醫(yī)院14項醫(yī)療核心工作制度(二)

1、醫(yī)院 14 項醫(yī)療核心工作制度 ( 二)文章標題：醫(yī)院14 項醫(yī)療核心工作制度 ( 二)醫(yī)療查對制度一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用 藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用 藥品前，要檢查質 量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無 變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經兩人查對

2、無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。（2）手術人員手術前在次核 對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。（3）有關人員要查無菌包內 滅菌指標、手術器械是否 齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械 護士和巡回 護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與 術前數目相符，核對無誤后，方可通知手 術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物 遺漏體腔內。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號

3、、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行 “四 查一交代 ”： 查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內容是否相符； 查對標簽 （藥袋）與處方內容是否相符； 查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超 過有效期； 查對姓名、年齡；交代用法及注意事 項。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血 試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留 24

4、小時，以備必要時查對 。五、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和 質量。（3）檢驗時，查對檢驗項 目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。六、放射（CT）科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項 目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理 療科查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類

5、、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數量和 質量，取針時，檢查針數和有無斷 針。八、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。其他科室 應根據上述要求精神，制定本科室工

6、作 查對制度。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄 一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥 物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文 書寫，疾病名稱或個別名詞尚醫(yī)院 14 項醫(yī)療核心工作制度 (二)無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可 應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手 術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的 “簡化字 總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定 計量單位，書寫時一律采用國 際符號。（六）

7、日期和時間寫作舉例（20amSX ）或 5pm。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和 頁碼。各種檢查單 、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的 統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、 診斷或印象及治 療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復 診，應作全面體 檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象 診斷

8、，如與過去診斷相同亦 應寫上 “同上 ”或“同前 ”。兩次不能確 診應提請上級醫(yī)師會診或全科會 診，詳細記載 會診內容及今后 診斷計劃，以便復診時參考。（五）病歷副頁及各種化 驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成 ”字。（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院 檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步 診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉診 患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）應記

9、錄就診時間和每項診療處 理時間，記錄時詳 至時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。（四）對需要即刻 搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī) 師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。（二）對新入院患者必 須寫一份住院病 歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名

10、。（三）住院病歷應盡可能于次晨上 級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后 24 小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病 歷。接收大批病人或 傷員時 ，住院病歷完成時間可由科主任酌情 規(guī)定。（四）實習醫(yī)師書寫住院病 歷前的詢問病史和體格 檢查，應在住院醫(yī) 師指導下進行。（五）住院病歷必須由 5 年以上上 級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病 歷的縮影。要求原則上與住院病 歷相同，能

11、反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。（二）入院記錄由住院醫(yī) 師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24 個時內完成。（三）對既往史及系 統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的 資料可適當 簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性 資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院 記錄的書寫要求：（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由 實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī) 師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病 歷，住院醫(yī)師書寫再次入院 記錄。（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病 歷和記錄，應按住院病 歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院 診斷列入既往史中。（三）書寫再

12、次入院 記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治 療經過，詳細記錄 于病歷中。對既往史、家族史等可從略但如有新情況，應加以補充。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院 記錄調出，并置于再次入院 記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院 記錄的書寫內容及格式同住院病 歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病 歷要求的全部內容。（二）實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī) 師仍按規(guī)定書寫住院病 歷，表格病歷由住院醫(yī) 師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院 記錄的內容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病

13、程記錄在病人入院后及 時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要 臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事 項。病程記錄應包括病情 變化（癥狀、體征）、級上醫(yī)師和科室內 對病情的分析及 診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會 診意見，對原診斷的修改和新 診斷確立的依據。病程記錄由經治醫(yī)師記錄，一般病人每 l2 天記錄一次慢性患者可3 天記錄一次重危病人或病情突然 惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的 術前準備、術前討論、手術記錄 、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程 記錄或另附手

14、 術記錄單 。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小 結，接班醫(yī)師寫出接班 記錄，階段小結由經治醫(yī)師負責記錄 在病程記錄內。（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī) 師必須書寫較為詳細 的轉診、轉科、轉院記錄。轉 院記錄最后由科主任 審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病 歷摘要及各 項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶 救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫(yī)師書寫或當班醫(yī) 師書寫，主治醫(yī)

15、師審查簽 字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論 至少在一個月內完成并有 記錄。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。醫(yī)師值班、交接班制度一、各科在非辦公時間和假日，須設有值班醫(yī)師，值班人數可根據科室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。二、各級值班醫(yī)師每日準時到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時應巡視病室，了解急、危重病員和新入院病 員的情況，并做好床邊交接班。三、各科室醫(yī)師在下班前 應將急、危重病員的病情和 處理事項記入交接班本，并做好交接班工作。各 級值班醫(yī)師對危重病員應做

16、好病程 記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。四、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病 員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查書 寫病歷、病程記錄，危重病人當時完成病歷、給予必要的醫(yī) 療處理。五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時 ，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。六、各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事視病房情況允 許離開時，不得超過醫(yī)院范圍，時間不超過半小時，同時必須向值班護士說明去向，隨叫隨到。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因 搶救病員等特殊情況，可根據情況 給以適當補休。八、每日晨，值班醫(yī)師應將病員情況向主治醫(yī) 師或主任醫(yī) 師報告，并向經治醫(yī)師交清

17、危重病 員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗、放射、B 超、心電圖等科室，應設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。臨床用血管理 規(guī)定一、申請輸血1、申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血 樣于預定輸血日期前送交 檢驗科。2、決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬 說明輸同種異體血的不良反 應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在 輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽 字的無自主意 識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或主管院 長同意、備案，并記入病歷。二、配血1、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前天之內

18、的。2、檢驗科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血 樣，復查受血者和供血者血型（正、反定型），并規(guī)常檢查患者（）血型（診急搶救患者緊急輸血時（）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。3、凡輸注全血、濃縮紅細 胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離 濃縮血小板等患者，應進行交叉配血 試驗。機器單采 濃縮血小板應血型同型輸注。4、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關規(guī)定作抗體 篩選試驗 ：交叉配血不合 時；對有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者。5、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核 對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。三、發(fā)血1、取血

19、與發(fā)血的雙方必 須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外 觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得 發(fā)出：1).標簽破損、字跡不清；2)血袋有破損 、漏血；3)血液中有明 顯凝塊；）血漿呈乳糜狀或暗灰色；）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大 顆粒；）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；）紅細胞層呈紫紅色；）過期或其他 須查證的情況。3、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血 樣保存于 冰箱，至少天，以便對輸血不良反 應追查原因。4、血液發(fā)出后不得退回。四、輸血1、輸血前由兩名醫(yī) 護人員核對交叉配

20、血 報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無 誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核 對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分 輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他 藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理 鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理 鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液 時，前一袋血 輸盡后，用靜脈注射生理 鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血 繼續(xù)輸注。5、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年 齡

21、調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反 應，如出現(xiàn)異常情況 應及時處理：）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理 鹽水維持靜脈通路；）立即通知值班醫(yī)師和檢驗科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。6、疑為溶血性或 細菌污染性輸血反應，應立即停止 輸血，用靜脈注射生理 鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入；）核對受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血 樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、（）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血 試驗（包括鹽水相和非 鹽水相試驗）；）立即抽取

22、受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白 測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做 細菌學檢驗；）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；）必要時，溶血反應發(fā)生后小時測血清膽紅素含量。6、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者 輸血反應回報單，上報醫(yī)務科。7、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。五、其他要求1、檢驗科儲血設備應保證完好，全血、紅細胞、代漿

23、血冷藏溫度 應當控制在 2 6，血小板應當控制在 20 24（6 小時內輸完），儲血保管人 員應當作好血液冷藏溫度的 24 小時監(jiān)測記錄 。2、凡患者血紅蛋白低于 100g/L 和血細胞壓積低于 30 的屬輸血適應癥。3、臨床輸血一次用血，備血量超過 2000ml 時要履行報批手續(xù)，需由科主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外，但事后應當按照以上要求 補辦手續(xù)）。4、用血的醫(yī)療文書資料隨病歷保存5、室應針對實際 需要積極推進血液成分 輸血，成分輸血率必須大于 50。會診制度一、門診所診視的病人，復診三次尚不能確 診者，應請上級醫(yī)師會診或專科會診；住院病人入院五天尚不能確 診者，科內應組織會診討論

24、，十天不能確診者，應進行擴大會診（或請?？茣\）或院內會診，使病人得到及時診斷和治療。二、住院病人的會診范圍，應與本次住院治 療有關的病情，或者本次住院治 療中新發(fā)生的疾病或并 發(fā)癥。與本次住院治療無關的慢性疾病，一般不列人住院病人的會診范圍。三、病人會診分為“急、普”二種性質的會診。急會診，應隨請隨到會診；普通會診要求在 24 小時內完成。四、急會診，被邀請科醫(yī)師必須隨請隨到。急會診時，被邀請科室主治、主任醫(yī)師不在時，由總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師、值班醫(yī)師立即前往會 診，會診后應立即向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報，不能處理者，應請上級醫(yī)師再去會診。五、科內會診，由經治醫(yī)師或主治醫(yī) 師提出，科主

25、任，主任、副主任醫(yī)師召集有關人員參加。六、科間會診，由主治醫(yī)師提出，經主任、副主任醫(yī)師同意，經治醫(yī)師填寫會診單，經主治醫(yī)師以上的醫(yī) 師簽字后送到被邀科室。被邀科室按 “會診 性質”及時派主治醫(yī)師以上相應職稱的醫(yī)師去會診，并寫會診記錄。七、院內會診，由科主任提出，報告醫(yī)務科，并確定會診時間 ，通知有關人員參加，會診時醫(yī)務科派人參加，必要時請主管醫(yī)療院長參加，會診由請會診科主任或主任醫(yī)師主持。八、請院外會診，本院診治有困難的疑難病例，需請院外會診由科主任或主任醫(yī)師提出，經醫(yī)務科同意。會診單經科主任或主任、副主任醫(yī) 師簽字，送醫(yī)務科登記蓋章后發(fā)出。急會診由醫(yī)務科與應邀醫(yī)院聯(lián)系。在確定會診時間后，申請

26、會診科派醫(yī)師前往應邀醫(yī)院迎接會 診醫(yī)師。會診由申請科主任或主任、副主任醫(yī) 師主持，經治醫(yī)師和主治醫(yī)師要參加。必要時也可以送病人到院外會 診或寄病歷材料請書面會診。九、科內、院內、院外的集體會診，經治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的各種資料準備和會診記錄，會診后主持人 進行小結，并認真組織實施。十、外出會診，需經醫(yī)務科同意、登記，急診例外，會診回來補報醫(yī)務科。醫(yī)療技術準入制度為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據醫(yī)療機構管理條例等國家有關法律法 規(guī)，結合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。一、凡引進本院尚未開展的新技 術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度

27、。二、新醫(yī)療技術分為以下三類：1、探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開 發(fā)的在國內尚未使用的新技術。2、限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī) 療技術。3、一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部 門規(guī)定限制度使用外的常用 診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī) 療技術。三、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī) 療技術，鼓勵引進國內外先 進醫(yī)療技術；禁止使用已明 顯落后或不再適用、需要淘汰或技 術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。四、醫(yī)院由醫(yī)務科牽頭成立醫(yī)院新技 術管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技