建立協(xié)商談判機制-8

1、僅供個人參考建立協(xié)商談判機制，完善費用支付制度珠海市于1998年開始實施職工醫(yī)療保險，其后相繼實施了外來 工大病醫(yī)保、未成年人醫(yī)保、居民醫(yī)保。我市的定點醫(yī)院現(xiàn)在共有 40余家，我們與定點醫(yī)院的結(jié)算采用以平均定額結(jié)算為主、輔以專 項定額結(jié)算、部分按項目結(jié)算的復合式的結(jié)算方式。按照珠海市職 工醫(yī)療保險暫行規(guī)定，我們每年需要與定點醫(yī)院簽定新的社保年度 的協(xié)議，為了完成這一工作我們將進行定點醫(yī)院醫(yī)保費用的測算、分析，制定新的社保年度的結(jié)算標準，然后與定點醫(yī)院進行協(xié)商、談判。 這一工作過程是完善我市醫(yī)療保險費用支付制度， 保證醫(yī)療保險得以 平穩(wěn)運行的重要環(huán)節(jié)。下面就是我們的主要做法、經(jīng)驗與體會、及存 在

2、的問題和建議：一、主要做法制定科學合理的醫(yī)療費用支付制度和支付標準是確保醫(yī)療保險 正常運行的重要工作。在這一工作中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策制 定出可操作的具體的醫(yī)保量化結(jié)算標準，對于按平均定額、專項定額、 病種結(jié)算的情況，就是制定出具體的定額標準和相關(guān)的執(zhí)行條件。定點醫(yī)院是為參保人員服務的，是醫(yī)保具體的量化結(jié)算標準的執(zhí)行者。 無論這些制度和標準多么科學、準確，如果定點醫(yī)院不理解、不接受 甚至拒絕執(zhí)行，那也發(fā)揮不了作用。這就涉及到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點 醫(yī)院要進行協(xié)商談判，最終達成一致，定點醫(yī)院方可心悅誠服地接受、 執(zhí)行新的標準、協(xié)議。如果我們把制定定額標準的過程作為第一步， 與定點醫(yī)院協(xié)商談判、

3、完成簽定協(xié)議為第二步，這其中第一步需要花 費較多人力和時間，考驗大家的智慧和能力，第二步則更具挑戰(zhàn)性， 需要與醫(yī)院溝通、論理和博弈，更加考驗大家的綜合素質(zhì)和能力。自醫(yī)保實施以來，由于醫(yī)療保險的發(fā)展和醫(yī)療費用不斷上漲，我市每年都要進行以上制定定額標準和協(xié)商談判、簽協(xié)議的工作，這是每年第二季度我們的重點而且必須要完成的工作。 市局和醫(yī)保經(jīng)辦機 構(gòu)一向非常重視該項工作，主要領(lǐng)導都要直接參與，通過多年的摸索、 總結(jié)，不斷和定點醫(yī)院博弈，我們在這方面已比較得心應手?，F(xiàn)在我 市的醫(yī)保政策穩(wěn)步實施，醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，醫(yī)保基金基本平衡、 略有結(jié)余，定點醫(yī)院業(yè)務平穩(wěn)發(fā)展，醫(yī)療管理不斷加強，自主控制費 用的意識

4、明顯增強， 參保人員的待遇得以保障且不斷提高， 參保人員 對醫(yī)保政策、 待遇水平和定點醫(yī)院的服務基本滿意。 這些成績的取得 是與我們這方面工作的成效分不開的。我們的主要做法如下：1、數(shù)據(jù)的搜集、處理、分析 。對上一自然年度定點醫(yī)院的醫(yī)保定額執(zhí)行情況進行分析， 分析的 主要項目包括按平均定額結(jié)算的例數(shù)、 定額內(nèi)實際人均費用、 節(jié)余率、 專項定額結(jié)算的例數(shù)、定額內(nèi)實際人均費用、節(jié)余率等，分析同級同 類醫(yī)院平均定額、 同一專項定額的盈虧情況， 不同級別醫(yī)院的定額標 準之間的差距等。2、分析原因、判斷盈虧的合理性 。找出定點醫(yī)院平均定額、 專項定額盈虧情況的原因， 某一專項定 額同級同類醫(yī)院都虧損或都

5、結(jié)余， 可能有不合理的原因， 也可能是該 專項去年調(diào)整未到位或我們的測算分析有問題， 有虧損也有結(jié)余， 則 更可能是醫(yī)院自身費用控制好或不好的問題。我們按比例抽查相關(guān)的住院病歷，分析各定額標準盈虧的原因， 比如是客觀上醫(yī)療物價收費標準上調(diào)、 手術(shù)方式發(fā)生了改變、 選用的 材料發(fā)生了變化等，還是醫(yī)院把關(guān)不嚴，造成了不必要的浪費，比如 濫用抗生素、抗生素使用時間過長、過度檢查、過度治療等。還要結(jié) 合日常檢查結(jié)果進行分析。3、請專家參與分析鑒定。 對一些專業(yè)性很強的項目請專家參與分析鑒定，比如對介入治 療、ICU的費用，我們從專家?guī)熘谐槿＜医M成小組或請上一級醫(yī)院 的專家，對相關(guān)住院病歷進行檢查、分

6、析、評估，對其醫(yī)療處置是否 得當、收治標準掌握是否合適、費用發(fā)生是否合理進行分析鑒定，從 而保證對定額標準的調(diào)整及條件限定做到基本合理。4、參考多種因素。 在制定新年度定額標準過程中，我們要參考上年醫(yī)?；鸬氖?用、節(jié)余情況、考慮下一年度醫(yī)?；痤A算情況、社平工資的增長、 醫(yī)療物價指數(shù)的上漲、 年度內(nèi)有否重大的疫情發(fā)生、 疾病譜有否發(fā)生 變化、個別醫(yī)院是否有業(yè)務擴大等多種因素， 要考慮到醫(yī)院必要的發(fā) 展，但定額的上調(diào)也要有封頂，要培養(yǎng)醫(yī)院“以合適的費用取得較好 的療效”的習慣，注意醫(yī)療成本，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行褂谩⒁陨?因素都考慮進去，努力作到定額的調(diào)整比較客觀、準確，比較接近真 實情況。5

7、、集體討論。在每年新的定額確立之前， 我們要進行多次討論， 包括醫(yī)保經(jīng)辦 機構(gòu)內(nèi)部進行的、上級單位及領(lǐng)導參與的，發(fā)揮集體的智慧、取得上 級的支持，使得該項工作盡量作到客觀、合理，減少人為的、不合理 的情況，保證該項工作能順利完成。6、征求意見。在新的定額標準基本確立之后， 將相關(guān)內(nèi)容發(fā)到各定點醫(yī)院， 征 求其意見及建議，醫(yī)院接到該內(nèi)容后將會進行核對、自我評估，之后 我們請醫(yī)院相關(guān)人員進行座談， 向醫(yī)院說明定額調(diào)整的原則和具體方 法，對一些調(diào)整細節(jié)給予解釋，對醫(yī)院的意見，如屬合理的，進行再 調(diào)整，如屬不甚合理的，進行溝通，爭取醫(yī)院的理解，對合理且可行 的建議，可與調(diào)整或在下一年度再做處理。7、協(xié)

8、商談判 。在經(jīng)過征求意見這一環(huán)節(jié)后， 與大多數(shù)的醫(yī)院都能較順利地完成 簽訂協(xié)議的工作，但還是有個別醫(yī)院認為我們的調(diào)整未達到其要求， 拒絕簽訂協(xié)議，這時我們會以事實、數(shù)據(jù)、客觀檢查結(jié)果、可計算的 醫(yī)療成本為依據(jù)，和醫(yī)院說理、推算、爭論等等，在個別存在異議的 問題上， 我們可能作出讓步， 但在一些原則性的問題上我們不會作出 妥協(xié)。我們有理有據(jù)，讓醫(yī)院知道我們不是他們的對手，我們是在可 能的條件下，按醫(yī)院的實際情況，為其提供合適的服務指標的“策劃 人”，經(jīng)過多次的比較、說服、較量、談判，最終達成一致 。8、簽定新的協(xié)議。 在完成了以上諸多工作之后，即可與醫(yī)院簽定新的協(xié)議。二、經(jīng)驗與體會 每年定額調(diào)整

9、的工作繁雜，工作量很大，時間較長，協(xié)商談判是 攻堅戰(zhàn)，需要智慧、耐力、毅力、說服力，而且在新的社保年度之前 要完成協(xié)議的簽定，我們的工作取得了一定成效，但我們也很辛苦， 對此我們感觸頗多，有以下一些經(jīng)驗和體會：1、要有計劃、有步驟的進行該項工作。由于該項工作的繁雜、 龐大、耗時、費力，所以事前要作好計劃， 什么時間完成數(shù)據(jù)的搜集、處理、分析，什么時間完成分析、評估， 進行多少次討論， 什么時間與定點醫(yī)院進行溝通， 協(xié)商談判的時間大 概需要多久， 這些工作內(nèi)容必須安排好時間、 有計劃、有步驟地進行， 且必須按時完成任務，才能保證整個工作得以圓滿完成。2、要有統(tǒng)計數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)的的支持。信息系統(tǒng)要

10、完善， 要能提供準確的測算數(shù)據(jù)， 對于一些特殊的測 算要求，需要信息系統(tǒng)能按要求進行搜索、匯總、比對。3、要有既熟悉醫(yī)保政策又有醫(yī)療專業(yè)知識和經(jīng)驗的專業(yè)隊伍。 在分析原因、 判斷盈虧合理性的工作中， 需要既熟悉醫(yī)保政策又 有醫(yī)療專業(yè)知識和經(jīng)驗的工作人員，這樣才能使我們的工作更客觀， 而不脫離實際， 使我們能抓住問題的實質(zhì)， 對我們的結(jié)論醫(yī)院才能心 服口服。我市市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共有在編工作人員 24 名，其中醫(yī)療 專業(yè)方面的人員有 13名，副高以上職稱 3 名，主治醫(yī)師 5名，這些 醫(yī)療專業(yè)方面的工作人員是我們工作的中堅力量， 是醫(yī)療審核、鑒定、 檢查、評估等工作的可靠保障。4、要有協(xié)商談判的能

11、力。 協(xié)商談判是完成定額調(diào)整、簽訂協(xié)議工作中非常重要的一個環(huán) 節(jié)，這就需要我們具有協(xié)商談判的能力。首先，我們要與醫(yī)院溝通醫(yī) 療保險的政策、衛(wèi)生改革的大方向，雙方都要綜合兼顧參保人的利益、 基金能力和安全、醫(yī)院和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高認識，協(xié)調(diào)立場，做到 以理服人；同時，我們需要對醫(yī)院的情況比較熟悉，對整個測算分析 過程比較清楚，知己知彼，做到用數(shù)據(jù)說話；另外，我們還需具備一 定的協(xié)調(diào)、應變能力，協(xié)商談判時要在堅持原則的基礎(chǔ)上，尊重醫(yī)院 的合理意見，采用必要的妥協(xié)和讓步，做到用好的方法取得統(tǒng)一。正 是由于我們采用了這些協(xié)調(diào)談判的辦法，而不以勢壓人 , 所以多年來 我們與定點醫(yī)院之間既有矛盾爭論， 又

12、有和諧統(tǒng)一， 既是對手也是朋 友，從而保證了我們醫(yī)保支付制度和標準得以平穩(wěn)、有效的完成。5、要有領(lǐng)導及上級部門的參與和支持。該項工作涉及到醫(yī)院的利益， 涉及到醫(yī)院工作人員的利益， 有些 醫(yī)院會通過不正常的途徑希望達到目的， 也有的會無理力爭， 工作較 難做。為了解決這一問題， 我們采取了要求領(lǐng)導及上級部門適時參與制定標準和協(xié)商談判的過程， 有問題及時匯報， 爭取領(lǐng)導和上級部門 的理解和支持，從而將那些不正常的干擾降到最小程度。三、問題及建議1、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和信息系統(tǒng)需不斷完善。 由于定額標準制定過程中有大量數(shù)據(jù)需要搜集、 處理， 對信息系 統(tǒng)的要求、特別是統(tǒng)計功能的要求較高。比如我們醫(yī)保每月、季、

13、半 年、全年，都要出報表，報表含總的基金收支、參保人員增減、各種 類型人員費用支出情況等，含平均定額、專項定額數(shù)據(jù)，含所有三、 二、一級醫(yī)院的匯總、各家醫(yī)院的明晰情況，有住院率、轉(zhuǎn)診率的變 化，各險種分別統(tǒng)計等等。而我們的信息系統(tǒng)和統(tǒng)計功能還不完善， 一些統(tǒng)計指標還不健全， 一些信息采集渠道還不通暢， 一些數(shù)據(jù)處理 處于半自動狀態(tài)， 等等。醫(yī)保協(xié)商談判工作客觀上需要有強大的統(tǒng)計 信息系統(tǒng)的支持，應該提供足夠的資金和固定的統(tǒng)計和信息專業(yè)人 員，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，以滿足不斷發(fā)展的實際工作的需要。2、相關(guān)人才隊伍建設(shè)需不斷加強。由于該項工作涉及醫(yī)療保險、 醫(yī)療業(yè)務及管理、 衛(wèi)生經(jīng)濟、統(tǒng)計、 質(zhì)量

14、管理等方面的內(nèi)容， 要求我們的醫(yī)保經(jīng)辦人員具有較全面的知識 結(jié)構(gòu)、綜合素質(zhì)、能力、經(jīng)驗。然而由于疲于應對日常工作，我們的 相關(guān)工作人員往往忽視了在知識面及深度上的擴展和學習， 使我們的 工作有時會捉襟見肘。同時，由于醫(yī)院方日益重視醫(yī)保、熟悉醫(yī)保， 應對醫(yī)保的手段和技術(shù)會不斷升級。 如果我們的工作人員不能加強學 習專業(yè)知識、學習他處的做法和經(jīng)驗、不斷積累和總結(jié)，就難以承擔 得起這份沉甸甸的工作。另外，做好這一工作非常需要多方面的專業(yè)人才， 比如經(jīng)濟、 法 律、統(tǒng)計等專業(yè)方面的人才，而我們在這方面還是缺乏的。所以應當 適時引進人才， 使我們的隊伍更具專業(yè)實力， 這也是相關(guān)人才隊伍建 設(shè)的重要方面。

15、3、醫(yī)療信息的不對稱性需打破。由于現(xiàn)在一些醫(yī)療定價不科學、 不合理， 而很多的醫(yī)療消費也不 清晰，即使我們的相關(guān)工作人員有不少來自醫(yī)院， 但對此也搞不清楚。 醫(yī)院的成本到底是多少， 有多大的水份， 醫(yī)療費用的盈虧往往不是真 實的反映，對此我們往往只是憑感覺，很難有確切量化的計算，而且 隨著定點醫(yī)院對醫(yī)院政策的不斷熟悉，還摻雜著很多人為操作的內(nèi) 容，對此我們也比較困惑。我們應該更多地了解醫(yī)院的運作、醫(yī)院的 成本核算管理、 醫(yī)療流程、路徑等細節(jié)，也可請上級醫(yī)院的相關(guān)人員， 以及其它第三方的專業(yè)機構(gòu)來幫助進行評估。4、協(xié)商談判制度需完善。我們現(xiàn)在進行協(xié)商談判的過程， 往往還比較隨意， 有時只是臨時

16、的協(xié)商，還帶有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單方面行政執(zhí)行的色彩， 還沒有形成一 個有明確的人員組成、 談判機制和目的明確、 談判程序明晰的相關(guān)制 度，我們可嘗試組織一個由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、上級醫(yī)保部門、衛(wèi)生、物 價、審計、基金監(jiān)督、人大等相關(guān)部門工作人員組成的工作小組，來 行使協(xié)商談判的職能，使得該項工作更具有權(quán)威性，也更客觀有效。總之，好的費用支付制度是醫(yī)保政策能否較好實施的保證； 好的 費用支付制度能否落實， 需要定點醫(yī)院能理解接受費用支付執(zhí)行條件 和標準；而定點醫(yī)院的理解接受程度， 則有賴于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點 醫(yī)院協(xié)商談判的結(jié)果。協(xié)商談判是一門學問，要不斷學習、摸索、積 累、提高，方可發(fā)揮其應有的作用。珠海

17、市勞動和社會保障局海市社會保險基金管理中心2009 年 7 月不得用于商業(yè)用途僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa de

18、s fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymm0ai6yHeHuac egoB u HHue肉go 員冶hbiucno 員 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxqe 員 ex.以下無正文僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymoiflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 員 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxqe 員 ex.以下無正文僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use