血液透析評審標準

1、二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進評審標準 評審要點評審方法判定結果 （達到“A”檔的說明）4221專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標準、血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）、血液透析室管理規(guī)范的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。2211血液透析室設置符合規(guī)范。【】1血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準的診療科目。2按照醫(yī)療機構血液透析室基本標準的各項要求設置。3按照醫(yī)療機構血液透析管理規(guī)范加強管理?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T對血液透析室進行監(jiān)督管理。【】符合“”，并血液透析室建設符合標準要求，管理規(guī)范。42212醫(yī)、護、技崗位設置滿足醫(yī)院功能與任務要求?！尽?至少

2、有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學中級以上專業(yè)技術職務任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負責人應當由具備腎臟病學副高以上專業(yè)技術職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。2每臺血液透析機至少配備0.4名護士；血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經驗的中級以上專業(yè)技術職務任職資格的注冊護士擔任。3至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設備的性能結構、工作原理和維修技術；4上述崗位有明確職責。5醫(yī)師、護士和技師應具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經歷或培訓經歷。查看班表人員配置；查看護長、

3、組長及護士的資格證書或培訓證書、培訓記錄；查看崗位職責及提問護士【】符合“”，并1有保障崗位配置和人員培訓的管理措施。2有主管部門履行監(jiān)督管理職責，對問題和缺陷有改進措施。查看培訓制度；查看質量管理與持續(xù)改進記錄及改進效果【】符合“”，并對醫(yī)、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范。查看護士能力評定及考核情況42213分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定?！尽?分區(qū)布局（1）布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開

4、展透析器復用的，還應設置復用間。2房屋、設施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；（4）水處理間的使用面積不低于水處理機占地面積的1.5倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。3設備（1）基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置

5、，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。（2）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦?，F場查看各區(qū)域設置合理【】符合“”，并有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設施設備配置完全符合相關規(guī)定。4222有質量管理制度與緊急處理預案，落實措施，保障安全。判定結果 （達到“A”檔的說明）42221有質量管理制度與崗位職責?！尽?有質量管理制度和崗位職責，按照血液凈化標準操作規(guī)程開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2有崗位職責，相關人員知曉其履職要

6、求。查看工作流程、標準及工作指引，抽查2名護士對操作規(guī)程、崗位職責的知曉情況【】符合“”，并1對相關制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程的落實情況進行檢查。2對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施?，F場抽考護士的操作技術；查看高危因素的監(jiān)測、分析情況，并查看或提問護士的應急處理；【】符合“”，并通過信息系統加強血液透析質量監(jiān)測，追蹤和分析相關數據，促進質量持續(xù)改進。查看質量管理數據與持續(xù)改進的情況。42222有血液透析患者登記及病歷管理制度?！尽?有血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理。2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等

7、。3病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育。書寫準確及時，有培訓記錄?！尽糠稀啊?，并院科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進措施。【】符合“”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進措施落實。42223有設備的操作規(guī)范與設備維護制度?！尽?有設備的操作規(guī)范，使用者經過培訓。2建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。設備使用與維護有記錄。【】符合“”，并對制度落實情況進行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進措施?！尽糠稀啊?，并設備操作規(guī)范，設備維修響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。42224有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案?！尽?有

8、緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握。4對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。查看應急預案及處理情況；查看培訓及演練記錄；提問應急預案的掌握。【】符合“”，并1有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結分析，有改進措施。2按規(guī)定實施不良事件無責報告。查看意外情況記錄、總結及分析【】符合“”，并對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。查

9、看持續(xù)質量改進情況4223嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。判定結果 （達到“A”檔的說明）42231執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程?！尽?有醫(yī)院感染管理的相關制度。2有傳染病患者隔離制度與具體措施。3有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練?，F場查看資料及考核制度的執(zhí)行；有感染案例的應急演練及處理?！尽糠稀啊保?主管部門和科室檢查制度落實情況，對存在問題與缺陷有改進的措施。2建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，設定感染控制指標，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。查看主管部門及科室的監(jiān)管記錄?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院感染管理與相關主管部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤評價

10、，持續(xù)改進有成效。對存在問題有分析及改進。42232患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測?！尽?有接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析。3向患者及家屬、授權委托人進行血液傳播性疾病方面的解釋說明，簽署血液透析知情同意書?！尽糠稀啊保⒂兄鞴懿块T監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進措施?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。42233醫(yī)療廢物管

11、理符合有關規(guī)定?！尽?按照醫(yī)療廢物管理條例對醫(yī)療廢物進行正確分類和處理。2廢液排入污水處理系統。3定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。1.現場查看醫(yī)療廢物的處理情況?！尽糠稀啊?，并主管部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進措施。1.查看持續(xù)質量改進記錄?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院感染管理與主管部門對醫(yī)療廢物管理進行追蹤評價，有持續(xù)改進。1.查看醫(yī)療廢物管理檢查記錄。4224血液透析機與水處理設備符合要求。判定結果 （達到“A”檔的說明）42241血液透析機符合國標要求?！尽?血液透析室設置4個以上透析單元，血液透析機符合國標要求。2有設備檔案與記錄，每一臺透析

12、機都建立檔案，檔案內容至少包括透析機的出廠信息（技術信息和操作信息）、操作運行和維修記錄等。3在用的透析機運轉正常，超濾準確、監(jiān)測系統和報警系統工作正常，有定期校驗記錄。4有操作運行和維修記錄。【】符合“”，并1科室對存在問題與缺陷有改進措施。2主管部門進行追蹤與成效評價?！尽糠稀啊保⒏黜椆ぷ饔涗浲暾?。42242在用水處理設備的前處理和反滲機運轉正常，供應充足的反滲水。【】1水處理設備符合國標要求。2有設備檔案與記錄，至少包括水處理設備的出廠信息（技術信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現的問題和定期維修記錄。3反滲水供應線路上不設開放式儲水裝置，防止二次污染的措施。4有操作運行和維修記錄

13、?！尽糠稀啊?，并1科室對存在問題與缺陷有改進措施。2主管部門進行追蹤與成效評價。【】符合“”，并各項工作記錄完整。42243各種透析器材管理符合要求?！尽?各種透析器材符合國家標準，存放在符合條件的庫房內。2有提取使用流程與登記制度。3使用前認真檢查，無過期、破損現象。4記錄相關的不良反應，并有應對處理流程?！尽糠稀啊?，并1科室對存在問題與缺陷有改進措施。2主管部門進行追蹤與成效評價?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。4225透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。判定結果 （達到“A”檔的說明）4225

14、1有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質量監(jiān)測記錄?！尽?有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。2有完整的水質量監(jiān)測記錄。（1）透析用水符合相關規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協會（）對血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期進行殘余氯及硬度檢測及電導率監(jiān)測（前處理系統）。（3）透析液內毒素和反滲水化學污染物檢測合格?！尽糠稀啊?，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題有改進措施?！尽糠稀啊?，并對改進措施落實情況有評價，持續(xù)改進有效。42252透析液配制符合要求?！尽?透析液和透析粉符合國家標準。2透析液配制有操作常規(guī)。【】符合“”，并科室按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄【】符合“”

15、，并主管部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效。4226執(zhí)行血液透析器復用操作規(guī)范。判定結果 （達到“A”檔的說明）42261醫(yī)院對透析器復用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定。【】1對透析器復用有明確的管理制度和流程。2除依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器外，不復用其他任何透析器。3醫(yī)院對透析器復用的知情同意有明確的規(guī)定。（1）復用前應向患者或其家屬、授權委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用并簽署知情同意書。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。4

16、所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的要求，需注明記錄日期及時間并簽名。查看復用人員培訓的記錄及考核情況；現場考核復用人員的操作；環(huán)境設置合理，儲存間與復用間分開設置。查看應急處理設施和復用人員的防護裝置?！尽糠稀啊?，并1復用登記記錄完整，復用案例與透析器可追溯。2科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題有改進措施。查看追溯及分析改進記錄。【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效。42262對從事血液透析器復用的人員資質有規(guī)定?！尽?從事血液透析器復用的人員必須是護理人員、技術員或經過培訓的專門人員。復用人員經過充分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程

17、進行操作，并符合復用技術資格要求。2復用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復用。3有血液透析器復用操作流程，有設備檢測記錄。（1）復用設備合理設計，并經測試能夠完成預定的任務。（2）血液透析器復用只能用于同一患者，標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者，復用及透析后字跡應不受影響，血液透析器標簽不應遮蓋產品型號、批號、血液及透析液流向等相關信息。4抽查血液透析器復用次數均不超過規(guī)定要求。（1）采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數應不超過5次，高通量血液透析器復用次數不超過10次。（2）采用自動復用流程，低通量血液透析器推薦復用次數不超過10次，高通量血液透析器推薦復用次數不

18、超過20次。5廢棄血液透析器有登記、有處理流程。查看復用人員資質材料；現場查看復用材料是否合符要求；查看復用材料的使用登記及處理。【】符合“”，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題有改進措施。有監(jiān)督檢查記錄【】符合“”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。有持續(xù)改進記錄4227科主任與具備資質的質量控制人員組成團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。42271有科室質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。【】1由科主任、護士長等

19、相關人員組成質量管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。2有保證醫(yī)療服務質量的相關文件（各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程）。1.查看計劃與工作記錄。2.查看相關制度?！尽糠稀啊保⒖剖屹|量管理小組定期活動，每季至少一次。1.檢查活動記錄?！尽糠稀啊保①|量管理資料完整，體現持續(xù)改進。1.查看持續(xù)質量改進記錄。42272建立與完善運行中的數據庫，做到實時記錄，有質量與安全管理指標?！尽?血液透析室有運行數據收集的流程。2有運行中的數據庫，做到實時記錄。（1）質量管理方面基礎數據血液透析機臺數/專職醫(yī)師/專職護理人員。年度血液透析（簡稱“血透”）總例數。年度血透治

20、療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持性血透患者的死亡例數、年度維持血透患者透析1年內死亡率。年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復用透析器復用率與平均復用次數。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原轉陽病例數。年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。年度血透轉腹透例數、血透轉腎移植例數。（2）維持性血透患者質量監(jiān)測指標維持性血透患者質量監(jiān)測指標。年度溶質清除（尿素下降率>65%）例數。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<552/2）例數。年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進血清甲狀旁腺素（）100

21、300/例數。年度血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90）例數。年度平均每名患者透析時間例數。年度患者主觀舒適度評價。年度腹膜透析例次?！尽糠稀啊?，并1定期對質量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。2主管部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價?！尽糠稀啊?，并科室運用質量管理工具開展質量與安全管理，用質量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。下面內容為贈送的工作總結范文，不需要的朋友下載后可以編輯刪除！工作總結怎么寫：醫(yī)院個人工作總結范文一年的時間很快過去了，在一年里，我在院領導、科室領導及同

22、事們的關心與幫助下圓滿的完成了各項工作，在思想覺悟方面有了更進一步的提高，本年度的工作總結主要有以下幾項：1、工作質量成績、效益和貢獻。在開展工作之前做好個人工作計劃，有主次的先后及時的完成各項工作，達到預期的效果，保質保量的完成工作，工作效率高，同時在工作中學習了很多東西，也鍛煉了自己，經過不懈的努力，使工作水平有了長足的進步，開創(chuàng)了工作的新局面，為醫(yī)院及部門工作做出了應有的貢獻。2、思想政治表現、品德素質修養(yǎng)及職業(yè)道德。能夠認真貫徹黨的基本路線方針政策，認真學習馬列主義、毛澤東思想、醫(yī)學教，育網鄧小平理論和“三個代表”的重要思想。堅持“以病人中心”的臨床服務理念，發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義

23、精神，立足本職崗位，踏踏實實做好醫(yī)療服務工作。向各位局領導以及全體教職工進行述職，請予批評指正。一、工作目標完成情況我校一年來，秉承“質量是生命，師德是靈魂，公平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教學質量為核心，以標準化學校建設為突破口，以“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學?！睘閷W校發(fā)展目標，團結一心，攻堅克難，大打翻身仗，學校辦學條件和辦學效益實現了“質”的飛越。在全體教職工的努力下，我們基本完成了XX年目標管理責任狀中的德育管理、教學管理、兩基、師訓、標準化學校建設、特色學校建設、藝體衛(wèi)、財務管理、捐資助學、組織工作、信訪監(jiān)督、工會及團隊、行風建設、安全、政務等xx項工作任務。3、專業(yè)知

24、識、工作能力和具體工作。能嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，刻苦嚴謹，視病人為上帝，始終把他們的利益放在第一位。能及時準確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些常見疾病能獨立診斷、治療。較好的完成了自己的本職工作。遇到問題能在查閱相關書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級醫(yī)生請教，自覺的做到感性認識和理性認識相結合，從而提高了自己發(fā)現問題、分析問題、解決問題的能力。二、主要亮點1、確定和生成了“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學?！钡膶W校發(fā)展目標。讓教育接“地氣”，創(chuàng)建“新”學校，是指教育必須遵循規(guī)律，腳踏實地，摒棄功利思想，拆掉空中樓閣，不折騰。努力讓學校教育貼著“地面”，接受地中之氣。更多的關注學校教育與師生愿望、

25、訴求、發(fā)展的最佳契合點，使教育根植于中華民族優(yōu)秀文化的豐潤土壤，根植于新中國教育的優(yōu)秀經驗，根植于中國的國情，根植于與時俱進的中國特色社會主義，使全體師生在學校教育中真正快樂成長、幸福成長、茁壯成長，創(chuàng)建一個全“新”的學校。2、在標準化學校建設工作中，全校上下戮力同心，攻堅克難，目前，已經順利通過省級驗收，并被評為市級先進，推薦省級先進。我們正在積極準備，迎接近期到來的省教育督導室的復檢。在九月二十一日是的檢查驗收中，驗收組的袁主任用感動、驚奇來形容他的心情，給予我校有內涵、有特色、有發(fā)展的高度評價，當場決定推薦我校為省級先進學校。3、德育工作我們重點抓住“誦弟子規(guī) 孝行天下”德育主題教育活動，開展“孝道”教育，傳遞“正能量”?！耙恢芤恍小币呀洺蔀槲倚５囊粋€傳統，一大特色。學生為父母長輩洗腳洗