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1、1多發(fā)傷護(hù)理查房多發(fā)傷護(hù)理查房腦病科二病區(qū)腦病科二病區(qū) 2大綱大綱相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理護(hù)理相關(guān)定義相關(guān)定義致傷因素致傷因素臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輔助檢查輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則處理原則護(hù)理護(hù)理護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施3多發(fā)傷多發(fā)傷相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)4多發(fā)傷定義多發(fā)傷定義 多發(fā)傷多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成是單一創(chuàng)傷因素造成2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上解剖部位損傷且至少個(gè)以上解剖部位損傷且至少1 1個(gè)部位的損傷威脅生命個(gè)部位的損傷威脅生命, ,它不是它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加, ,而是傷情而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。

2、彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。5鑒別概念鑒別概念致傷因素致傷因素受傷部位受傷部位復(fù)合傷兩種一個(gè)或多個(gè)解剖部位多發(fā)傷一種多個(gè)解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上多發(fā)傷致傷因素多發(fā)傷致傷因素 交通事故傷:交通事故傷:各種交通工具。各種交通工具。 墜落傷:墜落傷:高處墜落。高處墜落。 鈍器傷:鈍器傷:鈍器打擊等。鈍器打擊等。 擠壓傷:擠壓傷:重物、塌方等。重物、塌方等。 穿通傷:穿通傷:銳器、槍械等。銳器、槍械等。 燒燒 傷:傷:熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。 運(yùn)動(dòng)傷:運(yùn)動(dòng)傷:扭挫傷。扭挫傷。7多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn)u傷傷 因因 復(fù)復(fù) 雜雜 u傷情重,范圍廣傷情重

3、,范圍廣u休克多,變化快休克多,變化快u應(yīng)激反應(yīng)重應(yīng)激反應(yīng)重u感染率高感染率高uMODSMODS發(fā)生率高發(fā)生率高u難處理,易漏診難處理,易漏診u致殘率、死亡率高致殘率、死亡率高8輔助檢查輔助檢查X X線檢查線檢查超聲檢查超聲檢查CTCT及及MRIMRI內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)各種穿刺術(shù)9診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1 顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷2 2 頜面創(chuàng)傷頜面創(chuàng)傷 3 3 頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷4 4 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷5 5 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷6 6 骨盆部創(chuàng)傷骨盆部創(chuàng)傷7 7 泌尿系創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷8 8 脊柱創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷9 9 肢體創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10 10 軟組織創(chuàng)傷軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多

4、發(fā)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷10多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則 11一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷生命的損傷 1 1)解除窒息、開(kāi)放氣道)解除窒息、開(kāi)放氣道2 2)制止大出血)制止大出血3 3)解除心包填塞)解除心包填塞4 4)封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸)封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸5 5)解除過(guò)高的顱內(nèi)壓)解除過(guò)高的顱內(nèi)壓12二、二、 危重者優(yōu)先危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí),以傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí),以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理;對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理;若危險(xiǎn)程度相似,則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)若

5、危險(xiǎn)程度相似,則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)處理。四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定,閉合性骨折可擇束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定,閉合性骨折可擇期進(jìn)行。期進(jìn)行。13 三、改變?cè)\療模式三、改變?cè)\療模式 由平時(shí)的診斷由平時(shí)的診斷治療,變?yōu)閾尵戎委?,變?yōu)閾尵仍\斷診斷治療治療 傷后傷后6060分鐘的處理是決定傷員生命的分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻,稱(chēng)之為關(guān)鍵時(shí)刻,稱(chēng)之為“黃金時(shí)間黃金時(shí)間”,故,故要集中精力做搶救。要集中精力做搶救。14四、遵循四、遵循“救命第一救命第一, ,保存器保存器官、肢體第二官、肢體第二, ,維護(hù)功能第三維護(hù)功能第三”的原則的原則15多發(fā)傷的護(hù)理多

6、發(fā)傷的護(hù)理 (一)現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理(一)現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理 (二)安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)(二)安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) (三)院內(nèi)急救護(hù)理(三)院內(nèi)急救護(hù)理 (四)各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理(四)各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 (五)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)(五)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)16 一一 現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理 近年來(lái)的大量臨床實(shí)踐表明近年來(lái)的大量臨床實(shí)踐表明, , 創(chuàng)傷發(fā)生后創(chuàng)傷發(fā)生后1 1小時(shí)小時(shí)若能得到及時(shí)、有效的救治若能得到及時(shí)、有效的救治, , 將明顯提高病人生將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率,反之死亡率將大大提存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率,反之死亡率將大大提高高, , 因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個(gè)小時(shí)又被稱(chēng)為因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個(gè)小時(shí)又被稱(chēng)為 “

7、黃金黃金1 1小時(shí)小時(shí)”。17 二二 安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) 轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù): :身體平衡身體平衡, ,注意安全注意安全. . 途中監(jiān)護(hù)途中監(jiān)護(hù): :實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù)實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù), ,嚴(yán)密觀嚴(yán)密觀 察病情變化,保證管道暢通。察病情變化,保證管道暢通。18 三 院內(nèi)急救護(hù)理院內(nèi)急救護(hù)理 1 1 實(shí)施檢診程序,及早明確診斷實(shí)施檢診程序,及早明確診斷 2. 2. 建立靜脈通道建立靜脈通道 3. 3. 有效止血有效止血 4. 4. 給予心電監(jiān)測(cè)給予心電監(jiān)測(cè) 5. 5. 輔助檢查輔助檢查 6. 6. 做好術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前準(zhǔn)備19 四四 各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理各系統(tǒng)的監(jiān)

8、測(cè)及護(hù)理 1. 1. 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 2. 2. 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 3. 3. 腎功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù) 4. 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)20 五 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 1 1 尿液監(jiān)測(cè)尿液監(jiān)測(cè) 2 2 血常規(guī)血常規(guī) 3 3 電解質(zhì)電解質(zhì) 4 4 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?5 5 血糖血糖 6 6 血乳糖血乳糖21病史匯報(bào)病史匯報(bào) 22 患者患者王勁翔王勁翔,男,男,1 10 0歲,主因歲,主因“頭、胸、腹,頭、胸、腹,四肢外傷后疼痛,活動(dòng)受限四肢外傷后疼痛,活動(dòng)受限4 4天天”于于2015-8-14 2015-8-14 1717:4444平車(chē)推入我科。來(lái)時(shí)觀察患兒神志清,精

9、平車(chē)推入我科。來(lái)時(shí)觀察患兒神志清,精神差,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約神差,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm3.0mm對(duì)光反對(duì)光反射遲鈍,言語(yǔ)清晰,四肢活動(dòng)受限。顏面及軀干、射遲鈍,言語(yǔ)清晰,四肢活動(dòng)受限。顏面及軀干、四肢大面積皮膚挫傷,部分已結(jié)痂。頭部敷料包四肢大面積皮膚挫傷,部分已結(jié)痂。頭部敷料包扎固定好,無(wú)滲出及脫落。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈扎固定好,無(wú)滲出及脫落。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。首測(cè)弦。首測(cè)T T:36.536.5 P:96P:96次次/ /分分 R:21R:21次次/ /分分 BP:BP:90/60mmHg90/60mmHg23 患者緣于四天前被車(chē)撞到,摔傷,傷后無(wú)意識(shí)患者緣于四天前被

10、車(chē)撞到,摔傷,傷后無(wú)意識(shí)障礙,頭部疼痛、出血,全身大面積皮膚挫傷,障礙,頭部疼痛、出血,全身大面積皮膚挫傷,疼痛、出血,無(wú)惡心,嘔吐,無(wú)胸悶,氣短,在疼痛、出血,無(wú)惡心,嘔吐,無(wú)胸悶,氣短,在承德縣醫(yī)院行頭顱承德縣醫(yī)院行頭顱CTCT檢查示:腦挫裂傷,蛛網(wǎng)膜檢查示:腦挫裂傷,蛛網(wǎng)膜下腔出血。胸下腔出血。胸CTCT顯示:輕度肺挫裂傷,頸椎、腹顯示:輕度肺挫裂傷,頸椎、腹部、骨盆部、骨盆CTCT及雙膝關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)X X線檢查均未見(jiàn)異常。由線檢查均未見(jiàn)異常。由于頭皮撕脫性裂傷嚴(yán)重,轉(zhuǎn)入于頭皮撕脫性裂傷嚴(yán)重,轉(zhuǎn)入“北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院”治療。治療。24 診斷診斷為:中醫(yī)診斷:頭部?jī)?nèi)傷癥(淤血阻絡(luò))

11、為:中醫(yī)診斷:頭部?jī)?nèi)傷癥(淤血阻絡(luò)) 西醫(yī)診斷:西醫(yī)診斷:1 1、急性閉合性重型顱腦損傷(蛛網(wǎng)膜、急性閉合性重型顱腦損傷(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、頭皮撕脫傷、裂傷)下腔出血、腦挫裂傷、頭皮撕脫傷、裂傷)2 2、肺、肺挫裂傷挫裂傷3 3、全身大面積皮膚挫傷、全身大面積皮膚挫傷 4 4、下頜皮膚裂傷、下頜皮膚裂傷 5 5、右腳跟皮膚裂傷、右腳跟皮膚裂傷 既往史:患者體健既往史:患者體健,否認(rèn)腦炎、腦膜炎病史。,否認(rèn)腦炎、腦膜炎病史。否否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)熱性驚厥病認(rèn)熱性驚厥病史,無(wú)外史,無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史,預(yù)傷、手術(shù)、輸血史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史,

12、預(yù)防接種史不防接種史不詳。詳。 家族史:否認(rèn)家族、遺傳病史。家族史:否認(rèn)家族、遺傳病史。25護(hù)理診斷護(hù)理診斷體液不足體液不足有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)舒適的改變舒適的改變-疼痛疼痛1423皮膚完整性受損皮膚完整性受損5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥627與失血過(guò)多有關(guān)與失血過(guò)多有關(guān)體液不足得到糾正體液不足得到糾正一、體液不足一、體液不足u迅速建立靜脈通路。迅速建立靜脈通路。u遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液。u快速輸入膠體、等滲鹽水??焖佥斎肽z體、等滲鹽水。u密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目

13、標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施28與外傷有關(guān)與外傷有關(guān)患者感染得到控制患者感染得到控制二、有感染的危險(xiǎn)二、有感染的危險(xiǎn)1.評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2.密切監(jiān)測(cè)生命體征密切監(jiān)測(cè)生命體征變化變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象,如高熱,嚴(yán)密觀察早期感染征象,如高熱,寒戰(zhàn),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及寒戰(zhàn),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)時(shí)處理,必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。處理,必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。 3.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施,如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施,如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性,消毒隔離制度,做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作依從性,消毒隔離制度,做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,嚴(yán)嚴(yán)格控制探視人員等格控制探視人員等。4.遵

14、醫(yī)囑使用抗生素,并觀察療效遵醫(yī)囑使用抗生素,并觀察療效。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施29與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入三、營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)三、營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)如靜如靜脈滴注脈滴注復(fù)方氨基酸、脂復(fù)方氨基酸、脂肪乳肪乳2.營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè):評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,包括每天的評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。3.飲食以高營(yíng)養(yǎng)多維生素易消化為主,忌辛辣、刺激、飲食以高營(yíng)養(yǎng)多維生素易

15、消化為主,忌辛辣、刺激、咖啡、碳酸飲料等??Х?、碳酸飲料等。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施30與與外傷有關(guān)外傷有關(guān)患者疼痛感減輕,鎮(zhèn)靜評(píng)分患者疼痛感減輕,鎮(zhèn)靜評(píng)分34分分四、舒適的改變四、舒適的改變-疼痛疼痛u遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑u軸線翻身,避免碰觸傷口軸線翻身,避免碰觸傷口u保持床單保持床單位位清潔干燥清潔干燥,舒適舒適u進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施31與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān)與多發(fā)創(chuàng)傷、被動(dòng)體位及臥床有關(guān)受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡五、皮膚完整性受損五、皮膚完整性受損u皮膚擦傷處每日用碘伏消毒皮膚擦傷處每日用碘伏消毒。u每日兩次紅外線治療擦傷部位。每日兩次紅外線治療擦傷部位。u暴露療法暴露療法:充分暴露傷口,使其干燥結(jié)痂充分暴露傷口,使其干燥結(jié)痂。u保持皮膚清潔干燥,避免刺激性物品接觸保持皮膚清潔干燥,避免刺激性物品接觸。u加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)

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