原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑

1、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（icd-10: c34/d02. 2） 行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開(kāi)胸探查術(shù) （icd-10-cm-3: 32. 29/32. 3 - 32. 5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），2009年nccn非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí) 踐指南（中國(guó)版）»（ nccn指南中國(guó)版專(zhuān)家組），2009年nccn 小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（nccn小細(xì)胞肺癌專(zhuān)家組）。1. 臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、horner'

2、;s 征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非 特異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。2. 輔助檢查：（1）胸部影像學(xué)檢查；（2）病理學(xué)檢查： 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診。3評(píng)價(jià)腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查：腹部ct或超聲、腎上 腺ct、頭顱mri或增強(qiáng)ct、ect全身骨掃描、pet - ct等。4.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），2009年nccn非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí) 踐指南（中國(guó)版）»（ nccn指南中國(guó)版專(zhuān)家組），2009年nccn 小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（nccn小

3、細(xì)胞肺癌專(zhuān)家組）。1. 非小細(xì)胞肺癌治療原則。i期ii期iim期iii b 期iv期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療，手術(shù)，術(shù)后1.手術(shù)后化療化、放療為化療加支持完全切除推薦輔助化（或加放療）主，t4中侵治療，姑息者，不推薦療2 化療+放療犯隆突氣管性放療，合輔助化療或3.化療+手術(shù)+手術(shù)或加放適者靶向治輔助放療化療（或加放療和化療、療#療）合適者靶向4.靶向治療#治療#對(duì)于一線(xiàn)治療失敗的患者，且有指征者，可以考慮靶向治療，其中包括表皮生長(zhǎng)因子受體（egfr）酪氨酸激酶抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。2. 晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則。推薦以化療為主，放療和手術(shù)治療為輔的綜合治療以延 長(zhǎng)患者生存期?；熡行д呖苫?/p>

4、療4 - 6個(gè)周期。治療后進(jìn)展 的患者可改二線(xiàn)治療。3. 小細(xì)胞肺癌治療原則。臨床分期為i期的小細(xì)胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋 巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后仍為pn。，推薦4 - 6周期的ep方案化療; 如為pn+,推薦全身化療同時(shí)加縱隔野的放射治療。不適于 手術(shù)的i期小細(xì)胞肺癌，推薦同期化放療的治療。ii和iii期小細(xì)胞肺癌，如果ps<2,推薦同期化放療的 治療；如果由于合并癥而致ps>2,首選化療，必要時(shí)加上 放射治療。iv期小細(xì)胞肺癌，首選治療模式為全身化療，ep方案為 標(biāo)準(zhǔn)治療方案；伊立替康+順鈾方案也是可選擇的方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8 - 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷

5、必須符合icd-10： c34/d02. 2原發(fā)性支氣 管肺癌疾病編碼。2. 有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3. 如患者一般情況較差,kps評(píng)分60（或zps評(píng)分 2 ）, 不進(jìn)入該臨床路徑。4. 有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進(jìn) 入該臨床路徑。5. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾 病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查;（3）肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

6、、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（4）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部ct （平掃+增強(qiáng) 掃描）、腹部超聲或ct、ect全身骨掃描、頭顱mri或ct。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：(1) 纖維支氣管鏡檢查及相應(yīng)的鏡下治療;(2) 全身 pet-ct。(%1) 治療方案與藥物選擇。1. 化療方案。(1)非小細(xì)胞肺癌。1 ) gp方案：吉西他濱1000 - 1250mg/m2靜脈滴注第1、8天，順鉗 75mg/m2或卡鉗auc=5靜脈滴注第1天,21日為一周期。2) dp方案：多西他賽75mg/m2靜脈滴注第1天，順鉗75mg/m2或卡 鈾auc=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3) np方案：長(zhǎng)春瑞濱

7、25mg/m2靜推10分鐘第1、8天，順鈾 80mg/m2靜滴第1天，21日為一周期。4) tp方案:紫杉醇175mg/m2靜滴3小時(shí)第1天，順鉗75mg/m2或卡 舘auc=5靜滴第1天，21日為一周期。5) pp方案(非鱗癌)：培美曲塞500mg/m2靜滴第1天，順鈾75mg/m2或卡鈾 auc=5靜滴第1天，21日為一周期。非小細(xì)胞肺癌二線(xiàn)化療可選藥物包括多西他賽與培美 曲塞：多西他賽75mg/m2靜滴第1天，21日為一周期；或培 美曲塞500mg/m2靜滴第1天，21日為一周期。(2)小細(xì)胞肺癌1) ep方案:順鴿80mg/m2靜滴第1天，依托泊昔100mg/m2靜滴第1-3 天，21

8、天為一周期。2) ip方案:伊立替康60mg/m2靜滴第1、8、15天，順鉗60mg/m2靜 滴第1天，28日為一周期。3) cav方案:環(huán)磷酰胺looomg/w靜推或靜滴第1天，多柔比星40 - 50mg/m2(或表柔比星60mg/m2)靜推第1天，長(zhǎng)春新堿lmg/m2 靜推第1天，21-28日為一周期。小細(xì)胞肺癌的二線(xiàn)治療：一線(xiàn)化療后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，二線(xiàn)化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線(xiàn)化療后3個(gè)月后進(jìn)展，二線(xiàn)化療首選托 泊替康單藥或聯(lián)合用藥；6個(gè)月后進(jìn)展，選用初始治療有效 的方案。2. 靶向治療。非小細(xì)胞肺癌二線(xiàn)或三線(xiàn)治療可選用吉非替尼或厄洛替 尼。根據(jù)現(xiàn)

9、有證據(jù)，推薦在有egfr基因突變的晚期非小細(xì)胞 肺癌中一線(xiàn)使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小細(xì)胞肺癌 的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。3. 抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)的防治。包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、臟器損害、過(guò)敏反應(yīng)、腎毒性及局部皮膚刺激的預(yù)防和處理。4并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移灶的綜合治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征平穩(wěn)。2. 沒(méi)有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1. 有影響肺癌治療的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥和/或抗腫瘤藥物嚴(yán)重毒副反應(yīng)。二、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（tcd-10： c34/d0

10、2.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開(kāi)胸探查術(shù)（icd-10-cm-3:32. 29/32. 3-32. 5）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)或1d號(hào)：住院號(hào)：住院口期：年刀 li出院日期：年刀 口標(biāo)準(zhǔn)住院li： 8-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步確定診療方案上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果選擇化療方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成病程日志簽署化療知情同意書(shū)、白費(fèi)用品協(xié)議 書(shū)、授權(quán)委托同意書(shū)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸科二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血型、肝腎功能、電解

11、質(zhì)、感 染性疾病篩杳、腫瘤標(biāo)志物檢查肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心 動(dòng)圖影像學(xué)檢杳：胸片正側(cè)位、胸部ct、腹 部超聲或ct、全身骨掃描、頭顱mr1或 增強(qiáng)ct pet-ct、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng) 圖等（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸科二級(jí)護(hù)理口普食臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)處理（視化療方案）化療藥物放療（視病情、治療方案）對(duì)癥處理水化、利尿（視化療方案）化療藥物毒副反應(yīng)的處理其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃靜脈収血協(xié)助完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查輔助戒煙宣教提醒患者化療期間注意事項(xiàng)觀察療效、各種藥物作用和副作用病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間出院前13天住院第8-14天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估進(jìn)行病情評(píng)估確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄完成岀院小結(jié)向患者交待下次化療（按療程情況） 的時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診li期重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二