頸動(dòng)脈解剖分段及狹窄的腔內(nèi)治療

1、頸頸內(nèi)內(nèi)動(dòng)脈解剖分段及狹窄的腔內(nèi)治療動(dòng)脈解剖分段及狹窄的腔內(nèi)治療肇慶市第一人民醫(yī)院導(dǎo)管室 鐘國(guó)恒課程提綱課程提綱1、頸內(nèi)動(dòng)脈解剖分段、血供范圍（Bouthillier分段法）2、頸動(dòng)脈狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)（ECST、NASECT、CC）3、頸動(dòng)脈狹窄的腔內(nèi)治療（頸動(dòng)脈支架概述及治療、外科手術(shù)治療）頸內(nèi)動(dòng)脈分段頸內(nèi)動(dòng)脈分段頸內(nèi)動(dòng)脈起自頸總動(dòng)脈，自頸部向上至顱底，經(jīng)頸動(dòng)脈管外口入顱，分為顱外段和顱內(nèi)段。顱外段（又稱頸段）行程直，位置深，全程無分支；顱內(nèi)段行徑彎曲，毗鄰復(fù)雜，分支多。 5分法和7分法頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈Bouthillier分段法分段法 1996年Bouthillier等提出頸內(nèi)動(dòng)脈新的分段法

2、，是以數(shù)字（C1C7）順血流方向標(biāo)記頸內(nèi)動(dòng)脈全程，并考慮到對(duì)神經(jīng)外科具有重要意義的頸內(nèi)動(dòng)脈四周解剖。 該分段法各段的解剖分界明確，共分為七段：C1頸段(Cervical segement)、C2巖段（Petrous segment）、C3破裂（孔）段（Lacerum segment）、C4海綿竇段（Cavenous segement）、C5床段（Clinic segment）、C6眼段（OPhtalmic segement）和C7交通段（Communicating segment）。 海綿竇段、膝段和前床突上段又合稱頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，海綿竇段、膝段和前床突上段又合稱頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，其形態(tài)多為其形

3、態(tài)多為“U”型和型和“V”型，少數(shù)為型，少數(shù)為“C型和型和“S”型。型。 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的形態(tài)通常隨年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生變化，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的形態(tài)通常隨年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生變化，年齡越大，其迂曲度也越大。年齡越大，其迂曲度也越大。 頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、狹窄、閉塞，其閉塞，其病變病變段多數(shù)在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部段多數(shù)在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部或頸內(nèi)動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部虹吸部。7交通段6眼段5床段4海綿竇段3破裂(孔)段2巖段1頸段正常造影CCA頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的腔內(nèi)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的腔內(nèi)治療 病因及臨床表現(xiàn)： 頸動(dòng)脈狹窄最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，其次為大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良和放射線等其他因素。 頸動(dòng)脈狹窄引起腦部缺血

4、，可表現(xiàn)為單眼失明或黑朦、單側(cè)肢體或偏側(cè)肢體無力、麻木、語言障礙、偏盲、Horner綜合征等。經(jīng)皮腔內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)（PTA） PTA最早于1977年被提議用于治療頸動(dòng)脈疾病。 并在1980年由MULLAN實(shí)施了第1例頸動(dòng)脈PTA。 單純球囊擴(kuò)張后可發(fā)生內(nèi)膜撕裂、斑塊移位和栓子脫落以及血管壁彈性回縮，引起動(dòng)脈夾層，甚至閉塞。腦栓塞以及再狹窄成為影響其療效的主要因素。 據(jù)報(bào)道，單純球囊擴(kuò)張術(shù)導(dǎo)致頸動(dòng)脈夾層、閉塞的發(fā)生率分別為8%和5%，術(shù)后6個(gè)月再狹窄率可達(dá)16%。頸動(dòng)脈血管成形支架置入術(shù)（頸動(dòng)脈血管成形支架置入術(shù)（CAS） 1980-1982年國(guó)外處于鎖骨下和椎基底動(dòng)脈的造影階

5、段 1981年加拿大醫(yī)生Bachman 通過介入治療subclavian steal syndrome 1989年首次在頸動(dòng)脈中使用球囊擴(kuò)張支架，但此類支架容易受外力壓迫，術(shù)后30天，超過10%的患者發(fā)生了主要不良事件。頸動(dòng)脈支架一覽頸動(dòng)脈支架一覽支架類型 公司 名稱 錐形支架近/遠(yuǎn)端 直形支架 直徑mm 長(zhǎng)度mm 直徑mm 長(zhǎng)度mm不銹鋼不銹鋼 Boston Wallstent 無無 6x22,8(x21,29,36),10 x(24,31,37)開環(huán)開環(huán) Abbott Acculink 10/7,8/6 5-10鎳鈦鎳鈦 30,40 20,30,40合金合金 Cordis Precise

6、無無 510，20，30，40 ev3 Protg 無無 6-10， 20，30，40閉環(huán)閉環(huán) Abbott Xact 10/8,9/7,8/6 7-10, 20，30鎳鈦鎳鈦 30， 40合金合金混合混合型型 支支架架INVATECCRITALLO圓柱形支架圓柱形支架: 7; 9; 11 mm 錐形支架錐形支架: 6-9; 7-10 mm20, 30, 40 mm保護(hù)傘保護(hù)傘診斷診斷 診斷： 隨著各種診斷手段的發(fā)展，對(duì)于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的的檢出已成為可能，為防治腦卒中提供了可靠的依據(jù)。目前較為常用的有多普勒超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）以及數(shù)字減影血管造影（DSA）等

7、。這些手段能夠從不同角度反映血管病變的狹窄程度、形態(tài)、范圍及回聲或信號(hào)強(qiáng)度的特點(diǎn)等，可以為進(jìn)一步的治療提供多方面的信息。測(cè)量方法測(cè)量方法正常最狹窄部位的直徑減少值與假定的血管直徑相比歐洲頸血管外科試驗(yàn)（ECST）北美有癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASECT）頸總動(dòng)脈法（頸動(dòng)脈狹窄指數(shù) CC）歐洲頸血管外科試驗(yàn)（歐洲頸血管外科試驗(yàn)（ECST）測(cè)出最小的剩余管腔（MRL）與主觀估算（計(jì)算出的）正常管腔（NLs）相比狹窄率%= （NLc-MRL）/ NLc *100a=2，c=8%狹窄=75%北美有癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（北美有癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法（NASECT）狹窄程度與假設(shè)的正常遠(yuǎn)側(cè)

8、腔相比，此腔遠(yuǎn)在球部以遠(yuǎn)，此處的血管壁變成平行的a=2，b=5%狹窄=60%NASCET法應(yīng)用最廣泛，除ICA外，尚可應(yīng)用于椎-基底動(dòng)脈和顱內(nèi)ICA-MCA系統(tǒng)，頸總動(dòng)脈法（頸總動(dòng)脈法（CC、頸動(dòng)脈狹窄指數(shù)）、頸動(dòng)脈狹窄指數(shù)）用遠(yuǎn)處可見的無病變處頸總動(dòng)脈的直徑做比較a=2，d=10%狹窄=80%如果病變?cè)陬i總動(dòng)脈或竇部，選用NASCET會(huì)明顯低估狹窄程度而選用ECST可能更合理，但正常頸動(dòng)脈竇的形態(tài)很不規(guī)則，如病變位于頸動(dòng)脈竇則難以判斷狹窄處的正常管徑大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈狹窄時(shí)，正大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈狹窄時(shí)，正常血管直徑的測(cè)量：常血管直徑的測(cè)量：如果病變?yōu)榫窒扌元M窄

9、，不影響目標(biāo)血管的起始段，那么近端正常血管平直、非迂曲的最寬部分作為參考直徑。如果狹窄位于目標(biāo)血管的起始段，但是它的供血?jiǎng)用}是正常的，那么正常供血?jiǎng)用}平直、非迂曲的最寬部分作為參考直徑。如果目標(biāo)血管是全長(zhǎng)病變，那么最遠(yuǎn)端正常血管平直、非迂曲的最寬部分作為參考直徑。治療治療 目前對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的治療方法主要有： 1、藥物保守治療； 2、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid endarterectomy CEA）； 3、頸動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)（Carotid angioplasty and stenting，CAS）。 藥物治療是基本治療方法，主要為抗血小板藥物治療，如阿司匹林和波立維等，適用于所有頸動(dòng)脈狹

10、窄的患者。 頸動(dòng)脈腔內(nèi)治療適應(yīng)癥和外科手術(shù)基本相同： 1、無癥狀患者，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度超過70。 2、有癥狀患者（如中風(fēng)、TIA發(fā)作、黑朦等），發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度超過50。 CAS適于下列手術(shù)高危人群：1、嚴(yán)重心肺疾病，如嚴(yán)重心衰，無法耐受CEA手術(shù)者。2、CEA術(shù)后再狹窄，需要二次手術(shù)，尤其是發(fā)生了對(duì)側(cè)聲帶麻痹者。 3、外科手術(shù)無法解剖：位于或高于C2平面；或低于鎖骨平面。 4、放射線導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄。 頸動(dòng)脈腔內(nèi)治療的禁忌癥： 1、進(jìn)展性腦梗塞或3月內(nèi)發(fā)生腦出血。 2、主動(dòng)脈弓解剖位置困難或頸動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲，介入器材無法通過。 3、病變部位有新鮮血栓；大于99的嚴(yán)重狹窄。4、

11、股動(dòng)脈入路困難。 5、同側(cè)頸動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)存在動(dòng)脈瘤（相對(duì)）。 6、有造影禁忌：如慢性腎功能不全或曾發(fā)生過嚴(yán)重造影劑過敏史。 7、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄。1開口段狹窄腔內(nèi)治療步驟腔內(nèi)治療步驟1、股動(dòng)脈逆行穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘。2、充分全身肝素化，一般為普通肝素鈉100U/kg，靜脈推注。 3、導(dǎo)管選擇進(jìn)入病變側(cè)頸總動(dòng)脈，一般應(yīng)用眼鏡蛇Cobra或Simmons II造影導(dǎo)管。然后行頸動(dòng)脈造影，選擇合適角度，使頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉完全展開，頸動(dòng)脈病變段暴露最佳。 4、把加硬泥鰍導(dǎo)絲送入頸外動(dòng)脈的分支遠(yuǎn)端，然后撤回造影導(dǎo)管及5F動(dòng)脈鞘，更換長(zhǎng)鞘。5、長(zhǎng)鞘到達(dá)頸總動(dòng)脈后，支撐的加硬導(dǎo)絲可以撤走。然后，再次行頸動(dòng)脈造影，選擇適合角度，使頸動(dòng)脈病變段顯露最清楚。 6、用微導(dǎo)絲及腦保護(hù)裝置通過頸動(dòng)脈病變段，釋放腦保護(hù)裝置的濾器。造影，確定濾器的位置及濾器內(nèi)血流通暢。7、選用合適的支架，支架選擇根據(jù)頸總動(dòng)脈的直徑，一