，椎體不穩(wěn)，運動節(jié)段對彎曲的抵抗力減弱，從而形成椎間 盤退變和軟骨終板炎惡性循環(huán)。axel等7報道的26例終板骨軟骨炎腰痛患者中，

10、18例無椎間盤突出， axel等認(rèn)為終板骨軟骨炎是引起局部腰痛的原因之一。軟骨終板有較多的p物質(zhì)和敏感的神經(jīng)纖維，椎體終板骨軟骨炎引起腰 痛的機(jī)理被認(rèn)為是由于椎體終板的創(chuàng)傷與無菌性炎癥致使致痛因子如降鈣素基 因相關(guān)肽、p物質(zhì)等合成增加，激活了通常處于靜息狀態(tài)的傷痛感受器8、9。rahme r等10論述到椎體終板病變與腰椎節(jié)段不穩(wěn)的關(guān)系，其間關(guān)系 大部分來自于腰椎融合術(shù)后結(jié)果的間接支持，腰椎融合術(shù)后因通過改善腰椎節(jié)段 的機(jī)械穩(wěn)定性可以緩解椎體終板骨軟骨炎，有的病人其至可以恢復(fù)正常。內(nèi)固定椎板間植骨融合術(shù)早期依靠椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，后期依靠椎板 間、小關(guān)節(jié)間植骨融合，具有可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，明顯

11、緩沖了退變的椎間盤 所承受的應(yīng)力，使椎體終板骨軟骨炎可以好轉(zhuǎn)或者痊愈，臨床上出現(xiàn)患者胸腰背 部疼痛痊愈或者緩解。該組患者采用椎板間、小關(guān)節(jié)間植骨融合術(shù)治療，手術(shù)吋間短（平均為 80min）,創(chuàng)傷?。ㄊ中g(shù)出血量平均為90ml）。胸腰背部疼痛評估按照denis疼痛 測定法，denis分級：手術(shù)前p3級1例，p4級8例，p5級9例。手術(shù)后pl級 16例,p2級2例。影像學(xué)評估椎板間植骨融合標(biāo)準(zhǔn)參照fda推薦的simmons法， 18例患者手術(shù)后3個月均植骨融合。手術(shù)后經(jīng)過624個月的隨訪，平均14個月，18例患者胸胸腰背部 疼痛手術(shù)后疼痛癥狀消失16例或者有明顯緩解2例，初步臨床觀察效果滿意， 長期

12、效果如何需要進(jìn)一步觀察。參考文獻(xiàn)1 denis f. spinal stability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. clin orthop. 1994,43:65-76.2 humley en, spengler dw, wesel s, et al. controversies in low pain: the surgical approach. instr course leet. 199;43:415-423.任先軍，彭城，梅芳瑞椎體終板形態(tài)與椎間盤營養(yǎng)的關(guān)系j中國矯形外科雜

13、志，2002,9 (7)： 705.4 范小良，范順武，泰安椎體終板與椎間盤退變j國際骨科學(xué)雜志，2006, 27(4)： 346-248.5 piccoli cw. contrast enhanced breast mrkfactors affecting sensitivity and specificityj.eur radiol,1997,7(suppl 5):281-288.王非，瞿東濱，金大地椎間盤軟骨終板退變及其相關(guān)研究進(jìn)展j中華骨科雜 志，2003, 23 (9)： 544-546.7 etta dp,joanne es,michael sp, et al.screening behavior of women after false positive mammography. radiology, 1998, 208(1):245-249.趙鳳東，范順武，楊迪生椎體終板及其臨床相關(guān)問題j中華外科雜志.2003,41 (11)： 864-866阮志勇，舒勇，高志增，等mri終板異常的下腰痛患者的臨床表現(xiàn)探討卩中 國脊柱脊髓雜志