最新住院病歷質量管理實施方案

1、最新住院病歷質量管理實施方案病案質量是醫(yī)療質量監(jiān)控的重要內容，是醫(yī)療質量管理的重點工 作之一，重視病案環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，嚴把病案終末質量控制關，實現病 案全程質量監(jiān)控，是全面提高病案質量的重要方式。為此，我院特制 定病案質量管理實施方案。一、病歷書寫要求病歷書寫嚴格參照下發(fā)的醫(yī)院病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。各級醫(yī)務人員要養(yǎng)成嚴謹的工作作風、嚴格的標準要求、嚴肅認 真的態(tài)度，對待每位病人，書寫好每份病歷。二、病歷質量管理第一級：主管醫(yī)師，認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準 確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程，及時打印、簽名。病案歸 檔前，認真對照規(guī)范要求進行自查，對所管病人的病歷質量負責。第二級：科主任

2、，對科內主管醫(yī)師的病歷書寫質量進行監(jiān)督與指 導，病歷資料的整理，對所有運行、歸檔病歷質量負責，并督促、審 核科內病人的各種醫(yī)療文書的書寫質量及打印、手工簽名的及時性。 定期對本科室運行病歷進行全面檢查， 對出院病歷進行審核，針對病 歷中存在的主要問題組織科室人員討論整改； 對科內重點患者（病情 危重、疑難、療效差、預后差、重大手術、風險高、存在醫(yī)患矛盾） 的病歷書寫及診療知情同意、醫(yī)患溝通類醫(yī)療文書及時性質量進行重 點檢查。要有相關記錄。第三級：醫(yī)務科（包括病案室及醫(yī)院病歷評審專家組）。醫(yī)務科對病歷書寫與病歷質量管理通過終末病歷及運行病歷質控來實施1、病案室負責對歸檔病歷進行檢查、審核，對病歷

3、內容不全、 格式不規(guī)范、漏項等情況及時反饋到臨床科室。2、終末病歷質控：病歷評審專家按照醫(yī)院病歷質控標準對出院病歷進行質控。醫(yī)務科對重點病歷進行二次質控，以確保重點病 歷質量達到要求，同時也對專家組病歷評審進行監(jiān)督。 重點病歷包括 疑難、死亡病例、重大手術病例、輸血病例、住院超過30天、非計劃再次手術等。3、運行病歷的質控由醫(yī)務科承擔，采用線上監(jiān)控及現場抽查兩 種方式，隨機從住院醫(yī)師工作站對病歷的完整性及時效性進行督查， 每月到科室現場抽查對病歷質量進行評價。檢查書寫及時性和質量（重點是入院記錄、首次病程記錄及三級查房、各種病程記錄、各種知情同意告知簽署情況、會診制度、疑難病例討論制度等的執(zhí)行

4、情況）4、第四級：病案管理委員會。負責全院病案管理的監(jiān)督、控制 和管理工作。每季度召開病案質量管理會議，對本季度病歷質控情況 進行點評、促進持續(xù)改進。評選出優(yōu)秀病歷個人獎及科室病案質控工 作成績突出獎。三、評定辦法（一）病案質量評定實行單項否決制，對影響病案質量的重要環(huán) 節(jié)和項目實行單項否決制。（詳見醫(yī)院病歷質控標準）（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質量直接降為乙級1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診療計 劃或診療計劃有原則性錯誤。3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依 據。4、缺對診斷、治療起決

5、定性作用的輔助檢查或報告單。5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術 前討論（急診手術除外）。6、無三級醫(yī)師查房或超過規(guī)定時間（一周）；疑難、危重癥入院 或大手術、疑難手術術后48小時內無科主任或副主任醫(yī)師以上人員 查房記錄。7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或 死亡病例討論。&缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、 補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。（二）凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。3、遺漏重要診斷及治療，導致不

6、良后果。4、重要操作失誤者。5、按規(guī)范要求應有知情同意書而缺如。6、病歷歸檔時若缺少住院病案首頁、出院小結、入院記錄、病 程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術 前小結、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、各種 病例討論記錄、術后首次病程記錄）、手術記錄、麻醉術前訪視記錄、 麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清單記錄、 會診記錄、醫(yī)患溝通記錄、各種知情同意書、輔助檢查報告單（包括 病理報告單、醫(yī)學影像檢查報告、化驗報告單）、醫(yī)囑單等任一項按 丙級病歷處罰。四、病案質量控制目標歸檔病歷甲級病案率90%患者出院后，住院病歷在兩個工作 日病案回收率達到95%在7個工作日內歸檔率100%杜絕丙級病 歷和病歷丟失。五、獎懲辦法優(yōu)秀病歷獎勵辦法：1、根據醫(yī)院管理需要，定期或不定期進行優(yōu)秀病歷評比或病歷書寫競賽活動，病歷質量評選第一名的科室獎勵科主任 500元，病歷 質量前3位的醫(yī)師分別獎勵300、200、100元。2、設置年終優(yōu)秀病歷單項獎，獎勵 500元